Миорелаксанты. 
Лекарственные средства, влияющие на органы дыхания

Миорелаксанты периферического действия способны парализовать скелетную мускулатуру, угнетая нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с н-холинорецепторами концевой пластинки. Деполяризующие препараты, действуя подобно ацетилхолину, возбуждают н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны. Однако эта деполяризация постоянная, поэтому нервно-мышечная передача после кратковременного облегчения блокируется. Недеполяризующие средства блокируют н-холинорецепторы концевой пластинки, препятствуя деполяризующему влиянию ацетилхолина.

РИСК Много проблем связано с параличом, особенно длительным. Во-первых, рассказы больных, которые проснулись парализованными, ужасны. Во-вторых, сложной становится эвакуация бронхиального секрета, так как отсутствует кашель. Наконец, венозный тромбоз наблюдается при использовании миорелаксантов гораздо чаще, возможно, в связи с уменьшением массирующего влияния мышц голени на глубокие вены, которое в норме способствует венозному возврату из нижних конечностей.

ПОКАЗАНИЯ Основные показания для применения миорелаксантов [29].

• 1. Озноб после операций с применением экстракорпорального кровообращения.
• 2. Интубация трахеи у больных с тризмом или в состоянии возбуждения.
• 3. Временный контроль за состоянием беспокойных больных, находящихся на ИВЛ.

Наиболее часто используют миорелаксанты в отделениях интенсивной терапии при ознобе, возникающем при обогревании пациентов после операций с применением искусственного кровообращения [29]. Дрожь вызывается углекислым газом и молочной кислотой, но больной не может адекватно реагировать на развивающийся комбинированный (метаболический и респираторный) ацидоз из-за остаточного действия общих анестетиков, что может привести к угрожающему жизни состоянию.

Временное расслабление скелетных мышц в этой ситуации переносится больными хорошо, так как они еще находятся под влиянием средств для наркоза.

Другим показанием к применению миорелаксантов является затрудненная интубация вследствие или общего возбуждения, или плотного смыкания челюстей из-за спазма жевательных мышц, обычно встречающегося при черепно-мозговой травме. Беспокойные больные, находящиеся на ИВЛ, как правило, успокаиваются при введении им седативных средств. Проблему в этом плане представляют больные бронхиальной астмой, которые зачастую при первом проведении ИВЛ очень беспокойны. Так как миорелаксация пугает больных с затрудненным дыханием, каждое усилие по введению их в наркоз дается с большим трудом. Применение больших доз морфина исключается, поскольку у больных бронхиальной астмой он может вызвать высвобождение гистамина. В такой ситуации эффективен фторотан (галотан), сочетающий высокую наркотическую активность с бронхолитическими свойствами [З]. Если расслабление скелетных мышц необходимо, то предпочтение отдается векуронию, так как он не вызывает высвобождения гистамина [29].

ДИТИЛИН (СУКЦИНИЛХОЛИН) Деполяризующий миорелаксант, редко используемый в отделениях интенсивной терапии. Его можно применять для облегчения интубации, так как его действие очень непродолжительно. Не применяется для длительного расслабления скелетной мускулатуры, поскольку стойкая деполяризация сопровождается риском развития опасной для жизни гиперкалиемии [29].

Начальная доза (внутривенно) составляет от 1 до 2 мг/кг [30]. Миопаралитический эффект наступает через 1−2 мин и сохраняется не более 10 мин [30].

ПАНКУРОНИЙ (ПАВУЛОН) Этот антидеполяризующий препарат традиционно используется в отделениях интенсивной терапии. Рекомендуемые дозы панкурония для внутривенного введения даны в табл. 26−6. Препарат элиминируется как через почки, так и через печень, поэтому при почечной и печеночной недостаточности требуется коррекция дозы. При длительной внутривенной инфузии курареподобное средство кумулирует, в связи с чем для продолжительного расслабления скелетной мускулатуры обычно рекомендуется болюсное введение препарата каждые 1−2 ч. Панкуроний в терапевтических дозах не способствует высвобождению гистамина [30], но может вызвать выраженную тахикардию [29]. В таком случае предпочтение отдают векуронию, у которого практически отсутствуют кардиовас-кулярные побочные эффекты [29].

АТРАКУРИУМ (ТРАКРИУМ) Недеполяризующий препарат с более коротким, чем у панкурония, миопаралитическим действием. Применение его ограничено в связи со способностью в дозах более 0,6 мг/кг вызывать высвобождение гистамина. Рекомендованные дозы препарата (внутривенное введение) приведены в табл. 26−6.

ВЕКУРОНИЙ (НОРКУРОН) Векуроний практически не дает нежелательных кардиоваскулярных эффектов, в связи с чем его предпочитают использовать чаще, чем панкуроний [29]. Рекомендуемые дозы препарата (внутривенно) представлены в табл. 26−6. Векуроний вводят в виде болюса либо (если необходимо) длительной инфузии. Последнее обстоятельство является преимуществом препарата по сравнению с панкуронием при необходимости получения продолжительной миорелаксации. Однако длительное мышечное расслабление редко используется в практике отделений интенсивной терапии.

АНТАГОНИСТЫ КУРАРЕПОДОБНЫХ СРЕДСТВ Антихолинэстеразные вещества являются антагонистами недеполяризующих (конкурентных) средств, но усиливают блокаду нервно-мышечной передачи, вызванную деполяризующими препаратами. Как правило, используют (внутривенно) прозерин (неостигмин; 2,5−5 мг больному с массой тела 70 кг), пиридостигмина бромид (местинон; 0,1−0,2 мг/ кг, не более 25 мг пациенту с массой тела 75 кг) и эдрофоний (тенсилон; 10−40 мг больному с массой тела 70 кг). Так как при применении этих средств возможно развитие брадикардии, то рекомендуют предварительно внутривенно ввести атропина сульфат (0,6−1,5 мг больному с массой тела 70 кг) [29]. Нервно-мышечная блокада устраняется через 15−30 мин. Длительную нервно-мышечную блокаду, вызванную панкуронием при почечной или печеночной недостаточности, можно ослабить применением указанных препаратов, но необходимость в этом возникает крайне редко.