Эндоскопическая терапия при варикозном расширении вен пищевода и желудка

Выделяют следующие виды эндоскопического лечения ВРВП:

• 1. Эндоскопическое склерозирование (ЭС)
• 2. Эндоскопическое лигирование (ЭЛ)
• 3. Облитерация вен тканевыми композитами.

Наиболее широкое распространение получила методика ЭС.

Склеротерапия может использоваться как для экстренной остановки кровотечения из варикозных вен, а также как профилактический и лечебный метод.

Существуют следующие методы склерозирования ВРВП: 1) интравазальный, когда склерозирующее вещество вводится непосредственно в просвет вены. 2) паравазальный — склерозант вводится в субмукозный слой. 3) комбинированный.

При интравазальном склерозировании препарат при помощи пункции вводят непосредственно в просвет варикозной вены или узла. Количество вводимого склерозанта в среднем варьирует от 1 до 5 мл из расчета на одну инъекцию. Превышать этот объем не рекомендуется, т.к. возможно попадание препарата в окружающие ткани.

В качестве альтернативной методики было предложено вводить склерозант не в просвет сосуда, а в окружающие его ткани, т. е. паравазально. Основная цель паравазальной склеротерапии заключается в создании отека подслизистого слоя, который сдавливает поврежденный сосуд и, тем самым, останавливает кровотечение. При последующих сеансах, за счет активизации склеротического процесса в окружающих тканях, происходит укрепление стенки сосуда и ликвидируется варикозное его расширение. Склеротерапию обычно начинают от пищеводно-желудочного перехода и проводят в проксимальном направлении. За один сеанс используют 30−50 мл склерозанта. Поэтому зона склерозирования может включать нижнюю треть или даже всю протяженность пищевода, где определяются варикозные вены.

Комбинированный способ лечения предусматривает сочетание интравазального и паравазального введения препарата и призван объединить преимущества обеих методик. При этом целесообразнее начинать с интравазального введения препарата, поскольку ВРВП отчетливо контурируются, и завершать паравазальным введением склерозирующего раствора. Гистологические исследования показывают, что даже при исключительно интраили паравазальном способе введения всегда возникают как флебит, так и воспалительные изменения окружающих тканей. Поэтому оптимальной считается комбинированная методика склеротерапии.

В настоящее время используется следующие препараты для склерозирующей терапии ВРВП:

• 1) Производные жирных кислот: этаноламинолеат, морруат натрия.
• 2) Синтетические вещества: содиумтетрадецилсульфат (тромбовар), полидоканол (этоксисклерол).
• 3)Препараты других групп: этиловый спирт, фенол, тиссукол (берипласт), гистоакрил (букрилат).

Большинство склерозирующих агентов может быть применено как для интра-, так и для паравазального введения. В США и Англии чаще используется тромбовар и этаноламинолеат, в то время как в Европейских странах предпочитают этоксисклерол. Тромбовар используется в концентрации 1−3%, его действующим началом является тетрадецилсульфат натрия. Этоксисклерол содержит 5−20 мг полидаканола в 1 мл этилового спирта и применяется в концентрации 0,5−2%. При использовании этоксисклерола интравазально, в просвет вены вводят до 5 мл 1% раствора. При паравазальной методике в каждую точку инъекции вводят либо 2−3 мл 1% раствора, либо 4−5 мл 0,5% раствора этоксисклерола. Общая доза при применении 1% раствора этоксисклерола должна составлять 20−30 мл.

В последнее время наметилась тенденция к использованию тканевых композитов или, так называемых, «тромбиновых коктейлей». Их примером является тиссукол (берипласт). Это двухкомпонентный тканевой гель из концентрата человеческого фибриногена и тромбина. Кроме того, он содержит человеческий альбумин, L-аргинина гидрохлорид, L-изолейцин, глютаминат натрия, хлорид и цитрат натрия. Преимуществом тиссукола является то, что он способен вызывать локальный тромбоз сосудов без повреждения окружающих тканей.

Сравнение различных видов препаратов не выявило существенных различий в их эффективности. Считается, что чем концентрированней склерозант, тем выше риск побочных действий, но и тем выраженней облитерирующий эффект.

Методика экстренной ЭС

Интравазальное склерозирование на высоте кровотечения выполняется по следующей методике: после обнаружения кровоточащего участка эндоскоп проводят несколько вперед. Иглой инъектора пунктируют ВРВ на 1−2 см дистальнее места разрыва и вводят 1−2 мл раствора склерозирующего вещества. В месте инъекции вена набухает, приобретая белесоватую окраску. Продолжая введение склерозанта, иглу из просвета выводят постепенно, так, чтобы часть препарата (около 1 мл) попала в субмукозный слой. После этого целесообразно дистальной частью эндоскопа осуществить компрессию вены. Одновременное введение раствора в просвет и в подслизистый слой усиливает склерозирующий эффект и предупреждает кровотечение из места пункции варикозного узла. Соблюдая все вышеперечисленные правила, в большинстве случаев удается добиться устойчивого гемостаза. Описанная техника чаще применяется в Европе, при этом в качестве склерозирующего вещества используется 1% этоксисклерол.

Паравазальное введение осуществляют путем последовательного субмукозного обкалывания в проекции кровоточащего дефекта сосудистой стенки. При этом игла должна быть направлена под углом не более 45 градусов к поверхности стенки, что предупреждает попадание склерозанта в мышечный слой. Вводимый по инъектору раствор создает по обеим сторонам от ВРВ плотный белый отек, сдавливающий поврежденный сосуд. После инъекции с двух сторон, варикозная вена или узел практически «исчезает» в отечной слизистой. Эта техника наиболее часто используется в США и Англии, а в качестве склерозантов используют сульфат морруата, тетрадецил сульфат и олеат этаноламина.

Методика профилактической ЭС

Методика осуществляется поэтапно, с динамическим контролем за эффективностью лечения. Лечебные сеансы проводят 1−2 раза в неделю, затем с интервалом в 6 недель — 3 месяца, до тех пор, пока не будут облитерированы все ВРВП. После этого эзофагоскопию и, при необходимости, эндосклерозирование проводят 1−2 раза в год. У некоторых пациентов возможно амбулаторное использование этого метода.

Склерозирование также начинают с интравазального введения препаратов. Склерозант вводят в каждый варикозный ствол, начиная с зоны пищеводно-желудочного перехода и далее в проксимальном направлении до уровня средней трети пищевода. В процессе каждой инъекции используют 2−5 мл раствора. Паравазальное введние склерозантов при профилактической ЭС как правило не используется (*).

Результаты ЭС терапии у детей, как правило, хорошие. Кровотечения удается остановить у большинства детей, а частота рецидивов невелика. Иногда наблюдаются небольшие осложнения в виде поверхностных изъязвлений слизистой, нарушения перистальтики пищевода. Редко могут иметь место стриктуры или перфорации пищевода, тромбоз брыжеечных вен с инфарктом кишечника, абсцессы мозга вследствие напряженной бактериемии. В какой-то мере этих недостатков лишена методика эндоскопического лигирования вен пищевода.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода

Перевязка варикозных вен и узлов пищевода тонкой лигатурой вызывает облитерацию сосудов без введения склерозирующих веществ. Метод позволяет остановить острое кровотечение и ликвидировать ВРВП путем повторных лигирований. Методика осуществляется следующим образом. Под контролем глаза эндоскоп продвигают вперед, пока в поле зрения не появляется варикозный узел. При помощи аспирации узел втягивают в просвет аппарата. Вокруг основания узла накладывают и завязывают тонкую лигатуру. Процедуру повторяют, пока не будут перевязаны 3−5 узлов. К недостаткам метода относят большую его трудоемкость, в связи с чем лигирование применяется намного реже, чем склерозирование.

Тем не менее, несмотря на успехи эндоскопических методов лечения, в значительном проценте случаев, по ряду причин нельзя обойтись без хирургического вмешательства. Показания к операции возникают в тех случаях, когда сохраняется опасность кровотечений или ребенок имеет более 2−3 эпизодов кровотечений в год.