Данные объективного исследования

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, пациент адекватный, ориентирован в местоположении, пространстве и времени, психически уравновешен. Выражение лица спокойное.

Положение — активное.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет.

Тургор тканей и эластичность кожи в норме. Цианоза не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу.

Пальпируются шейные, подмышечные лимфоузлы: подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно; сила и тонус их сохранены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Конституционный тип телосложения — нормостенический.

Рост — 178 см.

Масса -75 кг.

ИМТ=23,7.

Температура — 36,8 С.

Система органов дыхания Носовое дыхание сохранено, свободное через обе ноздри, отделяемого из носа нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Деформация и отёчность в области гортани отсутствуют.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её симметрично участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания — смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание определяется симметрично с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над проекцией лёгких — ясный лёгочный звук.

При топографической перкуссии:

Верхние границы легких:

Ширина верхушки легкого (поле Кренига) — 5 см.

Нижние границы легких:

Подвижность (экскурсия) нижних краев легких по средней и задней подмышечным линиям — 7 см.

Аускультация лёгких. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Дыхание ритмичное, смешанного типа, ровное, спокойное. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония отрицательна.

Сердечно — сосудистая система Пульс 80 ударов в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный. Артериальное давление 120/80 мм. рт ст.

Верхушечный толчок пальпируется в области 5-го межреберья на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии.

Кошачье мурлыканье не определяется Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца равен 12 см.

При аускультации тоны сердца чистые, обычной громкости. Шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система Слизистая полости рта, нёба, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный без налёта. Зубы без визуальных признаков кариеса. Дёсны розовые, не кровоточат.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.

По всей поверхности — тимпанический звук, безболезненность. Напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластического цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 4 см, безболезненного и подвижного, урчащего при надавливании. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра шириной в 4 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз. В правой боковой области пальпируется восходящая часть ободочной кишки в виде эластического безболезненного цилиндра, диаметром 3 см. В левой боковой области пальпируется нисходящая часть ободочной кишки в виде эластического безболезненного цилиндра, диаметром 3 см. В эпигастральной области пальпируется желудок — безболезненный.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя — 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя — на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Определение границ печени по Курлову:10*9*8см При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Селезёнка. Видимого увеличения нет. Селезёнка не пальпируется. При перкуссии селезёнки размеры определяются: поперечник 4 см, длинник 6 см.

Мочевыделительная система Область почек и мочевого пузыря при осмотре не изменена. Отёков нет. При пальпации: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание 3−5 раз в сутки. Моча прозрачная, соломенно-жёлтого цвета. Болей при мочеиспускании нет.

Нервная система и органы чувств Поведение спокойное. Интеллект по возрасту. Ориентация в окружающем пространстве и во времени сохранена. Больной контактен, разговорная речь сохранена. Слух в норме. Нарушение зрения: диплопия, нарушение бинокулярного зрения. Реакция зрачков на свет живая, прямая, содружественная. Патологические неврологические симптомы не обнаруживаются. Физиологические рефлексы сохранены. Вегетативная нервная система: цвет кожи бледно-розовый, потоотделение в норме.

Эндокринная система Оволосенение по мужскому типу.

При пальпации щитовидная железа не увеличена, безузловая ровная структура. Консистенция плотная.

Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи Конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей в левой скуловой и подглазничной области, при пальпации определяется характерная ступенька в подглазничной области.

Боль в левой подглазничной области при открывании рта. Открывание рта — полное. Глотание свободное. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, скуловой и височной областей снижена.

Субконъюнктивальное кровоизлияние в левое глазное яблоко.

Кожные покровы нормального цвета, лимфатические узлы не пальпируются.

Открывание рта свободное, 4 см между режущими краями центральных резцов.

Красная кайма губ розового цвета, увлажнена. Полость рта санирована. Прикус — ортогнатический.

• 0
• 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
• 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Диагноз: перелом скуловой кости слева. Нейропатия подглазничного нерва OS.

Специальные методы исследования Рентгенография: оскольчатый перелом тела и дуги левой скуловой кости со смещением отломков. Затемнена левая верхнечелюстная пазуха.

ОАМ (22.09):

прозрачность — норма удельный вес — норма белок — отр.

сахар — отр.

ацетон — отр.

эпителий — единичн.

лейкоциты — единичн.

Биохимический анализ крови (23.09):

Глюкоза-3,9 (3,9−6,4).

Общий белок -76(66−88).

Альбумин- 50(35−52).

Глобулины -26(0).

Мочевина-4,6(3,2−9,2).

Креатинин-99(53−115).

Сахар-5,5.

Заключение

: показатели в пределах нормы ОАК (22.09):

Гемоглобин- 147(130−160).

Лейкоциты-8,0(4−9).

СОЭ-8(до15).

Лейкоцитарная формула:

Палочки-2(1−6).

Сегменты-78(47−72).

Лимфоциты-16(19−37).

Моноциты-2(4−10).

Эозинофилы-2(0,5−5).

Заключение

: Показатели в пределах нормы (незначительное увеличение сегментоядерных лейкоцитов, снижение числа лимфоцитов) ЭКГ (23.09):

Заключение

: неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушены процессы реполяризации в переднееверхушечной боковой области.