Обзор литературы. 
Анализ предоставления оперативной помощи в хирургическом отделении

Историческая справка

С желчнокаменной болезнью люди знакомы с глубокой древности. Самый древний камень желчного пузыря, который был обнаружен при раскопках в Египте, относится к двадцать первой династии фараонов и датируется 1085−945 гг. до н.э. Ибн-Сина (980−1037 гг.) впервые отнес желчнокаменную болезнь к категории хирургических заболеваний. Великий врач древности Гален обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминания о желчнокаменной болезни встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. В 1341 году Джентиле да Фолиньо в Падуе при бальзамировании трупа знатной женщины обнаружил в шейке желчного пузыря большой зеленый камень. Во второй половине ХV века знаменитый флорентийский врач Антонио Беневени при вскрытии трупа женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики, нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех.

В 1546 году Везалий сообщил об обнаружении камней в желчном пузыре при вскрытии двух трупов мужчин. Развитие анатомии в XVI—XVII вв.еках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. В этот период камни в желчном пузыре стали довольно частой находкой и описывались многими авторами. Холедохолитиаз впервые был описан голландским анатомом и врачом Волхером Койтером в 1573 году, а основоположник французской медицины Жан Фернель в те же годы представил клиническую картину желчнокаменной болезни и установил связь ее с желтухой. [4]. Отдельные находки, мысли и высказывания о желчнокаменной болезни, содержавшиеся в трудах различных авторов XVI—XVIII вв.еков, были суммированы и развиты Альбрехтом Галлером в его знаменитых трудах «Opuscula pathologica» (1755) и «Elementa physiologiae corporis humani» (1757−1766).

Он показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. Все желчные камни он разделил на два класса: 1) большие яйцеобразные, часто одиночные камни, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится, и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые часто находят не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, распространенная в настоящее время упрощенная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные была обоснована еще Галлером. Ему же принадлежит заслуга применения статистических методов в изучении желчнокаменной болезни. Проведя в Геттингене 230 патологоанатомических исследований, он нашел желчные камни у 13 больных. [35].

Памятные даты из истории билиарной хирургии.

• 1867 — J.S. Bobbs — первая холецистомия.
• 1882 — C. Langenbuch — первая плановая холецистэктомия.
• 1882 — H. Marcy — первая холедохолитотомия.
• 1887 — Н. Д. Монастырский — формирование холецистоеюноанастомоза.
• 1889 — Ю. Ф. Косинский — первая холецистэктомия в России.
• 1891 — R. Abbe — впервые в мире осуществил наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.
• 1900 — W.S. Halsted — использовал скрытый дренаж с целью замещения дефекта холедоха.
• 1931 — P.L. Mirizzi — предложил и осуществил первую интраоперационную холангиографию.
• 1935 — P. Huard — впервые применена чрескожная чреспеченочная холангиография.
• 1951 — H. Wilgegans — сконструировал эндоскоп для осмотра холедоха (холедохоскопия).
• 1968 — McCune — внедрение в практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
• 1974 — Nakajima M., Kawai K., Classen M. — внедрение в практику эндоскопической папиллосфинктеротомии.
• 1984 — Ph. Mouret — первая видеолапароскопическая холецистэктомия.
• 1.2 Анатомия и физиология желчного пузыря

Желчный пузырь (ЖП) — мешок грушевидной формы, длиной от 3 до 9 см, способный вмещать около 60−80 мл жидкости. В нем выделяют дно, тело и шейку, которая продолжается в пузырный проток.

Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Гартмана. Желчный пузырь имеет три слоя: серозный, мышечный и слизистый.

Серозная оболочка при обычном расположении желчного пузыря покрывает только его свободную поверхность, часть, обращенная к печени, покрыта рыхлой соединительной тканью, в ней имеются так называемые ходы Люшке.

Ходы Люшке начинаются от мелких внутрипеченочных желчных протоков и доходят до слизистой желчного пузыря (последнее обстоятельство необходимо учитывать при выполнении холецистэктомии).

В стенке желчного пузыря имеются также ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через весь мышечный слой и соприкасающиеся с серозой (синусы Рокитанского-Ашоффа). Они играют важную роль в развитии желчного перитонита без перфорации желчного пузыря.

Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая в большинстве случаев отходит от правой печеночной артерии. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ложе желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря через пузырные вены оттекает в систему воротной вены. В слизистой желчного пузыря и под брюшиной находятся лимфатические сосуды, которые проходят через лимфоузел у шейки желчного пузыря (узел Москаньи) к узлам по ходу общего желчного протока и затем в грудной лимфатический проток. Иннервация желчного пузыря и желчных путей осуществляется за счет печеночного и пузырного нервных сплетений (чревное нервное сплетение), а также за счет левого блуждающего нерва и правого диафрагмального смешанного нерва, что обуславливает иррадиацию болей при воспалении в этой зоне в правое надплечье и правую половину шеи.

При приеме пищи желчный пузырь сокращается 1−2 раза, желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в процессах пищеварения. Наиболее значительный эффект дает гастроинтестинальный гормон холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени также в подвздошной и тощей кишке. ХЦК-ПЗ вырабатывается при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку и дает сигнал печени и желчному пузырю о необходимости ее дальнейшего переваривания — стимулируя сокращение желчного пузыря, увеличение секреции желчи печенью, расслабление сфинктера Одди. Кроме этого, ХЦК-ПЗ стимулирует секреторную функцию поджелудочной железы. Нервные стимулы оказывают на моторику желчного пузыря меньшее влияние [2]. .