Лечение рахита. 
Рахит как актуальная и противоречивая проблема современной педиатрии

Лечение рахита должно быть комплексным, своевременным, длительным, индивидуально подобранным. Организуется, как правило, в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации служат: тяжелые формы рахита, протекающие на неблагоприятном фоне (недоношенные дети, состояние декомпенсации по соматическому заболеванию), необходимость дифференциальной диагностики с рахитоподобными заболеваниями, неэффективность стандартной терапии.

На сегодня в мире применяются различные схемы лечения рахита. Единой и признанной на международном уровне программы лечения не существует. Принятый в отечественной педиатрической практике комплексный подход к лечению рахита включает воздействие на ключевые звенья патогенеза в виде устранения дефицита витамина Д, нормализации нарушенного фосфорно-кальциевого обмена, ликвидации метаболических расстройств, коррекции вегетативных нарушений.

Питание при рахите. Лучшим питанием для детей первого полугодия жизни является грудное молоко. В женском молоке биодоступность и соотношение между кальцием и фосфором оптимальны (2:

1), усвоение кальция достигает 75%, фосфора — 50% (при искусственном вскармливании — 30% и 20−30% соответственно). При естественном вскармливании необходимо максимально рационализировать питание лактирующей женщины (см. соответствующий раздел «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2011 г.).

При искусственном вскармливании подбирают адаптированные молочные смеси с обогащением по витамину Д. В составе смесей углеводный компонент обычно представлен лактозой, усиливающей всасывание кальция и холекальциферола. В детских молочных смесях допустимо соотношение между кальцием и фосфором в диапазоне 1,2−2,0: 1 (см. приложение).

Важно своевременное введение в рацион плодово-ягодных и овощных соков и пюре. При выборе продуктов обращают внимание на содержание в них аскорбиновой кислоты (одного из наиболее активных регуляторов обменных процессов в организме). Рекомендованы овощи и зелень с более высоким содержанием кальция и фосфора (морковь, капуста бело — и краснокочанная, репа, тыква, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп). Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного желтка (богат витамином Д, кальцием, микроэлементами).

С целью устранения дефицита витамина Д, нормализации фосфорно — кальциевого обмена в лечении рахита у детей применяют широкий спектр лекарственных средств на основе витамина Д, кальция и фосфора.

Детям из групп социального риска, из категории часто и длительно болеющих, возможно проведение противорецидивного курса специфического лечения рахита спустя 3 месяца после окончания основного курса в аналогичных дозах в течение 3−4 недель.

При возникновении у детей, больных рахитом, сопутствующих острых заболеваний (ОРВИ, пневмония) витамин Д следует отменять на период лихорадки, а затем вновь возобновлять в лечебной дозе (доза не увеличивается) до нормализации лабораторных показателей, улучшения клинических и рентгенологических признаков рахитического процесса.

Выявление в процессе лечения у ребенка (особенно при наследственной отягощенности по мочекаменной болезни) снижения антикристаллобразующей способности мочи, положительной пробы Сулковича, стойкой оксалатной и/или фосфатной кристаллурии служит основанием для коррекции дозы витамина Д.

Противопоказаниями к назначению витамина Д являются: идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза. Важнейшим недостатком существовавшего последние десятилетия подхода являлось применение в лечебных целях средств на основе витамина Д без соответствующего лабораторного подтверждения его дефицита. Принятие решений о назначении лечебных доз витамина Д, их отмене, как и многонедельный прием этих средств пациентом, осуществлялись, основываясь на клинических данных, а также результатах лабораторных тестов, лишь косвенно отражающих 36 дефицит/избыток витамина Д. Безусловно, нельзя забывать о разных технических возможностях в прошлом и настоящем? лабораторная оценка концентрации витамина Д в крови стала доступной практическому врачу относительно недавно. Однако даже в современных условиях специалисты продолжают игнорировать этот краеугольный аспект. Именно этот факт с сожалением констатировал профессор С. В. Мальцев в бурной профессиональной дискуссии о рахите, развернувшейся на страницах журнала «Педиатрия». По его мнению обсуждение рекомендаций о дозировании и длительности применения препаратов витамина Д и его метаболитов без определения 25-гидроксивитамина Д, как важнейшего маркера обеспеченности организма, следует считать несостоятельными. Нельзя не согласиться с мнением авторитетнейшего специалиста и не отметить при этом, что подобный объективный подход к назначению витамина Д в течение многих лет рутинно внедрен в зарубежную клиническую практику и нашел свое отражение в многочисленных клинических руководствах и консенсусах.

Ликвидация метаболических нарушений и коррекция вегетативных расстройств

В остром периоде рахита и во время интеркуррентных заболеваний особое значение имеет применение антиоксидантов. Оправдано использование токоферола в дозе 5−10 мг/сут (в 2−3 приема), в изолированном виде или в сочетании с витамином С в дозе 25−50 мг/сут, а также с витамином, А в дозе 1650 МЕ/сут.

Детям с проявлениями белково-энергетической недостаточности, низкой прибавкой массы тела показано применение оротата калия (оротовая кислота, кроме общего анаболического эффекта, усиливает синтез кальцийсвязывающего белка в энтероцитах) — за 1 час до кормления, из расчета 10−20 мг/кг/сут, разделив на 3−4 приема, в течение 3−5 недель. Вместо оротата возможно назначение лекарственных средств на основе левокарнитина (элькар, карнитон) из расчета 30−50 мг/кг/сут в течение 4−5 недель (детям раннего возраста назначают 20% водный раствор по 4−12 капель 3 раза в день, в течение 1 месяца).