Острые болезни гортани, ведущие к стенозу ее

Остро развивающийся стеноз гортани всего чаще встречается у детей при катарральном и при фибринозпом воспалении слизистой оболочки гортани, т. е. при ложном и при настоящем крупе.

Под именем ложного крупа мы понимаем такого рода катарр гортани, при котором припухлость слизистой оболочки обусловливает сужение просвета гортани и зависящее от того стенотическое дыхание. Как показал Rauclifuss, припадки ложного крупа являются, главным образом, в тех случаях, когда отечно припухает подслизистая ткань тотчас под голосовыми связками, откуда и название laryngitis subchordalis. При настоящем крупе дело идет о крупозном воспалении слизистой оболочки гортани, характеризующемся образованием фибринозных перепонок на всем ее протяжении. В громадном большинстве случаев настоящий круп имеет дифтерийное происхождение, а потому в фибринозных перепонках, а также и в слизи, взятой с задней стенки глотки, можно найти бациллы Леффлера, но изредка попадаются случаи перепончатого, следовательно, настоящего крупа, стафилококкового или стрептококкового, или какого-нибудь иного происхождения, подобно тому как бывает это и при перепончатом воспалении зева.

Хотя в обоих случаях мы имеем почти одинаковые симптомы, именно: стенотическое дыхание, грубый, лающий кашель и хриплый голос, но тем не менее в громадном большинстве случаев дифференциальная диагностика не представляет особых затруднений. Резкая разница между ложным и настоящим крупом выступает уже с самого начала болезни; ложный круп начинается внезапно; больной ложится вечером в постель здоровым, у него был только, может быть, насморк и лёгкий кашель, он проспал благополучно часа 2—3 и вдруг просыпается с грубым кашлем и с затрудненным дыханием, причем стеноз может достигать даже тяжелой степени; такая сцена продолжается обыкновенно недолго: в счастливых случаях уже через 15—30 минут, в более тяжелых через 1—2 часа, явления стеноза ослабевают, и больной засыпает до утра. Утром он дышит свободно, стеноз исчез совсем или проявляется только при крике (легкая степень), кашель сделался влажнее, но еще не утратил грубого характера. Следующую ночь приступ стенотического дыхания может повториться снова, но обыкновенно он бывает слабее, чем первый раз, и вообще с каждым днем больному делается лучше, и через несколько дней он совсем выздоравливает.

Настоящий круп никогда не начинается так внезапно; прежде, чем дойдет при нем дело до тяжелой степени стеноза, больной в течение 2—3 дней представляет симптомы обыкновенного катарра гортани: голос больного вначале едва охрипший, кашель редкий и влажный, стеноза еще нет. На следующий день все симптомы усиливаются, кашель принимает по временам лающий характер, развивается хрипота, и появляется легкая степень стеноза (при крике); на третий день больному еще хуже, и когда болезнь дойдет до значительного стеноза, то он держится в течение целых суток, усиливаясь по временам до степени почти смертельного удушения, и потом несколько ослабевает, но никогда до полных антрактов, как при ложном крупе. Если больной не задохнется во время одного из приступов, то он скоро, в очень острых случаях через 1—3 дня, в более легких через 5—10 дней впадает в состояние коллапса и умирает при симптомах медленного отравления углекислотой.

Одним словом, для ложного крупа характерно внезапное, и быстрое развитие явлений стеноза гортани и короткая их продолжительность, а для настоящего — постепенное начало и прогрессивное усиление симптомов стеноза в течение нескольких дней.

Степень стеноза сама по себе не имеет особого диагностического значения, так как очень значительное сужение гортани может встретиться и при ложном крупе; гораздо важнее продолжительность припадков. При ложном крупе стенотические явления развиваются быстро, но держатся недолго, не долее нескольких часов; при истинном крупе развитие стеноза идет постепенно и прогрессивно и, раз развившись, он остается уже до самой смерти или, по крайней мере, в течение нескольких дней — до наступления периода выздоровления, которое совершается тоже постепенно, а потому, если через сутки признаки стеноза не только не исчезают, но даже усиливаются, то, по всей вероятности, это круп настоящий. Мы говорим «по всей вероятности», а не «наверное» потому, что встречаются в виде исключения случаи ложного крупа настолько сильные, что больной или умирает от задушения, или мучается от беспрерывного стеноза гортани, в течение 2—3 дней.

При ложном крупе часто встречается несоответствие между силой стеноза и хрипотой голоса и кашля, т. е. при нем может быть, например, лающий кашель и затрудненное дыхание при довольно чистом голосе (когда при нормальных голосовых связках есть сильная опухоль субхордальной слизистой оболочки (Rauchfuss, Dehio), особенно при крике голос часто оказывается еще громким, или наоборот, голос пропадает до степени афонии, а между тем кашель остается не очень грубым и стеноза почти нет (когда при катарральной набухлости истинных голосовых связок субхордальная слизистая оболочка не припухает заметным образом); при настоящем крупе, напротив, вес эти припадки бывают выражены пропорционально друг другу, так что если дело дошло до резко выраженного стеноза гортани, то при этом и голос будет афоничен, и кашель лающий.

Кашель при истинном крупе, в большинстве случаев сначала редкий и не хриплый, потом становится чаще, сильнее (пароксизмами) и хриплым; наоборот, при катарре гортани он сразу принимает хриплый, лающий характер и бывает очень част, а через несколько часов катарр разрешается, и кашель делается реже и рыхлее.

Боль при давлении на область гортани бывает сильнее выражена при настоящем крупе, равно как при нем только дело доходит до цианоза и до общей анестезии (отравление крови С0₂).

Если больной настолько велик, что умеет отхаркивать мокроту, то исследование ее может дать самые надежные основания для диагностики, так как отхаркивание ложных перепонок безапелляционно решает вопрос в пользу настоящего крупа, но обратного заключения сделать нельзя, так как далеко не каждый больной крупом отхаркивает перепонки.

Так как в громадном большинстве случаев круп развивается при дифтерите зева, то исследование зева является тоже очень важным подспорьем для диагностики: при ложном крупе мы находим здесь или совсем нормальную слизистую оболочку, или легкую красноту, а при настоящем крупе — дифтеритические бляшки на миндалинах или на мягком небе и задней стенке глотки. В случае первичного крупа, т. е. когда дифтерит локализуется с самого начала в гортани, минуя зев, диагностика во многих случаях может быть выяснена путем бактериоскопического исследования слизи, взятой с задней стенки глотки; если дело идет о крупе дифтерийного происхождения, то почти наверное найдутся бациллы Loffler’a.

Наконец, решающее значение в сомнительных случаях может иметь и анамнез; дело в том, что ложный круп оказывает особую наклонность повторяться у одного и того же субъекта несколько раз в жизни, тогда как настоящий круп никогда не повторяется, а потому, если известно, что больной уже прежде когда-нибудь страдал крупом, то можно предполагать с большой уверенностью, что круп у него был ложный и что таковой же и теперь.

До сих пор речь у нас шла о диагностике типических случаев ложного крупа, составляющих громадное большинство, но несомненно встречаются и более тяжелые формы ларингита, которые характеризуются более продолжительным периодом стеноза, способным довести больного до асфиксии и смерти от задушения, несмотря на полное отсутствие в гортани фибринозного экссудата. Подобные ларингиты, характеризующиеся значительной припухлостью слизистой оболочки и подслизистой ткани всей гортани и особенно надгортанника и lig. aryepiglot., описывающиеся иногда под именем laryngitis submucosa, происходят или от простуды, отличаясь от настоящего крупа чрезвычайно быстрым развитием значительного стеноза, или после некоторых инфекционных болезней, в особенности оспы и кори, или под влиянием травмы (застрявшие в гортани инородные тела, ожоги кипятком). Дифференциальная диагностика подобных ларингитов от крупа возможна только при помощи ларингоскопа. Одних бактериологических данных для этого решительно не достаточно, так как несомненно, что крупозное воспаление слизистых оболочек вообще и в частности гортани обусловливается отнюдь не одним лишь влиянием яда дифтерии, но может развиваться и от других причин; сюда относится, например, незаразительныи, так называемый спорадический круп, ларингит в некоторых случаях кори (вторичный круп по Rilliet и Barthez), искусственный круп гортани у животных, вызванный ожогом нашатырным спиртом и пр., так что отсутствие бацилла Loffler’a не исключает крупа.

Большое сходство с крупом могут представить также случаи отека гортани. Здесь диагностика основывается, главным образом, на этиологии данного заболевания и на быстроте развития симптомов стеноза.

Отек гортани развивается или под влиянием гидремии при болезнях почек, и тогда в большинстве случаев он составляет только часть общей водянки, при каковом условии причина стеноза узнается легко; иногда, правда очень редко, случается и так, что отек гортани является первым симптомом водянки, и в таком случае без исследования мочи диагностика не может быть сделана.

В других случаях отек гортани присоединяется к сильным воспалительным процессам в соседних органах, например, при angina Ludovici, флегмонозных тонзиллитах, заднеглоточных нарывах, а также к язвенным процессам в самой гортани (сифилис, туберкулез) и перихондриту в острых случаях: скарлатина, оспа, тиф; в хронических — сифилис, чахотка.

Кроме этиологии, при диагностике отека гортани или laryngitidis submucosae можно пользоваться еще данными, получаемыми при осмотре — при сильном надавливании шпателем на корень языка часто удается увидать чрезвычайно утолщенный и обезображенный надгортанник — и ощупыванием входа в гортань пальцем, которым при некотором навыке легко достигнуть до надгортанника и до lig. aryepiglot.

Стеноз гортани или трахеи, вызванный присутствием инородного тела, узнается большей частью легко по анамнезу; ребенок, будучи совершенно здоровым, играл какими-нибудь мелкими вещами, и вдруг с ним сделался сильный припадок; он закашлялся и потом стал трудно дышать. Вот характерные данные, которые получаются от родителей. Если анамнеза нет или он слишком скуден, то дело может остаться невыясненным. В том случае, если инородное тело застряло при входе в гортань, оно может быть ощупано пальцем и даже извлечено (замечу кстати, что во всех случаях острого развития стеноза у детей следует прибегать к обследованию доступных частей глотки и гортани пальцем — это вернейшее средство для определения заднеглоточного нарыва, но, кроме того, оно может служить для диагностики отека гортани и присутствия инородных тел).

В случае попадания тела в трахею удается иногда ощущать его толчкообразные движения посредством ощупывания шеи снаружи во время кашля. Если оно спустилось еще ниже и закупорило один из главных бронхов, то получается ослабленное дыхание в соответствующем легком. Припадки задушения могут быть вызваны также инородным телом (куском пищи), застрявшим в верхней трети пищевода. Дело решается обыкновенно анамнезом.

Стеноз гортани вследствие спазма мышц, суживающих голосовую щель (spasmus glottidis), хотя и может повести к смерти от задушения, но тем не менее картина болезни при нем не представляет никакого сходства ни с крупом, ни со стенозом от инородного тела. С последним случаем спазм голосовой щели имеет общим признаком лишь то, что припадки задушения появляются у ребенка внезапно, среди полного здоровья, но зато при условиях, исключающих мысль об инородном теле: припадок делается или во время крика, или в спокойном состоянии, когда ребенок сидел на руках матери и никакими мелкими вещами не играл. Ребенок делает свистящий вздох и потом моментально перестает дышать, лицо его синеет, он задыхается и, наконец, впадает в общие судороги (подергивание лицевых мышц, закатывание глаз, судорожное вытягивание конечностей); припадок апнеи продолжается всего лишь несколько секунд, а потом ребенок начинает дышать свободно, т. е. без стенотического шума при вдыхании, но остается на некоторое время слабым или сонливым. Если спазм настолько силен, что не разрешается тотчас же, то ребенок через 1—2 минуты должен умереть от задушения.

Значит, спазм голосовой щели отличается от стеноза гортани вследствие других причин внезапным наступлением апнеи, без всякой заметной причины или под влиянием психических возбуждений, крайне малой продолжительностью и громким свистящим звуком во время вдыхания в самом начале или в конце припадка.

Так как спазм голосовой щели вызывается, так сказать, внутренними причинами, т. е. зависит от особой раздражительности продолговатого мозга, возникает от общего ненормального питания организма и, главным образом, от рахитизма, то никогда не бывает так, чтобы причина эта вызвала только один припадок. Напротив того, спазм голосовой щели, раз появившись, обнаруживает очень большую наклонность к возвратам. Сначала припадки бывают несильны и проходят моментально, выражаясь лишь однократным свистящим вздохом без прекращения дыхания (неполное закрытие голосовой щели), по прошествии некоторого времени, после многих подобных абортивных припадков, появляются приступы более тяжелые, с полной задержкой дыхания, с потерей сознания и с судорогами. Если больной не умрет во время одного из таких пароксизмов, то наступает период улучшения в виде постепенного ослабления силы, продолжительности и частоты припадка. Течение затягивается обыкновенно на многие недели и даже месяцы, причем величина свободных промежутков между отдельными приступами колеблется в чрезвычайно больших размерах — от нескольких минут (10—30 приступов в день) до многих дней. Значит, при диагностике можно руководствоваться еще и повторяемостью припадков, общим состоянием питания и возрастом ребенка.

Laryngospasmus обязательно начинается на первом году жизни и редко продолжает я далее IV2 лет; наибольшая частота его совпадает, следовательно, с периодом первого прорезывания зубов. Почти исключительно подвергаются ему рахитики и, в особенности, страдающие размягченным затылком (craniotabes). Но это вовсе еще не значит, что именно от размягченного затылка и зависит спазм гортанной щели; связь между этими двумя явлениями надо понимать так, что и то, и другое есть проявление рахитизма.

Затруднение дыхания вследствие сужения просвета зева, например, при флегмонозных жабах, хотя и может достигать при случае значительной степени, но голос при этом делается только носовым, а не хриплым, кашля нет, но есть сильная боль при глотании, так что уже по этим признакам можно заключить, что болезнь локализируется не в гортани, а в зеве, осмотр которого и выясняет диагностику.

Гораздо чаще не узнаются, потому что просматриваются, заднеглоточные нарывы (abscessus retropharyngeus). Ввиду этого, а также потому, что болезнь эта в детском возрасте, и в особенности у грудных детей, вовсе не редкая, я опишу ее несколько подробнее.

Заднеглоточные абсцессы у детей бывают двух родов — острые, или идиопатические, происходящие вследствие гнойного воспаления лимфатических желез, залегающих под слизистой оболочкой задней стенки глотки, и хронические (натечные), сопровождающие костоеду шейных позвонков. Абсцессы первого рода свойственны, главным образом, грудным детям и встречаются довольно часто, а вторые принадлежат к более редким явлениям и у грудных никогда не встречаются.

В начале болезни припадки совсем не характерны. Первое, что замечают матери, это хриплое дыхание во время сна. Когда абсцесс уже образовался, то узнать его нетрудно: больной представляет значительную степень затрудненного дыхания с втягиванием уступчивых мест грудной клетки при каждом вдыхании, и в этом отношении между крупом и заднеглоточным абсцессом существует большое сходство, но резкая разница между ними замечается в двух отношениях: во-первых, нет того стенотического дыхательного шума, который так характеристичен для крупа (ложного или настоящего — все равно) и никогда при нем не отсутствует, и во-вторых, нет ни лающего кашля, ни хриплого голоса. Вдыхание и при абсцессе совершается с шумом, но только шум этот совершенно особенный: он похож на влажный храп к бывает всего сильнее выражен во время сна. Изменяется также и голос; он принимает носовой оттенок, но не делается афоничен. Подобный тембр голоса можно воспроизвести искусственно, если сдавить пальцами шею между восходящей ветвью нижней челюсти и верхним концом.

m. sterno-cl.-mast. (Bokaj). Кашля или совсем нет, или он незначителен и ничего особенного не представляет; для диагностики важно только, что он не лающий. Боль при глотании замечается с самого начала; она усиливается по мере развития нарыва, и в периоде полного образования его дело может дойти до того, что ребенок совсем отказывается от пищи и питья — ничего подобного при крупе не бывает.

Характерен далее и habitus больного, именно несколько закинутая назад или согнутая на больную сторону (torticollis) фиксированная голова и опухоль шеи под углом нижней челюсти (эта опухоль бывает, впрочем, не всегда, но по крайней мере прощупываются припухшие железки). Если на основании этих признаков можно подозревать присутствие заднеглоточного абсцесса, то не следует думать, что окончательная диагностика достигается простым осмотром зева. Напротив того, оттого-то нарыв на задней стенке глотки и остается часто неузнанным, что врачи ограничиваются осмотром. Дело в том, что у больных этого рода глотание бывает затруднено, а потому в зеве всегда скопляется у них масса слизи, которая сильно мешает исследованию зева, тем более что у грудных детей оно и в нормальном-то состоянии производится с трудом. Чтобы не просмотреть заднеглоточного абсцесса, следует принять за правило во всех сомнительных случаях исследовать зев и заднюю стенку глотки пальцем. В случае существования нарыва легко ощупать его в виде гладкой, упругой, флюктуирующей опухоли, помещающейся на задней стенке, обыкновенно несколько сбоку от средней линии.

Дальнейшее отличие мы имеем и в течении: круп производит стеноз гортани сравнительно быстро, в каких-нибудь 3—4 дня, тогда как заднеглоточный нарыв развивается медленно, так что от момента появления хриплого дыхания во время сна до развития значительного стеноза проходит 10—14 дней, причем дней 5—10 приходится на долю периода прогрессивного усиления стеноза. Впрочем, отклонения от этих средних сроков попадаются нередко; встречаются, например, случаи образования идиопатического нарыва в 2—3 дня (Bokaj), и, с другой стороны, случаи 5—8-недельной продолжительности, так что некоторые авторы отличают идиопатические заднеглоточные нарывы острые, подострые и хронические.

Лихорадочное состояние не имеет особого значения для диагностики: вначале оно может отсутствовать, но в периоде нагноения температура обязательно повышается градусов до 39, делая сильные ремиссии по утрам.

Отличить идиопатический нарыв от затечного нетрудно, так как при последнем, помимо хронического течения, обязательно должны быть резко выражены симптомы шейного спондилита (см. спондилит).

У маленьких детей, не умеющих дышать через рот, симптомы стеноза верхних дыхательных путей (неучащенное дыхание с втягиванием уступчивых мест грудной клетки, но без характерного стенотического вдыхательного шума) могут появиться под влиянием простого насморка. В подобных случаях самым важным отличительным признаком будет то, что при крике затрудненное дыхание немедленно исчезает.

При исключительных условиях нечто подобное встречается и у детей старшего возраста, как было это, например, в следующем случае: мальчик 8 лет заболел в начале ноября 1888 года сильным насморком и кашлем (грипп), а 10-го под влиянием начавшегося менингита он сделался очень сонлив, и у него появилось очень затрудненное дыхание; оно было замедлено, и при каждом вздохе замечалось западение не только межреберных промежутков, но и нижней части грудины, надключичных и яремной ямок, словом, как при вполне развитом крупе; но так как голос оставался совершенно чистым, то причину стеноза надо было искать где-нибудь вне гортани (resp. вне голосовой щели); заднеглоточный нарыв мог быть тоже исключен. При дальнейшем исследовании оказалось, что больной держит язык сильно оттянутым кзади и кончик его прижимает к твердому небу и таким образом преграждает проход воздуху через рот, а так как нос был заложен от насморка, то в результате и получились явления сильного стеноза верхних дыхательных путей. Стоило только открыть больному рот и прижать ложечкой язык, как дыхание моментально делалось свободным. Стеноз подобного рода каждый человек может воспроизвести на себе самом; для этого стоит только оттянуть язык кзади, зажать себе нос и попробовать вздохнуть. Понятно, что если бы наш больной не был под влиянием менингита в спячке, то он сумел бы устранить препятствие и стал бы дышать через рот.

К этой же категории случаев относится и кряхтящее дыхание детей первых месяцев жизни, зависящее, по мнению Politzer’a, впервые описавшего такого рода дыхание, от ненормальной иннервации мягкого неба. С возрастом, например, к концу года, такого рода кряхтящее дыхание, или храп, исчезает само собой и делается нормальным, беззвучным.