Декомпрессивно-стабилизирующие операции в комплексном лечении осложненных оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков

Актуальность проблемы Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения. Среди всех повреждений скелета, по данным литературы, они составляют до 17,7%. Переломы позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах, ввиду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу — до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба [4, 134, 223].

Особую группу составляют повреждения позвоночного столба, осложненные неврологическими расстройствами. Этому виду травм, в основном, подвержены активные в социальном и трудовом плане лица молодого и зрелого возраста. В структуре общего травматизма эти повреждения составляют 3,3%, а инвалидность в их результате наступает, по данным литературы, в 87−100% случаев [101, 102, 129, 136, 142].

В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночного столба, что связано со значительным увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами интенсификации темпов и ритма жизни. Лечение повреждений позвоночника выросло в чрезвычайно актуальную медицинскую проблему, которая далека от окончательного решения. Кроме того, значительное число пострадавших — это люди молодого и трудоспособного возраста. Поэтому улучшение результатов лечения является и актуальной социальной проблемой, успешное решение которой позволит вернуть к трудовой деятельности значительный контингент больных.

К настоящему времени в мировой травматологической и ортопедической практике накоплен большой опыт оперативного и консервативного методов лечения данного вида повреждений. Изначально возникшие в травматологии консервативные методики, к сожалению, не приводили к должному результату лечения. Такие компоненты лечения как длительная внешняя иммобилизация и постельный режим или специальный курс ЛФК не предотвращали появления грубых деформаций позвоночного столба, выраженного посттравматического остеохондроза, прогрессирования исходного или появления вторичного нёврологического дефицита. Ограниченные возможности консервативного метода лечения побудили к разработке оперативных способов декомпрессии содержимого позвоночного канала и фиксации поврежденных сегментов позвоночника.

Нейроортопедический принцип лечения осложненной травмы^ позвоночника, заключающийся в формуле «декомпрессия-+ стабилизация», в — настоящее время-является.единственно верным. Многими хирургами, несмотря на некоторые технические трудности: устранения переднего сдавления спинного мозга, широко и активно используется задний доступ, а выполняемая ламинэктомия рассматривается ими как этап оперативного вмешательства (К.И: Пеньков, 1971; А. В. Лившиц, 1990; А. А. Луцик, 1993, 2002). К несомненным преимуществам дорсальных подходов при лечении позвоночно-спинномозговой травмы можно отнести возможность проведения широкой, ревизии содержимого позвоночного канала и лечебных манипуляций на спинном мозге и его элементах.

Способы оперативной фиксации перелома позвоночника условно можно разделить на две основные группы: межтелового (когда фиксации, подвергаются тела позвонков) и заднего (при этом фиксируются костные структуры заднего опорного комплекса) спондилодезов.

Одним из наиболее распространенных методов фиксации переломов позвоночника явился задний спондилодез, который доступен практическим врачам — травматологам и ортопедам, и поэтому достаточно широко используемый ими в своей лечебной деятельности. Многочисленные по способам выполнения: и виду фиксирующих устройств, способы заднего. спондилодеза, однако, не всегда приводят к адекватным клиническим и рентгенологическим исходам (не предотвращается наступление вторичной деформации, не восстанавливается высота компремированного позвонка в задних отделах). Обеспечивая фиксацию костных структур заднего опорного комплекса, задний спондилодез, тем не менее, способствует облегчению и ускорению реабилитационного периода лечения, профилактике отрицательных последствий травмы.

На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ до 1993 года широко применялись способы заднего комбинированного спондилодеза, предусматривающие применение аутокостных трансплантатов и механического фиксатора в виде модифицированной профессором М. Ф. Дуровым стяжки Цивьяна-Рамиха. Являясь, в техническом отношении, относительно простым способом фиксации поврежденных сегментов позвоночника, он имел существенные недостатки: требовал применения общих видов обезболивания, выполнения дополнительных операций по забору пластического материала, необходимости удаления фиксатора после блокирования позвоночных сегментов, механический фиксатор не обеспечивал эффекта динамической фиксации.

В последние два десятилетия в травматологии и ортопедии стали широко применяться пористые и литые сплавы на основе никелида титана. Применение имплантатов из никелида титана в операции заднего спондилодеза позволило разработать новый способ фиксации позвоночно-двигательных сегментов после этапа декомпрессии из заднего доступа (рационализаторское предложение № 239 от 03.03.1995, авторы: К. С. Сергеев, М. Ф. Дуров, В.М. Осинцев). Операция стала отличаться технической простотой, малой операционной травматичностью, отсутствием инфекционных осложнений. При использовании имплантантов облегчается проведение реабилитации, лечение сопутствующих травм и заболеваний.

Другим, менее распространенным, но биомеханически и патогенетически обоснованным способом лечения оскольчатых переломов позвонков, является метод переднего межтелового спондилодеза. Однако передний межтеловой спондилодез на нижнем грудном и поясничном отделах характеризуются технической сложностью и операционной травматичностью. В ряде случаев при этом типе операций встречаются серьезные интра — и послеоперационные осложнения, представляющие угрозу не только для здоровья, но и для жизни больного. Высокий уровень травматичности и технической сложности этого вида вмешательств ограничивает их применение в случае острой позвоночно-спинномозговой травмы,. которая часто сопровождается шоковой реакцией организма, наличием сопутствующих повреждений других систем и органов. Даже в промежуточном и позднем периодах этого вида травмы проведение этого типа операций связано с большим риском для жизни больных в связи с наличием у них выраженных патологических изменений в организме, обусловленных травматической болезнью спинного мозга. Практика этих операций требует высококвалифицированных специалистов в области хирургии позвоночника, анестезиологии, соответствующей организации лечебного процесса и материально-технической базы. Кроме того, классические методики, предусматривая применение аутокостной пластики, не обеспечивают первичной стабилизации на уровне повреждения и гарантированного межтелового синостоза в отдаленном периоде.

Альтернативой способу межтеловой фиксации позвонков можно считать способ педикулокорпорального остеосинтеза, позволяющий выполнить репозицию и межтеловую фиксацию позвоночных сегментов из технически несложного заднего доступа. При этом фиксации подвергается не только передние отделы позвонков и межпозвонковых дисков, но и их задние отделы, образующие переднюю стенку позвоночного канала. Благодаря конструктивным особенностям фиксатора удается полностью восстановить и поддержать анатомические взаимоотношения в оперированном сегменте позвоночника, устранить сдавление спинного мозга за счет эффекта лигаментотаксиса. Ввиду отсутствия должного финансирования и необходимости повышения качества лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой на грудном и поясничном уровнях на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ разработаны и внедрены в клиническую практику несколько типов оригинальных транспедикулярных фиксаторов (свидетельства на полезную модель № 15 266 от 10.10.2000, № 19 740 от 10.10.2001, № 23 044 от 20.05.2002 автор: K.G. Сергеев и патент РФ на изобретение № 2 242 188 авторы:. АЛ. Апситис, В. И. Кучерюк, К.С. Сергеев), отличающиеся несложной конструкцией и потенциальной дешевизной производства.

Метод транспедикулярной фиксации является наиболее современным и часто применяемым в отечественной и зарубежной практике (H.R. Hortmann, 1992; D.G. Maiman, 1993; Cotrel Y. с соавт., 1988; В. Д. Усиков, 1999; С. В. Макаревич с соавт., 1999; А. К. Дулаев с соавт., 1999; A.M. Лавруков, 2002; В. И. Швецов с соавт., 2002; В. В. Рерих, 2002). Метод позволяет значительно сократить постельный режим в послеоперационном периоде и проводить раннее восстановительное лечение, включающее весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на устранение расстройств функций тазовых органов и половой сферы, профилактику и лечение трофических осложнений, купирование спастического синдрома и двигательную реабилитацию.

Улучшение результатов лечения больных с осложнёнными оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков на основе применения усовершенствованного способа декомпрессии спинного мозга и использования метода погружной транспедикулярной фиксации.

Задачи.

1. Разработать и внедрить в практику технически простой и эффективный способ тотальной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа при осложнённых переломах нижних грудных и поясничных позвонков.

2. Оценить результаты лечения больных с осложнёнными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных с использованием декомпрессивной: ламинэктомии и метода межостисто-междужкового спондилодеза, в том числе и устройствами, разработанными: накафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА.

3. Оценить результаты лечения больных с осложнёнными переломами: нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных с использованием оригинального способа декомпрессии спинного мозга и метода погружного транспедикулярногоостеосинтеза устройствамиразработанными на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА.

4. Провести сравнительную: характеристику вышеобозначенных групп больных с осложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонковпотребовавших тотальной декомпрессии спинного мозга и оперированных с использованием заднего спондилодеза и. погружной транспедикулярной фиксации.

5. Определить условия для оптимального применения метода, заднего спондилодеза у больных с осложнёнными переломаминижних грудных: и поясничных позвонков:.

Положения, выносимые на защиту.

1. Метод погружной транспедикулярной: фиксации при переломах нижних грудных и поясничных позвонков, требующих декомпрессивной' ламинэктомии, значительно более эффективный в сравнении с методами задней: фиксации.

2. Транспедикулярная • фиксация всочетании с усовершенствованным вариантом декомпрессии спинного мозга и его элементов при осложнённых оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонковнеобходимая и доминирующая часть комплексного лечения больных с данным видом повреждений.

Научная новизна.

1. Разработан новый, простой и надёжный способ тотальнойдекомпрессии спинного мозга из заднего доступа при осложнённых переломах нижних грудных и поясничных позвонков (заявка на патент РФ, № 2 004 133 265 от 15.11.2004 авторы: Прохоров Н. А. и Сергеев К.С.).

2. На основе сравнительной характеристики доказано преимущество погружной транспедикулярной фиксации в сравнении со способами заднего спондилодеза при лечении осложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, потребовавших проведения ламинэктомии.

3. Определены условия для оптимального применения метода заднего спондилодеза и погружной транспедикулярной фиксации при переломах нижних грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сдавлением спинного мозга.

Практическая значимость.

1. Результаты проведенного исследования позволили рекомендовать для лечения осложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сдавлением спинного мозга, оригинальный способ тотальной декомпрессии спинного мозга, отличающееся техническойпростотой выполнения, несложным материально-техническим обеспечением и доступностью для широкого круга специалистов.

2. Разработанный способ декомпрессии содержимого позвоночного канала в сочетании с методом погружной транспедикулярной фиксации позволяет достичь наиболее полного восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в травмированном сегменте позвоночного столба, способствовать раннему восстановлению проводящей функции спинного мозга, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число послеоперационных и посттравматических осложнений, создать благоприятные условия для проведения активной реабилитации этого контингента больных.

3. Определены условия применения при осложненных оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонков различных вариантов заднего спондилодеза.

4. Описан систематизированный комплекс лечебных мероприятий консервативного характера, применяемых в отношении оперированных больных с позвоночно-спинномозговой травмой на уровне нижних грудных и поясничных позвонков.

Внедрение Описанные методики декомпрессивно-стабилизирующих операций применяются в отделениях травматологии и ортопедии Тюменского областного травматолого-ортопедического центра, в отделениях нейрохирургии ОКБ № 2 и ОКБИЛ г. Тюмени, травматологических отделениях муниципальной больницы г. Новый Уренгой и окружной больницы г. Салехарда. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ, а также на курсе нейрохирургии при кафедре нервных болезней врачебного факультета ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ Структура и объем работы:

Данная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы, 5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 7 таблицами. Библиография включает 276 источников (174 — на русском языке, 102 — на иностранном).

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях:

• Тюменского областного Общества травматологов-ортопедов, сентябрь, 2004 г.

• Проблемной комиссии «Хирургия», Тюмень, ноябрь, 2004 г.,.

• Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2004», Тюмень, ноябрь, 2004 г.

• Первого западно-сибирского симпозиума «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», Тюмень, ноябрь, 2004 г.

• Российской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы», Курган, март, 2005 г.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан и внедрен в практику технически простой и эффективный способ тотальной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков.

2. Для фиксации при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков после ламинэктомии, возможно применение методов заднего спондилодеза, при этом предпочтительно использование имплантатов из никелида титана для достижения динамической первичной фиксации и исключения операции по забору костных аутотрансплантатов.

3. Применяя оригинальный способ декомпрессии спинного мозга и погружную транспедикулярную фиксацию, хорошие результаты лечения достигаются в значительно большем количестве случаев (73,2%), чем при применении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств с использованием дорсального типа фиксации (53,9%).

4. Применение при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков метода погружной транспедикулярной фиксации в сравнении с задним спондилодезом позволяет уменьшить средние потери достигнутой коррекции кифотической деформации в 2,4 раза, сократить длительность постельного режима более чем в 5 раз и общий срок госпитализации в 4,7 раза.

5. Использование для фиксации осложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков метода заднего спондилодеза должно находить ограниченное применение, а именно: при отсутствии условий для проведения более радикальных вмешательств, для обеспечения этапа эвакуации пострадавших в специализированный центр или отделение, при планировании вентральных типов фиксации, а также в условиях массового поступления больных с этим видом травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для исключения ошибок в диагностике повреждения позвоночника и тактике лечения больного обследование должно быть комплексное с участием врачей: травматологов: нейрохирургов, урологов, физиотерапевтов, реабилитологов.

2. При лечении повреждений позвоночникавыполняются нейрохирургические и ортопедические требования. Гарантированным и технически простым способом декомпрессии спинного мозга является устранение его сдавления из задне-бокового доступа предложенным оригинальным способом. К ортопедическим требованиям относятся надежная и постоянная стабилизация травмированных сегментов позвоночника. Методом выбора при проведении стабилизирующей операции должна быть погружная транспедикулярная фиксация.

3. Проведение декомпрессивно-стабилизирующей операции в кратчайшие сроки после травмы — залог регресса неврологических расстройств и ускоренной медико-социальной реабилитации больного.

4. Больным с взрывным переломом тела позвонка после ламинэктомии, и транспедикулярного остеосинтеза в целях проведения безограничительной двигательной реабилитации и при отсуствии противопоказаний целесообразно выполнить операцию переднего межтелового спондилодеза. Вентральный этап стабилизации лучше проводить при этом в объеме одной операции после дорсального вмешательства или в отсроченном порядке после нормализации состояния больного, как отдельную операцию.

5. Методы заднего спондилодеза при оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонков применимы в случаях обеспечения этапа эвакуации пострадавших в специализированный центр или отделение, при планировании вентральных вмешательств, а таюке в условиях массового поступления больных с этим видом травм.

6. В послеоперационном периоде необходимо назначать раннее и полноценное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, физиопроцедуры, кинезотерапия), которое способствует восстановлению утраченных функций спинного мозга, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.