Клиническая картина. 
Повреждения, вызванные холодом, отморожения

В течение отморожений различают периоды дореактивный и реактивный.

Дореактивный период. Клинические проявления в этом периоде очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Иногда имеют место небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно можно отметить резкое похолодание, побледнение кожи, анестезию и парестезии.

Первоначальной клинической реакцией на воздействие холода являются обратимые кожные изменения, известные как «щипок мороза». Кожа становится белой и онемевшей; затем следует внезапное исчезновение ощущения холода и дискомфорта в пораженной области, что является достаточно надежным признаком начинающегося отморожения. Если своевременно принять необходимые меры, то «щипок мороза» не прогрессирует до отморожения.

Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. Клиническая картина зависит от глубины поражения и имеющихся осложнений.

При отморожении I степени отмечается жгучая боль, зуд, парестезия, небольшая отечность и синюшная окраска кожи, которые держатся 4 — 6 дней и проходят. У больных со II степенью отморожения к этой картине добавляются образование пузырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная жидкость, и более выраженный отек тканей. Все описанные изменения постепенно, в течение 2 — 3 нед, исчезают. Развитие инфекции при отморожениях IIстепени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, изменения состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход определяются силами макроорганизма и вирулентностью инфекции. При отморожениях III — IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тканей (сухая, влажная) и инфицированностью. Клиника отморожений III и IV степени, протекающих по типу сухой гангрены, характеризуется постепенной мумификацией, высыханием тканей, темно-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляцией на границе с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После отделения мертвых тканей образуется рубец.

При развитии влажной гангрены у больных с отморожениями III — IVстепени возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, высокая температура, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница, лейкоцитоз, нейтрофилез и др.

К влажной гангрене присоединяется развитие инфекции, которая иногда приобретает септическое течение.

Границы некротизированных тканей при отморожениях IIIIV степени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3 — 4-й неделе и окончательно определяются при развитии демаркационной борозды. Самопроизвольное отделение мертвых тканей в плюснефаланговых сочленениях требует более 2 мес.

По выраженности клинических проявлений и степени тяжести отморожение разделяют на четыре категории — от гиперемии и отека до глубокого некроза тканей. Однако для целей диагностики, лечения и прогноза представляется более удобным разделение поражений на поверхностные и глубокие.

По мере прогрессирования «щипка мороза» до отморожения замерзшие ткани остаются холодными на ощупь, бледными или белыми и обескровленными. При поверхностном отморожении кожа остается податливой и мягкой, а при глубоком — ткани становятся твердыми, «деревянными». Следует отметить, однако, что это клиническое различие может быть сделано только до отогревания тканей.

Поверхностное отморожение сопровождается появлением в течение 24−48 часов больших, заполненных прозрачной жидкостью пузырей. Вслед за этим кожа грубеет, жидкость из пузырей рассасывается и поверхность становится твердой, как панцырь черепахи. В течение нескольких недель между почерневшей кожей и здоровой, жизнеспособной тканью появляется линия демаркации. Этот «панцирь черепахи» является, по сути, сухой гангреной, носящей поверхностный характер (в отличие от гангрены, связанной с атеросклеротическим поражением, когда могут затрагиваться несколько тканевых слоев); очищение кожи от корок происходит постепенно, в течение нескольких месяцев, открывая новый слой блестящей и красной кожи. Эта «новая» кожа аномально болезненна и чувствительна к теплу и холоду. В конце концов, она приобретает свойства нормальной кожи, но по неизвестным причинам остается более восприимчивой к холодовому воздействию и отморожению по сравнению с неповрежденной кожей.

При глубоком отморожении затрагиваются глубоко лежащие структуры, включая (в некоторых случаях) мышцы, кости и сухожилия. Конечность приобретает багровую или красную окраску и бывает холодной на ощупь. Несмотря на отсутствие чувствительности и функции дистальных отделов конечности, пациент иногда способен двигать этой частью конечности, поскольку проксимально расположенные мышцы и сухожилия могут быть вполне функциональными. В отличие от поверхностного отморожения пузыри, заполненные темной геморрагической жидкостью, появляются в течение 1−3 недель. Отек формируется медленно, но может сохраняться в течение месяцев. В конце концов, нежизнеспособная кожа и глубокие структуры отделяются демаркационной линией, мумифицируются и отторгаются.

Потерю тканей иногда невозможно предопределить в течение нескольких месяцев. Однако внешний вид тканей после первоначального оттаивания позволяет оценить степень их поражения. При небольшом, или поверхностном, отморожении кожа после оттаивания чувствительна к уколу булавкой, имеет обычную окраску и теплая на ощупь. Более того, пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, появляются рано и распространяются до кончиков пальцев. При глубоком, или тяжелом, отморожении дистальная часть конечности остается холодной и цианотичной. Отмечается позднее появление небольших темных пузырей, которые не распространяются до дистальных отделов пальцев. Если после их формирования граница почерневшей кожи соответствует размерам изначально пораженного участка, то большая потеря тканей маловероятна.