Различные варианта применения точечного массажа у больных дошкольного и школьного возраста

Применение точечного массажа у детей, начиная с 4 лет и старше, имеет некоторые особенности. Дети этого возраста уже способны к значительному контакту. Они могут в известной степени дифференцировать изменения в состоянии своего двигательного аппарата, могут точнее выполнять различные инструкции. С каждым годом расширяются возможности активного участия больного в процессе лечения. Все это помогает оценивать не только видимый эффект, но и учитывать ощущения больного. Надо обучать его тому, чтобы он и в дальнейшем без воздействия методов рефлексотерапии мог воспроизводить имевшееся у него ощущение, возникающее при расслаблении мышц или при их сокращении, или при самоторможении гиперкинезов.

Но задачи, стоящие, в частности, перед точечным массажем в этом возрасте, значительно усложняются. С каждым годом у больного прочнее формируются порочные позы и движения. И с каждым годом все труднее нормализовать его двигательную сферу. Требуется более точная функциональная диагностика патологии движений, которая подсказала бы необходимую лечебную тактику.

С 5 — 6 лет в большинстве случаев явное влияние ранних тонических рефлексов уже не выражено так, как это было в младшем возрасте. Оно чаще всего бывает замаскировано проявлением патологических синергии, синкинезий, замещений и порочными положениями различных частей тела.

Такая сложность клинической картины потребовала некоторых уточнений в использовании точечного массажа в зависимости от поставленной задачи. Условно можно различать следующие способы воздействия:

местное — на отдельные мышцы (при диагностике двигательных нарушений и при избирательных приемах воздействия на мышцы);

зональное — эффективно при необходимости воздействия на какую-либо зону, например область коленного или голеностопного суставов и т. д.;

системное — необходимо для формирования физиологических синергии или для разрушения их патологических проявлений;

сегментарное — применяется в сочетании с приемами сегментарного массажа или самостоятельно на сегментах позвоночника паравертебрально для воздействия на мышцы определенной части тела (руки, ноги, шеи, туловища).

Точки общего воздействия, как правило, включаются в избранную серию точек (1—2), но используются и отдельно (до 3 — 4), всегда двусторонне, для нормализации состояния центральной нервной системы.

Эффективность точечного массажа зависит от правильного выбора способа воздействия (местное, зональное, системное, сегментарное), определения точек и методов воздействия (тормозной, возбуждающий) и их сочетании, Точечный массаж у больных старшего дошкольного и школьного возраста используется как диагностический и лечебный метод, способствующий нормализации двигательной деятельности больных. Хотя диагностика двигательных нарушений осуществляется врачом, но инструкторы лечебной физкультуры и массажисты должны в этом хорошо разбираться, так как непосредственно в процессе занятий перед ними должна быть поставлена задача использовать избранные точки. А кроме того, ими же проводится повторная проверка эффектизности применяемых точек для выяснения получаемых результатов. При этом очень важен тесный контакт с врачом для возможной коррекции назначений.

Приведем пример использования точечного массажа для диагностики двигательных нарушений. При наличии у больного с гемипарезом порочного положения руки надо выяснить подвижность в суставах, наличие контрактур или их отсутствие, а также различного рода содружественные приспособления и замещения, возникающие под действием патологической синергии или других влияний. В конечном счете, важно определить ведущее звено в образовании порочного положения руки.

При помощи точечного массажа надо последовательно вызвать расслабление мышц, начиная с плечевого пояса и плечевого сустава. Применяется тормозной метод в точках 50 ка большой грудной мышце, 56 — на надплечъе, 57 — у подмышечной впадины на мышцах лопатки, 58 — на дельтовидной мышце, в той последовательности, как это указано. Иногда воздействие на две первые точки (50 и 56) позволяет вывести плечо в среднее положение, тогда необходимость воздействия на остальные точки отпадет.

Но если при этом сохранилось порочное положение предплечья, кисти и пальцев, то нужно применить точечный массаж (тормозной метод) для облегчения разгибания и супинации предплечья в точках 22а — на трехглавой мышце плеча, 16 — на сгибателях кисти и пальцев, 65 — на ладонной поверхности в области сгибателей кисти. В точках 65 и 16 может одновременно или последовательно применяться массаж тормозным методом, а в точке 22а — возбуждающим.

Если после этого еще осталось сгибание кисти и пальцев и ограничена супинация предплечья, то соответственно воздействуют на точки, облегчающие супинацию предплечья и разгибание кисти и пальцев. В точках 67 (двусторонне) проводится массаж тормозным методом. На разгибателях кисти и пальцев в точках 5, 6, 9 воздействие производится раздельно (или одновременно, или последовательно), стимулирующим методом. При этом выясняется роль сгибателей кисти и пальцев и мышц, приводящих кисть и большой палец, а также функциональное состояние разгибателей. Для стимуляции отведения большого пальца может быть предварительно применен массаж тормозным методом в точке 66 с обеих сторон.

В этом примере воздействие на мышцы плечевого пояса, плечевого и локтевого суставов дало положительный эффект с установкой конечности в среднее положение. Но при этом сохранялось порочное положение кисти и пальцев. Такая стойкость этой фиксации определяет ее как ведущее звено порочного положения. Но остается еще выяснить, что лежит в основе его формирования: гипертонус сгибателей кисти и пальцев, приведение кисти и большого пальца или повышенный тонус квадратного пронатора и их сочетания. В результате воздействия на эту ведущую группу мышц, при отсутствии стойких контрактур, кисть и пальцы будут выведены в среднее положение так же, как и вся рука.

При наличии более легких поражений подобная проба выявления ведущего звена, проведенная даже иногда в одном суставе, дает возможность установить всю конечность в среднее положение.

Таким образом, местное и частично зональное воздействие точечным массажем позволяет более точно установить ведущее звено в образовании порочной позы конечности, а при наличии контрактур определить возможный предел расслабления спастичных мышц и амплитуду пассивных движений. Это очень важно для дальнейшего комплексного лечения. Такое обследование определяет подбор наиболее эффективных точек и их использование при дальнейшем лечении.

Что касается точечного массажа как лечебного метода, то при использовании его в резидуальном периоде детского церебрального паралича в дошкольном и школьном возрасте должен быть сохранен как принцип системного множественного воздействия, так и зонального, местного и сегментарного. Все будет зависеть от выбора различных их сочетаний, в зависимости от конкретных особенностей, двигательной патологии. Поэтому нельзя дать единого рецепта для всех больных, даже при сходных особенностях заболевания, с одним и тем же диагнозом.

Анализ результатов функциональной диагностики должен помочь определить выбор средств и способы их применения.

Точечный массаж является одним из компонентов комплексного лечения больных, поэтому в дальнейшем будут приведены рекомендации по его использованию в сочетании с физическими упражнениями, укладками, фиксациями, а также использование точечного массажа как специального курса лечения.

Для более удобной ориентации выделены основные направления: 1) содействие снятию задержки влияния ранних тонических рефлексов; 2) содействие нормализации подвижности в суставах; 3) содействие нормализации дыхания.

Содействие снятию задержки влияния ранних тонических рефлексов. Как указывалось выше, в раннем возрасте ведущей задачей являлось восстановление физиологических синергии и установочных рефлексов, обеспечивающих нормализацию развития движений и поз. В возрасте старше 3 лет, при отсутствии своевременного лечения, эта задача становится неосуществимой в том плане, как это решалось в более раннем возрасте. В дошкольном и особенно в школьном возрасте у больных формируются и закрепляются порочные позы и движения на основе не устраненной первичной патологии. Поэтому в этом возрасте на первый план выступают задачи: разрушить патологические синергии (а следовательно, и бороться с порочными позами), восстановить реципрокные отношения мышц-антагонистов как необходимую основу нормализации движений и поз. Точечный массаж при этом играет большую роль как средство нормализации работы мышц с применением иной тактики воздействия, чем в раннем возрасте.

16. Исходное положение для упражнений в разгибании головы Для снятия действия лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР) в первую очередь необходимо восстановить реципрокные отношения мышц-сгибателей и разгибателей шеи, плечевого пояса, т. е. добиться координированных движений головы и плечевого пояса, восстановив механизм действия ЛУР.

Рекомендуется исходное положение лежа на животе (рис. 16), под грудь и живот подложена подушка, под нижнюю треть голеней — валик, голени полусогнуты, руки согнуты в плечевых и локтевых суставах и слегка отведены от туловища, опора — на предплечья. В ряде случаев (при наличии выраженной спастичности или гиперкинезов) эта укладка дается после общего расслабления, осуществляемого следующим образом: в положении лежа на спине ребенку придают позу эмбриона (Бобат) с согнутой головой, туловищем и конечностями. В этой позе производятся легкие, плавные, ритмичные покачивания, добиваясь расслабления мышц тела.

Перед укладкой больного на живот производится точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце, а затем, уложив ребенка на живот, воздействуют на точки 56 — на надостной ямке и 62 — у нижнего угла лопатки для расслабления мышц плечевого пояса. После расслабления этих мышц приступают к стимуляции разгибателей шейного отдела позвоночника в точке 59 и штрихованием паравертебрально от II до VII шейного позвонка. При пассивно-активных движениях важно следить, чтобы они производились разгибателями шеи, без перемещения плечевого пояса. Только при соблюдении этого требования возможно выделение действия.

17. Исходное положение для упражнений с движением плечевого пояса мышц-разгибателей шеи, а значит, и восстановление реципрокности в действиях мышц-антагонистов. Методист-массажист помогает больному небольшим давлением на лоб.

По мере усвоения больным правильного поднимания головы переходят к следующему комплексу, обеспечивающему изолированные движения и восстановление реципрокности мышц плечевого пояса.

Исходное положение лежа на животе, подушка подложена под живот, голова свободно опущена, руки согнуты, опора — на предплечья, стопы свисают за край стола (рис. 17). Предварительно проводится расслабление путем воздействия на точки 50 и 56, как и в предыдущем примере. В точках 61, 62 над внутренним краем лопатки применяется массаж (стимулирующий метод), подкрепляемый штрихованием от внутреннего края лопатки к позвоночнику для облегчения приведения и фиксации лопаток без поднимания головы.

Такое раздельное обучение разгибанию шеи и сведению лопаток содействует восстановлению координированных движений и поз, обеспечивающих самостоятельное устойчивое положение головы. Одновременно восстанавливаются движения других частей тела без изменения положения головы. Такой способ обучения снимает и обычное замещение, к которому прибегают больные, используя при попытках поднимания головы напряжение мышц плечевого пояса, а не шеи.

В тренировочных упражнениях важно обратить внимание на опороспособность предплечья, а затем ладони с. выпрямленными и слегка разведенными пальцами, с отведением большого пальца (предплечья приподняты от опоры). Рекомендуется предварительно или во время выполнения упражнения стимулировать разгибатели кисти воздействием на точки 5, 6, 9.

18. Исходное положение для упражнений со сгибанием головы В исходное положение лежа на спине больной укладывается с подушкой, подложенной под голову и плечевой пояс, ноги согнуты, под коленными суставами — валик, руки свободно скрещены (рис. 18). Перед началом занятий, как и в предыдущем примере, производится прием общего расслабления в позе «эмбриона» и применяется массаж (тормозной метод) в точках мышц плечевого пояса с двух сторон, а также в сегментарных точках III —VI шейных позвонков для расслабления разгибателей. При выполнении движений с помощью и активных движений с подниманием головы важно, чтобы больной касался подбородком яремной вырезки грудины без перемещения плечевого пояса. Вначале движение производится пассивно, и методист-массажист должен направлять его небольшим давлением на затылочную кость. Стимуляция производится по ходу мышц-сгибателей шеи при помощи штрихования.

Применение точечного массажа в обоих случаях рекомендуется до овладения больным активными движениями головы в разных направлениях, в разных исходных положениях и удержанием ее в разных позах. Это и составляет основное содержание тренировочных упражнений.

Восстановление двигательной формулы ЛУР ведет не только к снятию патологического влияния ЛТР, но и влияет на торможение действия СШТР. Как уже указывалось ранее, продленное действие СШТР задерживает развитие координированных движений головы, конечностей и их опороспособности. Этот рефлекс часто сочетается с ЛТР, что значительно усложняет клиническую картину.

Точечный массаж при продленном действии СШТР имеет своей целью содействовать становлению реципрокных отношений мышц-антагонистов и координированной их деятельности при изменении положения головы. Пробой для определения степени выраженности СШТР является положение на четвереньках с удержанием его при изменениях положения головы. Одновременно оно является выгодным для тренировки опорной функции конечностей. Поэтому для преодоления влияния СШТР обучение стоянию на четвереньках и использование его как исходного положения для движений конечностей и головы является ведущим.

Вначале после приемов общего расслабления и точечного массажа тормозным методом в точках общего действия (66, 67, 69, 70) ребенку придается поза стояния на четвереньках с подкладыванием под живот большого, достаточно плотного валика, являющегося опорой для туловища (рис. 19). Ребенок устанавливается на мате так, чтобы стопы были опущены за его край; на голени кладется груз. Для удержания согнутых ног при прямых руках предварительно применяется точечный массаж для расслабления прямой мышцы бедра (в точках 41, 40), а на руках — стимулирующие разгибание приемы (в точках 22а, 9), голова поддерживается в среднем положении. Затем производятся повороты и наклоны головы с помощью с сохранением общего положения тела. Постепенно переходят к активному выполнению этих движений на какой-либо ориентир, а с помощью — на косые направления движений и в конце концов на сгибание и разгибание шеи.

В дальнейшем переходят к движениям с помощью и активным движениям конечностей из того же исходного положения стоя на четвереньках, следя за сохранением среднего положения головы.

Коррекция движений конечностей производится при помощи точечного массажа.

19. Облегченное положение для обучения стоянию на четвереньках Например, в исходном положении стоя на четвереньках — поочередное поднимание правых и левых руки и ноги или одновременное поднимание правой руки и левой ноги и наоборот. В более сложных вариантах эти движения могут сочетаться с движениями головы (наклоны, повороты).

При движениях с помощью и активных движениях важно исключить возможные замещения (разгибание пальцев вместо разгибания стопы, движения не в тазобедренном суставе, а вместе с тазом и т. д.). Для исключения этих замещений разгибание ноги надо производить после предварительной фиксации стопы и пальцев шинкой в среднем положении.

В ряде случаев при выраженной спастичности сгибателей нижних конечностей предварительно рекомендуется провести прием общего расслабления в позе эмбриона или сегментарный массаж (см. стр. 76), или системный точечный массаж тормозным методом для расслабления сгибателей. При этом могут быть использованы точки 46 (на прямой мышце бедра), 47 (на приводящих мышцах бедра), 35а (на трехглавой мышце голени). Старшим детям это может проводиться так, как это указывалось ранее, или двумя руками на одной стороне, или по группам точек одновременно с обеих сторон.

Тренировочные упражнения направлены на улучшение подвижности в суставах и опорной функции в разных исходных положениях. По ходу занятий, при необходимости улучшения двигательной или статической функции отдельных мышц или групп мышц, окружающих сустав, системный способ воздействия можно заменить местным или зональным.

Тренировочные упражнения верхних конечностей должны проводиться не только для закрепления разгибательной синергии и опорной функции, но и для восстановления супинации предплечья. Для этого обычно приходится применять способ зонального или местного воздействия.

При наличии влияния АШТР, ограничивающего возможности координированных действий рук и ориентации в пространстве, для устранения разгибательной синергии мышц руки рекомендуется системная стимуляция в точках 18 — на двуглавой мышце плеча, 16, 65 и 3 — на сгибателях кисти и пальцев. Может быть применен массаж тормозным методом на разгибателях в точках, которые указывались выше. На другой руке для устранения сгибательной синергии применяется в первую очередь системный массаж тормозным методом на мышцах плечевого пояса и плечевого сустава в точках 50, 56 и 58. Затем проводится системная стимуляция разгибателей предплечья и кисти в точках 22 и 22а — на трехглавой мышце плеча, 10 — на середине тыльной поверхности предплечья, 9 — на тыльной поверхности лучезапястной складки.

Упражнения, закрепляющие результат, должны быть направлены не только на тренировку опорной функции и движений в суставах, но и сочетаться с движениями головы, противоположными схеме АШТР, а также с упражнениями для увеличения полей зрения. Нарушения полей зрения (ограничение, асимметрия, исключение некоторых направлений взора и т. д.) значительно задерживают развитие координационной основы ручных действий («координация глаз — рука»), развитие пространственных представлений.

Для улучшения состояния полей зрения могут применяться специальные упражнения на увеличение подвижности глаз. Для этого больного усаживают на стул, фиксируют рукой его голову в среднем положении (можно облегчить исходное положение, путем опоры согнутыми руками на стол). В другую руку методист берет предмет и перемещает его в разных направлениях, прося больного неотступно следить за ним глазами без движений головы.

Для определения полей зрения могут быть использованы те же исходные положения, что и в предыдущем примере. Но теперь больной должен смотреть только вперед, не перемещая глаз и головы. Методист берет неизвестный для больного предмет (который можно менять) и из-за головы больного полусогнутой рукой перемещает его дальше или ближе от больного медленными движениями с задержкой на каком-то уровне. Доведя предмет до контрольного уровня, методист просит его назвать. Последовательными попытками, заканчивающимися узнаванием предмета, определяется поле зрения.

Это упражнение доступно детям школьного возраста. Правильное выполнение его обеспечит необходимую тренировку, способствующую улучшению полей зрения, ориентировки в пространстве и формированию пространственных представлений.

В самом начале работы по снятию патологического влияния СШТР и АШТР, при которых тонус конечностей зависит от положения головы, желательно все движения и упражнения, направленные на тренировку опорной функции, в первое время проводить в положении лежа (голова — в среднем положении) с применением вариантов точечного массажа. После того, как больной освоит контроль за выполнением разучиваемых движений и опоры без перемещений головы, задания можно усложнять применением различных исходных положений с обучением совместным и изолированным движениям конечностей и головы, противоположных схемам рефлексов.

Например, при тренировке с учетом действия СШТР, можно предложить такие упражнения:

• 1) сидя на стуле с согнутыми ногами сгибание головы, руки в стороны;
• 2) разгибание головы и ног с подниманием рук вверх и т. д., а также упражнения для улучшения опороспособности ног и рук.

При проявлении хватательного рефлекса затрудняются ручные действия, так как высокая спастичность сгибателей кисти и пальцев и замедленное переключение со сгибания на разгибание задерживают обучение прикладным навыкам и произвольным движениям. Точечный массаж при наличии сгибательной синергии применяется для расслабления этих мышц так, как это указывалось ранее. Основное внимание уделяется зональной стимуляции на разгибателях в точке 9, на точке общего воздействия — 66 и на отводящей мышце большого пальца — 1. Особое внимание необходимо обращать на восстановление функции отведения большого пальца, так как приведение и сгибание его является наиболее стойким признаком хватательного рефлекса. В ряде случаев дополнительно применяется массаж тормозным методом в точке 2 (на середине ладони) и в точке 4 — для расслабления сгибателей пальцев.

Тренировочные упражнения включают сначала сгибание и разгибание кисти с согнутыми пальцами (в кулаке), а затем (при фиксированном лучезапястиом суставе) — сгибание и разгибание пальцев. Захваты и броски предметов желательно проводить с фиксацией кисти в среднем положении и слегка отведенным большим пальцем при помощи укороченной шинки (рис. 20) или 8-образной повязки.

Ранее уже указывалось, что задержка развития физиологических выпрямительных, установочных и сложных цепных рефлексов проявляется не только их отсутствием, но и недостаточной их выраженностью. Так, установочный лабиринтный рефлекс Ландау может проявляться частично. Одна часть рефлекса связана с подниманием головы, вторая — с подниманием выпрямленных ног. Для восстановления полной схемы этого рефлекса К. А. Семенова рекомендует ряд упражнений на большом мяче для детей раннего возраста. У более старших мяч может быть заменен большим упругим валиком, свернутым из матраца, поролона.

Обучение и тренировка схемы рефлекса Ландау будет более эффективной, если применять стимуляционный точечный массаж, как это указывалось для детей раннего возраста.

20. Укороченная шинка для руки:

а — общий вид, б — положение на кисти Содействие нормализация подвижности в суставах.

Как уже указывалось ранее, чем старше больной, тем меньше выявляются признаки задержавшегося действия ранних тонических рефлексов. Только при наличии очень тяжелых нарушений можно отчетливо видеть их типичное воздействие. В основном же, при наличии патологии тонуса мышц, формируются и закрепляются порочные позы с ограничением подвижности в суставах, снижением опорной функции, замещением функций спастичных мышц и их антагонистов, находящихся в состоянии пареза. Вот почему задача нормализации движений в суставах с улучшением опорной функции конечности является очень важной в резидуальном периоде детского церебрального паралича у больных дошкольного и школьного возраста. Хотя при действии средств рефлексотерапии (точечного массажа, иглотерапии, прогревания и др.) оказывается избирательное воздействие на какие-то мышцы или группы мышц, это не означает, что эти мышцы сами по себе способны устранить порочную позу или ее создать. Сложные биомеханические и физиологические механизмы, обеспечивающие всю динамику и статику человеческого тела, всегда связаны в разной форме и степени с большим числом мышц. Чем подвижнее и свободнее эта связь, тем более совершенной становится координация движений. Избирательное воздействие на определенные, ведущие в патологии мышцы и группы мышц облегчает выполнение этих сложных связей двигательной деятельности. Но при этом не надо забывать, что предложенные далее рекомендации не исключают, а предполагают учет и необходимость воздействия и на другие мышцы, без изменения патологического состояния которых нельзя нормализовать положение частей тела и их движение. Приведем примеры, характеризующие типичные отклонения в работе мышц при ограничении подвижности и наиболее часто встречающиеся назначения точечного массажа в комплексном лечении.

«Верхний блок» образуется при ограничении подвижности в плечевом суставе, в данном случае связанной со спастичностью большой грудной мышцы, сгибающей плечо и вместе с ним перемещающей плечевой пояс кпереди. При этом наблюдается значительное напряжение верхней порции трапециевидной мышцы, удерживающей поднятый плечевой пояс. В связи с синергичным напряжением передней порции дельтовидной мышцы рука не только согнута в плечевом суставе, но и слегка отведена. Двуглавая мышца помогает фиксировать согнутое плечо и, участвуя в сгиба тельной синергии, сгибает предплечье; таким же образом может включаться и круглый пронатор, содействуя пронационной установке предплечья. Основной разгибатель плеча — трехглавая мышца плеча — растянут и находится в состоянии пареза. Широчайшая мышца спины является главным образом синергистом большой грудной мышцы в приведении плеча и участвует в фиксации положения.

В данном примере рекомендуется предварительно провести сегментарный массаж и приемы общего расслабляющего массажа. Ребенка укладывают на живот, кладут подушку под грудь и валик — под нижние трети голеней, руки свободно согнуты с опорой на предплечья, голова опирается подбородком на подушку. Производится точечный массаж тормозным методом в точках 56 на надплечье и 63 на широчайшей мышце спины. При повороте на спину под голову кладут небольшую подушку, под колени — валик; применяется точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце. В той же позе ребенок укладывается на край кушетки так, чтобы рука могла быть спущена за край. Рука сгибается в локтевом суставе, пальцы согнуты, кисть выпрямлена. Массажист-методист удерживает это положение, фиксируя одной рукой область лучезапястного сустава, а другой рукой производит стимуляцию в точках 22 и 22а с одновременными качательными движениями в плечевом суставе вперед и назад, с постепенным выпрямлением руки в локтевом суставе при движении вперед. При этом необходимо следить за тем, чтобы рука не отводилась в сторону. По той же схеме производятся активные движения в положении сидя на стуле с опорой на его спинку, а затем и без опоры, но только после того, как больной свободно начнет выполнять движения сам, без поднимания плечевого пояса.

В исходном положении лежа на животе, а затем сидя, упражнения выполняются со стимуляцией штрихованием от лопаток к позвоночнику и по точкам 61, 62 для сближения лопаток без поднимания плечевого пояса. Дополнительно применяется прогревание тормозным методом по симметричным точкам общего воздействия на руке — 67, 65, 68 — с обеих сторон по одной паре точек на сеанс.

В дальнейшем тренировочные упражнения должны быть направлены на выполнение круговых движений плечевого пояса и в плечевом суставе (рука согнута в локтевом суставе и фиксирована методистом). Когда больной самостоятельно будет делать изолированные движения плечевым поясом и в плечевом суставе, «верхний блок» будет ликвидирован и, следовательно, станут более свободными движения нижележащих звеньев руки.

Можно предложить следующие варианты упражнений: 1) Исходное положение сидя верхом на скамейке, руки на пояс, круговые движения плечевым поясом медленно и с изменением скорости, а также с остановками по сигналу в определенном положении. 2) То же в исходном положении руки к плечам. 3) Стоя; ноги — на ширине плеч, руки — вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак. Одновременное или поочередное выполнение круговых движений прямыми руками с изменением амплитуды и скорости движений и с остановками по сигналу в определенном положении.

Все эти упражнения чередуются с упражнениями на расслабление мышц рук и плечевого пояса и сочетаются с ритмичным дыханием.

Одновременно надо тренировать опороспособность рук в исходном положении стоя на четвереньках, сидя, с опорой о края стула, добиваясь с помощью стимулирующих приемов опоры на раскрытую ладонь и пальцы.

Нефиксированная сгибательная контрактура локтевого сустава гложет быть различной по происхождению.

При повышенном тонусе двуглавой мышцы плеча предплечье обычно согнуто и находится в положении пронации, так как в синергию включается круглый пронатор. Как правило, разгибание в локтевом суставе при этом ограничено в связи с недостаточной функцией трехглавой мышцы плеча. В этом случае при расслаблении двуглавой мышцы или стимуляции трехглавой мышцы плеча предплечье может быть установлено в положение супинации с разгибанием в локтевом суставе. Предварительно перед применением точечного массажа и пассивно-активных движений применяется общий массаж конечности, особенно трехглавой мышцы плеча, а затем — стимуляция в точках трехглавой мышцы 22 и 22а с применением «клюющего» метода прогревания (см. «Прогревание»).

Неполное разгибание может быть связано с гипертонусом плечелучевой мышцы. При этом предплечье обычно находится в среднем положении. В этом случае главное внимание необходимо обращать на снижение тонуса плечелучевой мышцы. Для этого могут быть применены разные способы: предварительное втирание мази, рекомендованной В. М. Пигиным (ланолин — 45, персиковое масло — 45, анестезин — 10 весовых частей) с предложенным им способом расслабляющего массажа по рельефу мышцы сверху вниз, не затрагивая сухожилий. В последующем применяют двусторонний точечный массаж тормозным методом в точке 67. Предварительно может быть использовано и прогревание тормозным «утюжащим» методом по ходу мышцы. При наличии стойкого порочного положения более эффективным будет применение новокаиновых блокад.

Ограничение супинации предплечья может быть в основном в трех случаях:

• а) при нарушениях реципрокных отношений двуглавой мышцы плеча в связи с патологией тонуса. При спастичности этой мышцы нарушаются не только правильные соотношения в работе мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей), но и двуглавая мышца не участвует в супинации предплечья. Поэтому в первую очередь восстанавливают реципрокные отношения двуглавой и трехглавой мышц плеча (о чем было сказано р. анее), что дает хорошие результаты. Упражнение производится с согнутым под прямым углом предплечьем и захватом кисти больного рукой методиста в ладонь с отведенным большим пальцем. Кача-тельные пассивно-активные движения постепенно переходят в сгибание и разгибание его в положении супинации. Кисть и пальцы должны быть постоянно фиксированы. Предварительно можно применить прогревание тормозным «утюжащим» методом паравер-тебрально от VI шейного до II грудного позвонков;
• б) при высоком тонусе плечелучевой мышцы предплечье выводится только до среднего положения. Обычно это наиболее стойкое порочное положение. Здесь могут применяться рекомендованные ранее средства; наиболее эффективными будут новокаиновые блокады;
• в) при гипертонусе квадратного пронатора характерными признаками являются значительное уменьшение объема дистального отдела предплечья, иногда его укорочение и уменьшение всех размеров кисти, а также невозможность «раскачать» кости предплечья, нажимая на них в нижней трети. В этих случаях применяется точечный массаж тормозным методом одновременно в точках 65 и 68, но наиболее эффективное воздействие оказывают новокаиновые блокады.

Порочное положение со сгибанием кисти и пальцев обычно сочетается с приведением кисти и большого пальца. При образовании этого положения можно выделить следующие возможные варианты :

• а) спастичность сгибателей кисти и пальцев (основная причина). При этом может наблюдаться такое явление, когда больной со сжатыми в кулак пальцами может разогнуть кисть. Это указывает на то, что более спастичными являются сгибатели кисти и пальцев, а не лучевой и локтевой сгибатели кисти, так как их антагонисты справляются с разгибательной функцией. Это дает право избирательно рекомендовать ряд приемов для расслабления группы сгибателей — воздействие легкой вибрацией на ладонную внутреннюю поверхность предплечья, в зоне группы сгибателей, втирание анестезирующей мази, прогревание «утюжащим» методом в той же зоне, точечный массаж тормозным методом в точке 16 и в точке 2 в области сгибателей кисти и пальцев и круглого пронатора. Затем производится стимуляция точечным массажем на разгибателях в точках 9 и 5 в сочетании с пассивно-активными движениями в лучезапястном суставе при фиксации пальцев в среднем положении с отведенным большим пальцем. Отдельно выполняются упражнения в сгибании и разгибании пальцев с фиксацией ди-стальных третей пястных костей;
• б) недостаточная функция разгибателей при сравнительно невысоком тонусе сгибателей встречается реже, обычно при послеродовых заболеваниях у больных с гемипарезами. Положение согнутой кисти характерно, кисть не напряжена, а как бы свисает. В ряде случаев отмечается уменьшение объема и укорочение предплечья, кисти и пальцев (при сравнении с другой конечностью). Активное разгибание незначительно или отсутствует. В этих случаях может быть рекомендован общий массаж конечности с акцентом на группу разгибателей кисти и пальцев, стимуляция функции этих мышц при помощи точечного массажа, прогревания «клюющим методом» в точках 5, 6, 9, штрихование по ходу мышц. Тренировочные упражнения производятся раздельно на разгибание кисти и пальцев так, как это приведено в предыдущем примере.

Лучшим вариантом применения средств рефлексотерапии в данном случае является иглотерапия, а в младшем возрасте — прогревание возбуждающим методом.

«Нижний блок» (ограничение подвижности в тазобедренном суставе) в основном связан с гипертонусом мышц-сгибателей, усиливающих сгибательную синергию конечности. При этом мышцы со сложной функцией (большая приводящая, группа полусухожильной и полуперепончатой мышц, двуглавая мышца бедра) не могут при согнутой ноге действовать как разгибатели бедра, а участвуют в удержании порочного положения согнутой ноги. Из всех разгибателей бедра большая ягодичная мышца длительно находится в растянутом состоянии, что влияет на ее сократительную способность.

Ограничение подвижности в тазобедренном суставе может формироваться разными путями. Особенно важно выяснить состояние таких мощных мышц, как подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра. Гипертонус этих мышц влияет не только на ограничение подвижности в тазобедренном суставе, но и на положение таза, а вместе с ним и на осанку больного.

Спастическое состояние подвздошно-поясничной мышцы приводит к увеличению лордоза поясничного отдела позвоночника с наклоном таза кпереди. Если больной с увеличенным лордозом лежит на спине и сгибание бедра у него возможно только до 90°, то это является одним из существенных признаков выраженной спастичности подвздошно-поясничной мышцы. В этом случае она действует только как сгибатель туловища. Это может быть подтверждено следующей пробой: если пассивно максимально согнуть бедро, то при сближении точек прикрепления этой мышцы лордоз уменьшится или исчезнет.

Для восстановления активной функции подвздошно-поясничной мышцы как сгибателя бедра можно рекомендовать сегментарный массаж и втирание анестезирующей мази паравертебрально или применение прогревания «утюжащим» методом точек X грудного и всех поясничных позвонков также паравертебрально. Точечный массаж может быть также применен паравертебрально тормозным методом в сочетании с предыдущими приемами расслабления. Могут быть использованы и новокаиновые блокады. В последующем рекомендуется выполнение пассивно-активного сгибания бедра до предела, с удержанием ноги в этом положении, например:

• 1) Исходное положение — лежа на спине, под головой — небольшая подушка, руки — вдоль туловища — поочередное или одновременное сгибание согнутых ног в тазобедренных суставах до 90°. Вначале с помощью, а затем самостоятельно стараться прижать бедра к животу и постепенно тренировать их удержание в этом положении.
• 2) Лежа на спине с согнутыми ногами, с опорой на стопы — прижимать поясничный отдел позвоночника к кровати так плотно, чтобы между ними не могла пройти кисть, или же давить на плоскую резиновую звуковую игрушку так, чтобы она зазвучала.

Когда больной освоит сгибание бедра до предела, то можно чередовать эти два упражнения.

3) В исходном положении сидя на стуле обучать свободно закладывать ногу на ногу и удерживать это положение.

Рекомендуется также общий массаж мышц живота со стимуляцией функции особенно косых мышц в точках 52, 53 с обеих сторон и применение соответствующих упражнений для нормализации положения таза.

Очень существенным является усиление функции ягодичных мышц с использованием приемов общего массажа и, как рекомендует К. А. Семенова, щеточного массажа, т. е. отрывистого касания щеткой в области ягодичных мышц. Стимулирующий точечный массаж или прием прогревания («клюющий» метод) применяется в сочетании с сокращением ягодичных мышц и движением разгибания бедра. Эти приемы проводятся в точках 70, 45, 49 в исходном положении больного лежа на животе с согнутой в коленном суставе ногой, поддерживаемой массажистом-методистом. Улучшение функции больших 'и средних ягодичных мышц очень важно для удержания правильного вертикального положения тела. Кроме приведенных упражнений, обеспечивающих наибольшее участие больших ягодичных мышц, в сочетании со стимулирующими приемами должны широко использоваться и другие упражнения для улучшения функции больших и средних ягодичных мышц, когда они напрягаются рефлекторно для удержания позы, например:

• 1) «Уточка» — поднимание головы в исходном положении лежа на животе, руки к плечам — качательные движения согнутых рук.
• 2) Лежа животом на большом мяче с опорой на полусогнутые руки — одновременное поднимание согнутых или выпрямленных ног.
• 3) Лежа на боку, руки согнуты (одна под головой, другая опирается на ладонь), ноги согнуты — удар по мячу, подвешенному на веревке, свободной от опоры ногой с ее разгибанием и отведением и т. д.

Прямая мышца бедра является мощным его сгибателем и разгибателем голени. Включаясь в общую сгибательную синергию, она фиксирует сгибание бедра и наклон таза вперед. Если ее тонус значительно повышен, то она рельефно выступает на бедре, причем надколенник бывает подтянут и фиксирован. Ее функция как разгибателя голени обычно значительно ослаблена. Первоочередной задачей является расслабление прямой мышцы и включение ее в активное сгибание бедра и разгибание голени.

Рекомендуется расслабляющий массаж прямой мышцы бедра с анестезирующей мазью, про! ревание («утюжащий» способ) и последующее применение массажа (тормозной метод) в точках 46, 41 — на прямой мышце бедра, 47 — на приводящих мышцах. Тренировочные упражнения заключаются в обучении сгибанию и разгибанию бедра в облегченных условиях в положении лежа на боку с поддержкой за согнутое колено. Можно достичь эффекта и применением иглотерапии, а в более тяжелых случаях — и новокаиновых блокад.

Тренировочные упражнения после расслабления прямой мышцы бедра должны включать задания на удержание таза в среднем положении; необходимо следить в первую очередь за состоянием разгибателей поясничного отдела позвоночника и квадратной мышцы, напряжение которых может поддерживать увеличенный наклон таза кпереди. В таких случаях придется применять сегментарный расслабляющий массаж и зональный точечный массаж до выведения таза в среднее положение. Достигнув этого, необходимо тренировать сгибание в тазобедренном суставе, строго следя за сохранением среднего положения бедра, а затем и за участием прямой мышцы в разгибании голени.

Сгибательная синергия мышц всей ноги с преимущественным участием сгибателей поддерживается включением их синергистов — приводящих мышц и внутренних ротаторов бедра. Это необходимо учитывать при восстановлении подвижности в тазобедренном суставе.

Отводящие мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы) при создавшемся положении действуют своими передними порциями, участвующими в сгибании и во внутренней ротации бедра. Ту же функцию в этой ситуации выполняет и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра. Это типично для снижения опороспособности конечности.

В этом случае может быть рекомендовано применение сегментарного массажа с анестезирующей мазью паравертебрально от X грудного до крестцовых позвонков или прогревание (метод «утюжение»). Проверка расслабления производится при помощи приема «катания», т. е. в положении лежа на спине выполняется внутренняя и наружная ротация бедра.

Для стимуляции отведения бедра после общего массажа ягодичных мышц применяется стимуляция точечным массажем или прогреванием в точке под большим вертелом и в точке на середине широкой наружной мышцы бедра. Обучать в первую очередь надо наружной ротации бедра, а затем — его отведению.

В тренировочных упражнениях, после расслабления приводящих мышц (точка 47), производится отведение бедра в исходном положении лежа на боку с согнутой в коленном суставе ногой, поддерживаемой массажистом-методистом. Устойчивое положение создается при сгибании опорной ноги и фиксации таза.

Для тренировки применяются исходные положения сидя верхом на скамейке или на жестком валике; повороты тела из положения лежа на. животе — на спину при помощи маха ногой в сторону — назад и т. д.

Что касается спастичности приводящих мышц бедра (короткой и длинной), то они чаще всего выступают как синергисты сгибателей. Поэтому если удается снизить тонус и нормализовать работу сгибателей и разгибателей, то функция приводящих мышц также нормализуется, особенно при восстановлении функции отводящих мышц и наружных ротаторов.

При наличии подлинной контрактуры приводящих мышц, что встречается при тяжелых нарушениях, обычно рекомендуется оперативное лечение.

Ограничение подвижности в коленном суставе может происходить в основном при следующих обстоятельствах.

При значительно выраженном тонусе сгибателей голени (полусухожильной, полуперепончатой, двуглавой мышц бедра) с преимущественным напряжением внутренней группы мышц. В этом случае важно снизить тонус этой группы мышц и создать благоприятные условия для восстановления полноценного разгибания и сгибания голени.

Рекомендуется расслабляющий массаж сгибателей голени с применением приемов общего массажа или массажа с анестезирующей мазью, или прогревания («утюжащий» метод). На этом фоне применяется точечный массаж тормозным методом в точках 43 и 48 на сгибателях голени. В тех случаях, когда сгибание в коленном суставе поддерживается напряжением головок икроножной мышцы, применяется расслабляющий массаж в точках 35а и на границе верхней и средней третей голени (на внутренней и наружной головках этой мышцы).

Тренировочные упражнения выполняются в облегченных условиях, как и в предыдущем примере. Эффективными являются новокаиновые блокады.

Ограничение разгибания в коленном суставе может быть обусловлено и ослаблением функции четырехглавой мышцы бедра. Происходит это в тех случаях, когда прямая мышца бедра действует в основном как сгибатель бедра п очень мало участвует в разгибании голени. Остальные три головки (наружная и внутренняя широкие мышцы бедра и срединная) почти не сокращаются при разгибании голени, и контуры их незаметны. Помогая действию прямой мышцы бедра как сгибателя, они в ряде случаев фиксируют подтянутый надколенник.

Недостаточная функция основного разгибателя коленного сустава создает не только условия для ограничения этого движения, но и лишает возможности фиксировать выпрямленный коленный сустав. Это необходимо для опоры всей конечности и для разгибания голени как непременного условия постановки ноги на пятку при ходьбе с перекатом стопы. Для восстановления функции разгибания необходимо включить в работу все четыре головки четырехглавой мышцы. Для этого можно рекомендовать вначале расслабление прямой мышцы бедра воздействием на точки 40, 41. Затем проводят активный массаж с глубоким растиранием, пунктацией наружной широкой мышцы бедра и стимуляцией двигательной точки, расположенной почти на уровне точки 40.

Закрепляющие упражнения в разгибании голени рекомендуется проводить лежа или сидя с подложенным под колено валиком для ослабления действия прямой мышцы бедра как его сгибателя. При наличии порочного положения стопы нужна ее фиксация в среднем положении.

Ограничение подвижности в голеностопном суставе выражено при спастичности трехглавой мышцы голени. Как известно, при этом образуется эквинусное положение стопы. Это порочное положение усложняется наличием варусной или вальгусной ' установки стопы. В этих случаях вначале надо обратить внимание на установку стопы в среднее положение.

При вальгусной установке стопы ослабленными остаются ее супинаторы: передняя и задняя больше-берцовые мышцы, а также трехглавая мышца голени как супинатор стопы. В первую очередь необходимо восстанавливать реципрокные отношения между про-наторами и супинаторами стопы (путем восстановления функции последних), а также укрепления мышц внутреннего свода стопы. Для этого применяется активный массаж этих мышц, а также стимуляция функции большеберцовых мышц. Супинация стопы вызывается штрихованием или стимулирующими приемами.

1 Варусная установка — поворот стопы подошвенной поверхностью кнутри с опорой на опущенный наружный край. Вальгусная установка стопы образуется при уплощении продольного свода если оно сочетается с отведением переднего отдела стопы, поднятием наружного ее края и пронацией пятки. точечного массажа в месте прикрепления передней большеберцовой мышцы на тыле стопы (в точке 29). Задняя большеберцовая мышца стимулируется теми же приемами под внутренней лодыжкой (над сухожилием) или в точке 32.

При значительном напряжении пронаторов стопы (короткой и длинной малоберцовых мышц) предварительно добиваются их расслабления, действуя точечным массажем (тормозной метод) или прогреванием в точке прикрепления короткой малоберцовой мышцы на наружном крае стопы или под наружной лодыжкой (над сухожилиями мышц).

В тренировочных упражнениях обращают внимание не только на восстановление супинации и удержания стопы в среднем положении, но и на тренировку сгибания пальцев, способствуя укреплению внутреннего свода стопы.

При варусной установке стопы с тоническим напряжением мышц-супинаторов общая схема воздействия остается той же. Но в этом случае приемы расслабления будут применяться на супинаторах, а стимуляция — на пронаторах.

При значительной выраженности уплощенной вальгусной стопы с опусканием и смещением свода методики рефлексотерапии (точечный массаж, иглоукалывание и др.) могут применяться только как средства, способствующие улучшению функции ослабленных мышц в предоперационном периоде. Радикальная борьба с этой деформацией возможна только при оперативном вмешательстве. То же относится и к устойчивой эквиноварусной деформации стопы.

Эквинусное положение стопы вызывается гипертонусом трехглавой мышцы голени. Особенно стойкой эта деформация является при наличии преимущественного напряжения камбаловидной мышцы. Это хорошо ощущается при пальпации всей трехглавой мышцы.

Рекомендуется расслабляющий массаж разными способами: втирание анестезирующей мази, прогревание, валяние и др., точечный массаж (тормозной метод) в точке 35 над камбаловидной мышцей, в точках с обеих сторон за ахилловым сухожилием на уровне лодыжек. Исходное положение — лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. После приемов расслабления (потряхивания, валяния) применяется стимуляция разгибателей желательно одновременно воздействием на две пары точек: 27 и 26, 24 и 29. При этом необходимо помнить, что действительную возможность разгибания стопы можно выявить только при фиксации пальцев в среднем или слегка согнутом положении. Это объясняется тем, что при эквинусном положении стопы опора производится на разогнутые пальцы. При активных разгибаниях стопы больной чаще ограничивается только разгибанием пальцев, используя установившийся автоматизм. Поэтому в таких случаях лучший результат будет при фиксации пальцев. Стимуляцию разгибателей с выполнением пассивно-активных движений рекомендуется проводить с фиксацией пальцев до усвоения больным разгибания в голеностопном суставе. Кроме того, необходимо отметить, что больные при наличии эквинусного положения стопы не умеют сгибать пальцы. Движения пальцев рекомендуется разучивать отдельно с фиксацией плюсневых костей. Сгибание пальцев стимулируется давлением на точку 34 и штрихованием над плюснефаланговыми суставами.

При наличии стойкого эквинусного положения стопы более эффективным является применение новокаиновых блокад в сочетании с гипсовыми повязками и (по показаниям) оперативное лечение.

Значительно реже отмечается эквинусная установка стопы при наличии ведущего признака — пареза разгибателей стопы и пальцев. Обычно — это больные с гемипарезом постнатальной этиологии. Их походка отличается подтягиванием стопы с постановкой ее на опору за счет приподнимания всей ноги со сгибанием бедра (степаж). Разгибатели стопы резко ослаблены. Возможны только небольшие движения пальцев и качательные движения стопы. Лучшим средством в данном случае является применение иглотерапии в сочетании с приемами общего тонизирующего массажа и подбором ортопедических средств.

В ряде случаев после оперативного вмешательства возникает угроза образования «пяточной стопы», которая формируется при преобладании функции разгибателей. Ослабленная трехглавая мышца не может не только приподнимать пятку, но и удерживать ее в среднем положении. Пятка при этом опускается, а передний край стопы в силу преобладающего действия разгибателей приподнимается. В этих случаях необходима срочная стимуляция функции трехглавой мышцы для предупреждения или для борьбы с возникшей тяжелой деформацией.

Восстановление сократительной способности трехглавой мышцы и ее силы требует длительного и упорного воздействия, связанного не только с применением методик рефлексотерапии, физических упражнений, но и лечения положением. Таким больным рекомендуется обувь на среднем каблуке или подкладывание коска под пятку. Опыт показал, что длительное ношение ботинок для фигурного катания на среднем каблуке дает положительные результаты даже при выраженной пяточной стопе. Стимуляция функции трехглавой мышцы производится при помощи точечного массажа не только в точках 35 и 35а, но и в двигательных физиологических точках, которые расположены на головках икроножной мышцы, на границе верхней и средней третей голени. В тех случаях, когда особенно ослаблена икроножная мышца, тренировочные упражнения производятся в исходном положении больного лежа на животе, нога должна быть согнута в коленном суставе. Больной при этом оказывает сопротивление дозированному разгибанию голени методистом. Если более выражена недостаточность камбаловидной мышцы, то стимуляция проводится сильным отрывистым давлением на ткани с двух сторон ахиллова сухожилия над уровнем лодыжек с выполнением подошвенного сгибания стопы при фиксации пальцев, не допуская замены этого движения сгибанием пальцев.

Лучшим средством в этих случаях является применение иглотерапии.

Содействие нормализации дыхания. Расстройства дыхания при детском церебральном параличе часто зависят от недостаточности центральной регуляции дыхания и от патологии двигательной системы. Это выражается в расстройстве ритма и глубины дыхания, в нарушениях координации между артикуляцией и дыханием. Определенную роль при этом играют нарушения реципрокной иннервации в виде одновременного напряжения мышц-антагонистов. Так, задержка напряжения диафрагмы вместе с мышцами, осуществляющими вдох, затрудняет выдох. В другом случае у больного в момент речи может учащаться дыхание, и после произнесенного звука ребенок должен сделать судорожный вдох. В некоторых случаях нарушения дыхания у больных могут отмечаться независимо от речи, но в момент речи эти расстройства усиливаются. Особенно страдает активный выдох. Дети обычно дышат поверхностно и имеют малую емкость легких.

К. А. Семенова рекомендует начинать работу над нормализацией дыхания с первых дней жизни больных. После года приступают к работе над речевым дыханием (дыхание через нос и через рот). У детей раннего возраста избегают поз, способствующих усилению действия тонических рефлексов. С 2 — 3 лет используют исходные положения лежа на спине, на правом, левом боку, в зависимости от поставленной задачи.

Овладение активным выдохом, типами дыхания и речевым дыханием является основной задачей, одним из средств решения которой является общий и точечный массаж в сочетании со специальными упражнениями.

Большие грудные мышцы при детском церебральном параличе обычно спастичны, поэтому из приемов общего массажа здесь применяются расслабляющее поглаживание, поверхностное, ритмичное по направлению от грудины к подмышечной впадине, и точечный массаж (тормозной метод) в точке 50.

Передние зубчатые и наружные межреберные мышцы (осуществляющие вдох) в большинстве случаев требуют стимуляции их функций. Из приемов общего массажа в исходном положении лежа на боку применяют поглаживание и растирание в области отдельных межреберных промежутков на участке от II до IX ребра, косо по направлению к нижнему углу лопатки и позвоночнику. Массаж наружных межреберных мышц производится от грудины к позвоночнику по ходу межреберий с применением поглаживания и растирания.

При массаже области диафрагмы применяется стабильная непрерывная вибрация.

21. Активные точки (по Подшибякину) для стимуляции дыхания (а и б) Для стимуляции функции дыхательных мышц можно рекомендовать активные точки из числа предложенных А. К. Подшибякиным (рис. 21). Из несовпадающих с приведенными ранее точками воздействия (56, 60, 61 и др.) укажем следующие: точка на передней поверхности грудной клетки между I и II ребрами (у грудины), а вторая — между IV и V ребрами — ближе к позвоночнику. На задней поверхности грудной клетки: у верхнего угла лопатки над VIII ребром в надостной и подостной областях лопатки, а также на VIII ребре у нижнего угла лопатки и между IX и X ребрами.

Для стимуляции дыхания применяется также сжатие грудной клетки во время выдоха, в области от IV ребра книзу, а также сотрясение грудной клетки (вибрационными движениями).

При асимметрии тонуса мышц (например, при гемипарезах) все приемы стимуляции применяются в исходном положении больного лежа на менее пораженной стороне.

Для нормализации дыхания стимулируются также мышцы брюшного пресса, которые участвуют в выдохе. При этом применяется точечный массаж (возбуждающий метод) в точках 51, 52, 53 и штрихование по ходу мышц.

Достигнутые результаты закрепляются упражнениями, способствующими развитию активного выдоха, увеличению емкости легких, сочетанному дыханию при произнесении различных звуков и выполнении движений (надувание игрушек, длительное произнесение различных звуков на выдохе, ритмичное дыхание при движениях, ходьбе и пр.).

Выбор микрозон для воздействия разными видами рефлексотерапии может быть большим, и, кроме применяемых точек (см. приложение), могут быть рекомендованы и другие зоны воздействия. В первую очередь сюда относятся микрозоны в местах прикрепления мышц или расположенные в области апоневрозов, выхода нервных окончаний в кожу, или непосредственно над областью мышечной ткани.

Так, при нестойких контрактурах коротких мышц стопы, в том числе отводящей мышцы большого пальца, образуется довольно упругий валик на внутреннем своде стопы. При этом обычно формируется варусная установка с выраженным приведением переднего отдела стопы. Эффективным не только для диагностики, но и для лечения является точечный массаж (тормозной метод) или прогревание на середине валика напряженных мышц, что приводит к их расслаблению и исправлению порочного положения стопы.

При незначительной спастичности мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, применение точечного массажа (тормозной метод) в зоне прикрепления этой мышцы на голени дает положительный диагностический и лечебный эффект.

Штрихование и пунктация по ходу сухожилий разных мышц дают двигательный ответ, позволяющий судить о функциональных возможностях этих мышц, и т. д.

У детей с тяжелыми поражениями и выраженным влиянием тонических рефлексов предварительно в течение 7 — 10 дней рекомендуется провести курс точечного массажа (тормозной метод) с обеих сторон в точках общего воздействия (65, 66 и др. — см. приложение), а также на сегментарных, всего до 3 — 4 пар. При этом стараются вызвать снижение гипертонуса мышц или гиперкинезов.

Предварительно могут применяться сегментарный массаж и приемы общего расслабления. Затем постепенно вводится системный массаж в сочетании с местным и зональным, по принципу воздействия на ведущее звено.

Системный массаж проводится непосредственно перед упражнениями, а местный и зональный используются в процессе занятий физическими упражнениями, сочетаясь с лечением положением (укладки, фиксации).

Через месяц или полтора производится повторный осмотр врачом, и на основе полученных данных все назначения корригируются.

Конечно, все приведенные примеры применения точечного массажа в комплексном лечении больных не исчерпывают возможных вариантов. Каждый раз требуется вдумчивый индивидуальный подход к использованию всех видов восстановительного лечения, так как ни одно из средств не является всеобъемлющим.