Патогенез язвенной болезни

Представления о патогенезе ЯБ менялись в зависимости от принятых в определенное время взглядов. В большинстве теорий патогенеза причину язвообразования пытались объяснить с какой-либо одной точки зрения: воспаления, механического повреждения, сосудистых нарушений, кислотно-пептического воздействия, нарушенного слизеобразования, дуоденогастрального рефлюкса желчи и т. д.

Многочисленные клинические и лабораторные исследования показали, что патогенез ЯБ представляется как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и ДПК.

К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пепсин, нарушение эвакуации из желудка и дуоденогастральный рефлюкс.

Кислотно-пептический фактор

Наибольшее значение в механизмах образования ГДЯ придается КПФ. В качестве доказательства роли соляной кислоты в язвообразовании приводятся следующие данные: практически отсутствуют случаи возникновения ГДЯ с достоверно установленной ахлоргидрией; возникновение язв лишь на участках пищеварительного тракта, контактирующих с активным желудочным соком; хороший лечебный эффект антацидов и средств, блокирующих выделение соляной кислоты; рецидивирование язв после операций только при сохранении желудочного кислотовыделения. Это положение подтверждается «естественным экспериментом» — синдромом Золлингера — Эллисона. (Ахлоргидрия (anaciditas) — отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке, при этом содержание пепсина нормальное или несколько сниженное) Другим элементом КПФ, кроме соляной кислоты, является протеолитический фермент — пепсин. Значение протеолитической активности пепсина в генезе язвообразования оценивается неоднозначно, так как язвообразование связано с пептическим перевариванием, а соляной кислоте отводится роль регулятора ферментативной активности.

Однако остается неопровергнутым мнение, согласно которому пепсин, хотя и относится к непременным факторам язвообразования, сам по себе не наделен коррозивной способностью. По мнению Ю.И. Фишзона-Рысса и В. А. Горшкова (Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005.), гиперферментия по сравнению с гиперхлогидрией имеет относительно меньшее значение в ульцерогенезе.

Следовательно, пепсин не является первично повреждающим агентом, а оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку.

Нарушения гастродуоденальной моторики В механизме язвообразования, помимо агрессивности среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной области. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язв желудка, напротив, при активном поступлении кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку или задержке эвакуации по ней вследствие дуоденостаза язвы образуются в этом отделе.

Дуоденогастральному рефлюксу, возникающему вследствие дискоординации моторной функции ДПК и желудка на фоне слабости привратника, придается определенное значение в механизмах развития язв желудка. При дуоденогастральном рефлюксе в желудок поступают желчные кислоты и лизолецитин. Под их воздействием нарушается барьерная функция слизистой оболочки, что приводит к локальному тканевому ацидозу и некрозу ткани с образованием язвенного дефекта.

Резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающему действию соляной кислоты, пепсина и желчных кислот зависит от комплекса взаимосвязанных защитных факторов: полноценности слизистого барьера, достаточного кровоснабжения слизистой оболочки и некоторых других факторов.

Защитный барьер слизистой оболочки Обычно выделяют два компонента защитного слизистого барьера: слой видимой, нерастворимой слизи («первая линия защиты») и слой эпителиальных клеток слизистой оболочки («вторая линия защиты»).

Видимая слизь (муцин) покрывает всю слизистую оболочку желудка и ДПК тонким слоем в 1 — 1,5 мм. Слизь плотно связывается с поверхностным эпителием коллоидными тяжами. Состав слизи определяется двумя группами веществ: мукополисахаридами и гликопротеинами, которые формируют сложные высокомолекулярные структуры, образующие гель. Вязкость и способность видимой слизи противостоять переваривающим свойствам желудочного сока обеспечивается при участии фукогликопротеидов и М-ацетилнейраминовой кислотой, относящейся к группе сиаломуцинов.

При ЯБ может снижаться общая продукция слизи или меняться качественный ее состав. Так, по мнению П. Д. Рабиновича (Спорные вопросы этиологии, патогенеза и классификации язвенной болезни — 1984.), причиной развития язвенной болезни являются генетически детерминированные особенности фукогликопротеидов, затрудняющие их секрецию.

Рис. 2. Схема «Патогенез ЯБ Ж и ДПК»

Следующим анатомическим субстратом защитного барьера являются клетки поверхностного эпителия слизистой оболочки. Важное значение в барьерной функции слизистой оболочки имеет апикальная мембрана клеток. От ее целостности и непрерывной обновляемости во многом зависит устойчивость слизистой оболочки желудка и ДПК.

Активная регенерация поверхностного эпителия рассматривается как один из важных элементов, обеспечивающих достаточно высокую устойчивость слизистой оболочки, а при ее повреждении — быстрое заживление дефекта. Хронический гастрит, в основе которого лежат дисрегенераторные сдвиги, в этой связи может способствовать развитию язвенной болезни.

Гастрит, ассоциированный с ЯБ, — это прежде всего хеликобактерный гастрит. Формирование язв желудка связывают с тем, что НР может выделять протеазу и цитотоксины, повреждать поверхностный эпителий и, разрушая слизистый барьер, создавать условия для протеолиза стенки желудка. Участие НР в развитии дуоденальных язв остается неясным.

" Закисление" ДПК сопровождается появлением в ней островков желудочной метаплазии. В островках метаплазии могут колонизироваться НР, развивается активное воспаление, как и в желудке; в ДПК эти участки быстро подвергаются разрушению и образуются язвы. В патогенезе ЯБ ДПК следует учитывать возможность снижения выработки панкреатических бикарбонатов и «закисления» дуоденального содержимого.

Таким образом, для возникновения ЯБ необходимо сочетание ряда этиологических факторов и включение в определенной последовательности сложной многокомпонентной системы патогенетических звеньев, что в конечном итоге приводит к образованию язв в гастродуоденальной зоне.

На этом можно закончить рассматривать патогенез ЯБ, так как рассмотренные патогенетические факторы являются наиболее распространенными среди населения России.