Эпикриз. 
Лечение ишемической болезни сердца

Больная У.Е.Н., 13.03.1949 г. р., находилась на стационарном обследовании и лечении в 16 отделении РКБ № 4 с 07.10.15 г. по 19.10.15 г.

Диагноз:

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Нарушение ритма по типу наджелудочковой экстрасистолии.

Осложнения основного: ХСН І ст. ІІІ ФК.

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь III ст, риск ІV.

Жалобы при поступлении: на интенсивные головные боли, шум в голове, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, слабостью, ощущением затрудненного дыхания. Боли возникают при повышении АД до 180/100 мм рт.ст. и выше, усиливаются при физической нагрузке, проходят после кратковременного отдыха и приема нитроглицерина, перебои в работе сердца, одышку при ходьбе.

Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе по коридору.

Анамнез заболевания: больной себя считает с 1980 г, когда впервые появились жалобы на ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, колющие боли в области сердца, общую слабость, головную боль при физической нагрузке. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз ИБС, Стенокардия, Гипертоническая болезнь (со слов больной). В качестве лечения был рекомендован прием нитроглицерина при появлении боли в области сердца и прием седативных препаратов. Повышение АД отмечает в течение 35 лет. Максимальное повышение АД до 280/100 мм рт.ст., адаптирована к АД 160/90. Больная принимает регулярно в течение последних 5 лет фозикард 10 мг, конкор 5 мг, при высоких цифрах давления — каптоприл. Наблюдается у кардиолога и терапевта, 1−2 раза в год лечится на дневном стационаре, с целью подбора гипотензивной терапии. Отмечает ухудшение состояния в течение последнего месяца — появились боли в сердце при физической нагрузке, ранее привычной, подъеме АД, одышка при ходьбе на небольшие расстояния, неоднократные гипертонические кризы. Значительные ухудшения состояния в течение 5 дней — 2.10 и 05.10.15 г. вызывала «СП» в связи с повышением АД до 280/140 мм рт.ст. 07.10.15 г. обратилась в РКБ № 4 в связи с ухудшением состояния. Госпитализирована на дообследование и лечение ГКБУЗ РМ «РКБ № 4» в 16 отд нарушения ритма.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент ІІ тона над аортой, ЧСС 80 в минуту, АД 160/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у правого края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления со слов больной не нарушены.

Обследования:

ОАК (от 09.10.15г): Hb — 148 г/л, СОЭ — 10 мм/ч, Эр- 4,7*1012 /л; L- 7,2*109 /л (э — 2,3%,.

б — 0,7%, с. я — 68,3%, м — 7,4%, л — 20,4%, Тромбоциты — 294*109 /л).

ОАМ (от 09.10.15г): Желтая, прозрачная, реакция — кислая, уд. вес-1010, белок — отр, сахар — отр, эп. пл — 0−2 в п/з, Лейкоциты — 1−3 в п/з, Эритроциты — 0−2 в п/з;

Анализ крови на сахар (от 08.10.15г):сахар крови — 5,61 ммоль/л.

Анализ кала на яйца глист (от 08.10.15г): яйца глист не обнаружены.

Биохимический анализ крови (от 08.10.15г): креатинин — 62 мкмоль/л., холестерин — 6,34 ммоль/л, АЛТ- 31,8 ЕД, АСТ — 23,7 ЕД, билирубин общий — 14,61 мкмоль/л, прямой — 3,36 мкмоль/л, непрямой — 11,3 мкмоль/л.

ЭКГ (от 09.10.15г): Нижнее-предсердный ритм ЧСС — 57 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

ЭХОКС (от 12.10.15г): Ао-3,0 см, уплотнение стенок Ао, створок МК, ЛП — 3,8 см, НЖ — 2,8 см, МЖП — 1,4 см, ЗСЛЖ — 1,2 см, КДРЛЖ — 4, 7 см, КСРЛЖ — 2,8 см, ФВ — 71%. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Доплер: МР І ст.

Заключение

: Уплотнение стенок аорты, створок МК, МР І ст. Умеренная гипертрофия стенок ЛЖ.

ХМ ЭКГ (от 12.-13.10.15г): Основной ритм — синусовый (67%) со склонностью к брадикардии, ЧСС 45 (13:45) уд/мин — 100 (11:29) уд/мин; - эпизоды предсердного ритма (32%) и миграции водителя ритма по предсердиям (0,7%) с ЧСС 46−76 уд/мин, общей продолжительностью 06:43:35; - 1 короткий пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСЖср. — 93 уд/мин, продолжительностью 2 сек в 0:58 («пробежка» из 3 ж/э). ЧССср.сут. — 57 уд/мин, днем — 58 уд/мин, ночью — 54 уд/мин.

Выявлено: — одиночные (53) и парные (2 эпизода) наджелудочковые экстрасистолы.

— АВ-блокада 1 ст. с интервалом PQмакс.=0,26 сек в 15:27:20 на фоне ЧСС 60 уд/мин. Интервалы QT в пределах нормы. Ишемического смещения сегмента ST не выявлено.

СМАД (от 14.-15.10.15г): стойкая дневная и ночная систолическая артериальная гипертензия. Вариабельность по САД и ДАД в норме. Степень ночного снижения недостаточная («нондиппер»). Макс. САД — 172 мм рт.ст.(09:42). Мин САД — 113 мм рт.ст. Макс ДАД — 95 мм рт.ст. (19.00). Мин ДАД — 43 мм рт.ст.

ЦДС внечерепных отделов брахиоцефалических артерий (от 15.10.15г): Атеросклероз внечерепных отделов БЦА со стенозом луковицы правой ВСА — 30%, устья пр. ВСА — гипертоническая макроангиопатия сосудов шеи (эктазия правой ВЯВ, изгибы обоих ВСА и ПА в V1 — сегментах); признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника с экстравазальной компрессией правой ПА; малый диаметр левой ПА.

Флюорограмма легких (от 30.07.15г): без патологии.

Лечение: физ. р-р 0,9% 200,0мл+калия хлорид 3% - 40,0 мл в капельно, престанс (10+10 мг), тенорик (100+25 мг), плагрил (75мг), вазилип (20 мг).

На фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось, выписывается с улучшением.

Рекомендовано:

• — «Д» наблюдение у кардиолога;
• — Вазилип по 10 мг вечером
• — Престанс (10+10) вечером
• — Тенорик (100+25) Ѕ таб утром
• — Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день
• — Физиотенз 0,2 мг вечером.
• — соблюдение диеты: исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров.
• — Ограничение физической активности, избежание нервно-психических нагрузок.