Практические исследования. 
Роль фельдшера в выявлении факторов рахита

Тактика лечения рахита. Немедикаментозное лечение Рациональное питание Оптимальным является грудное вскармливание, поскольку в женском молоке кальций и фосфор содержатся в оптимальном для всасывания соотношении. Для смешанного или искусственного вскармливания больных рахитом детей применяют адаптированные смеси, содержащие профилактические дозы витамина D (400 ME в 1 л) и комплекс других витаминов. Целесообразно использование кисломолочных смесей (НАН кисломолочный, АГУ-1 кисломолочный) в количестве ½−1/3 суточного объёма. Очень важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, овощных отваров, желтка куриных яиц, творога, прикорма. В качестве первого прикорма настоятельно рекомендуют овощное пюре, которое вводится с 4−4,5 мес. Второй прикорм — каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов. С 5 месяцев целесообразно назначать печень в виде суфле, с 6−6,5 месяцев — мясной фарш.

Контроль рациона ребёнка осуществляют с помощью регулярных расчётов питания с последующей его коррекцией. Если ребёнок находится на грудном вскармливании, необходимо уделять внимание питанию матери.

Режим Организация правильного режима дня ребёнка предусматривает достаточный отдых, устранение различных раздражителей (яркого света, шума и др.). Необходимо достаточное по времени (>2−3 ч ежедневно) пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание жилой комнаты.

Массаж и лечебная физкультура Через 2 нед после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж в течение 1,5−2 мес, которые способствуют ускоренному восстановлению тонуса мышц и предупреждают нарушение осанки и развитие плоскостопия.

Бальнеотерапия Применяют после окончания медикаментозного лечения.

Хвойные ванны назначают легковозбудимым детям (рассчитывают 1 ч. л. жидкого экстракта на 10 л воды, температура 45 °С) ежедневно. Курс состоит из 10−15 процедур длительностью 8−10 мин.

Солёные ванны рекомендуют вялым, малоподвижным детям, имеющим мышечную гипотонию (рассчитывают 2 ст. л. морской или поваренной соли на 10 л воды; курс состоит из 8−10 процедур по 3−5 мин). Отмечают интенсификацию обменных процессов, повышение потребления кислорода и выделения углекислого газа. После ванны ребёнка омывают тёплой пресной водой.

Курсы бальнеотерапии проводят 2−3 раза в год.

Медикаментозная терапия Назначают водный (аквадетрим*) или масляный (вигантол*) раствор холекаль-циферола в дозе 2500−5000 ME курсами 30−45 дней. Масляные растворы усваиваются хуже, их эффект менее продолжителен.

Водный раствор витамина D3 имеет значительные преимущества перед масляным:

он быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (водный раствор витамина D3 всасывается в 5 раз быстрее, а его концентрация в печени в 7 раз выше);

отмечается более продолжительный эффект: после назначения водного раствора D3 он сохраняется до 3 месяцев, а при использовании масляного раствора D2 — до 4−6 недель).

При наличии у больных рахитом сопутствующих острых заболеваний (ОРВИ, пневмонии) приём витамина D следует приостановить на время лихорадки (обычно 2−3 дня). После нормализации температуры лечение должно быть продолжено.

После окончания лечения назначают профилактический приём витамина D3 в дозе 200−400 ME с октября по апрель в течение 2−2,5 лет.

У детей старше года можно использовать препараты рыбьего жира.

Препараты витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (Вг В2, В6), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может не быть.

Для нормализации функции паращитовидных желёз и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплексное лечение рахита включают препараты калия и магния (панангин*, аспаркам*) из расчёта 10 мг/кг массы тела в сутки в течение 3−4 недель.

Для стимуляции метаболических процессов, улучшения весо-ростовых показателей, устранения мышечной гипотонии назначают оротат калия по 10−20 мг/кг в сутки, карнитин по 2−3 капли 1 раз в день в течение 1−3 мес.

Детям, находящимся на естественном вскармливании, и недоношенным рекомендуют 2−3-недельные курсы препаратов кальция, доза которых зависит от возраста, тяжести костных и обменных нарушений.

Кроме витамина D в эти комплексы обязательно входит витамин А, уменьшающий риск развития гипервитаминоза D.

Во время лечения витамином D периодически проводят пробу Сулковича, определяющую выделение кальция с мочой, а также оценивают содержание кальция в плазме крови для своевременного выявления гиперкальциемии.

Анализ факторов приводящих к рахиту у детей Набор историй развития ребенка проводился на базе детской городской больнице города Кинешма. В настоящее исследование было включено 5 историй развития ребенка в возрасте от рождения до года за 2014;2015 года. Мы выявили пациентов, в анамнезе которых было наличие заболевания рахита.

История болезни № 1.

Больной М, 4 месяцев, обследован участковым врачом. Был диагностирован Рахит легкой степени тяжести, острое течение, начальный период. Жалобы со слов матери: наличие беспокойства, потливости, нарушения сна у ребенка, вздрагивания. Ребенок трет головой о подушку — залысины на затылке.

Акушерский анамнез Ребенок родился от I беременности, I родов. Данная беременность протекала без особенностей, но при сроке 38 недель женщина перенесла ОРВИ. На учет в женскую консультацию женщина встала своевременно, акушером-гинекологом наблюдалась регулярно. Диету и режим дня беременная соблюдала. Гигиенические советы выполняла правильно. Роды в срок 40−41 неделя, путем кесарева сечения вследствие начавшейся гипоксии плода. В родах отмечалось однократное не тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Родился живой доношенный мальчик, закричал сразу, по шкале Апгар оценка 68 баллов. К груди приложен на вторые сутки. Масса при рождении 3420 г, длина тела 54 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 36 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют новорожденному. Большой родничок 2,5×2,5 см. Остаток пуповины отпал на 8 сутки. На четвертые сутки появились явления физиологической желтухи. Физиологическая убыль массы тела составила 250 г. Восстановление массы тела как при рождении на 8 день. В ранний неонатальный период явления двустороннего конъюктивита, пролечен. На четвертый день жизни в родильном доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 12 сутки, в удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров. Родился весной.

Социальный анамнез Семья состоит из четырех человек, проживающих в комнате малосемейной квартиры. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная обеспеченность достаточная. Привычных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курение) у членов семьи нет. Отношения в семье доброжелательные. Ребенок желанный. Помощь в уходе за ребенком оказывает отец ребенка. На свежем воздухе бывает регулярно.

Вскармливание Ребенок с рождения и до настоящего времени находится на исскуственном вскармливании. Лактация у матери не достаточная.

Фруктовый сок был введен с 2 месяцев, каши и овощные пюре с 4 месяцев.

Режим кормления соблюдался.

Фоновые состояния Профилактика рахита не проводилась.

При осмотре: Наличие красного дермографизма, гипотония верхних конечностей, потливость.

Анализы: снижение содержания фосфора в плазме крови до 0,8 ммоль/л;

• * снижение содержания кальция в плазме крови — до 2,8 ммоль/л;
• * увеличение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
• * снижение кальцидиола ниже 35 нг/мл;
• * снижение кальцитриола 15 пг/мл;
• * гипераминоацидурию более 10 мг/кг;
• * гиперфосфатурию до 0,5 мл
• * Гипохромная анемия

Лечение:

Назначают водный (аквадетрим*) или масляный (вигантол*) раствор холекаль-циферола в дозе 2500−5000 ME курсами 30−45 дней.

ЛФК и массаж в течение 1,5−2 мес Организация правильного режима дня ребёнка: достаточный отдых, устранение различных раздражителей. Необходимо достаточное по времени пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание жилой комнаты.

История болезни № 2.

Больной Д, 3 месяцев, обследован участковым врачом. Был диагностирован Рахит легкой степени тяжести, острое течение, начальный период. Жалобы со слов матери ребенок трет головой о подушку — залысины на затылке. Плохо спит, вяло сосет.

Акушерский анамнез Ребенок родился от II беременности, II родов. Данная беременность протекала без особенностей. На 26 неделе беременности беспокоил насморк. На учет в женскую консультацию женщина встала своевременно, акушером-гинекологом наблюдалась регулярно. Диету и режим дня беременная не соблюдала (недостаточно пребывала на свежем воздухе, злоупотребляла соленой и жаренной пищей). Гигиенические советы выполняла правильно. Роды в срок 39 неделя. В родах без патологии. Родился живоя доношенная девочка, закричала сразу, по шкале Апгар оценка 79 баллов. К груди приложен на первые сутки. Масса при рождении 3260 г, длина тела 52 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 35 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют новорожденному. Большой родничок 2,5×2,0 см. Остаток пуповины отпал на 5 сутки. На четвертые сутки появились явления физиологической желтухи. Физиологическая убыль массы тела составила 100 г. Восстановление массы тела как при рождении на 8 день. В ранний неонатальный период без патологий. На четвертый день жизни в родильном доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 7 сутки, в удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров.

Родился ребенок в зимний период.

Социальный анамнез Семья состоит из двух человек, проживающих в частном доме. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная обеспеченность достаточная. Привычных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курение) у членов семьи нет. Отношения в семье доброжелательные. Ребенок желанный. Помощь в уходе за ребенком оказывает бабушка. На свежем воздухе бывает не регулярно.(со слов матери из-за неблагоприятных лиматических условиях) Вскармливание Ребенок с рождения и до настоящего времени находится на естественном вскармливании. Лактация у матери достаточная.

Фруктовый сок был введен с 2 месяцев. Режим кормления не соблюдался. К груди ребенка прикладывала мать по первому требованию Фоновые состояния Профилактика рахита — не проводилась.

При осмотре: Общая двигательная заторможенность, вялость, чрезмерная потливость, красный дермографизм.

Анализы:

• * снижение содержания фосфора в плазме крови до 0,6 ммоль/л;
• * снижение содержания кальция в плазме крови — до 2,7 ммоль/л;
• * увеличение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
• * снижение кальцидиола ниже 35 нг/мл;
• * снижение кальцитриола 15 пг/мл;
• * гипераминоацидурию более 10 мг/кг;
• * гиперфосфатурию до 0,5 мл
• * гипохромная анемия

Лечение:

• 1. Организация правильного режима дня ребёнка: достаточный отдых, устранение различных раздражителей. Необходимо достаточное по времени пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание жилой комнаты.
• 2. Соблюдение режима питания. Достаточное питание матери и прием ею витаминов.
• 3. ЛФК и массаж в течение 1,5 мес
• 4. Хвойные ванны 1 р в нед
• 5. водный (аквадетрим*) раствор холекаль-циферола в дозе 2500−5000 ME курсами 2 месяца.
• 6. оротат калия по 10−20 мг/кг в сут, карнитин по 2−3 капли 1 раз в день в течение 1−3 мес.
• 7. Витаминны группы, А, курс 1−2 нед.

История болезни № 3.

Больной Д, 6 месяцев, обследован участковым врачом. Был диагностирован Рахит средней степени тяжести, подострое течение, период разгара. Жалобы со слов матери беспокойство, вздрагивание во сне, повышенная потливость при кормлении и во время сна, повышенная раздражительность кожи, ребенок трет головой о подушку — залысины на затылке.

Акушерский анамнез Ребенок родился от IV беременности, III родов. Данная беременность протекала без особенностей. На 30 неделе беременности поставлена железодефицитная анемия, после курса приема железосодержащих препаратов, гемоглобин пришел в норму. На учет в женскую консультацию женщина встала — не своевременно, акушером-гинекологом наблюдалась не регулярно, ввиду своей работы. Диету и режим дня, беременная — не соблюдала. Гигиенические советы выполняла правильно. Роды в срок 38 неделя. В родах без патологии. Родилась живая доношенная девочка, закричала сразу, по шкале Апгар оценка 69 баллов. К груди приложен на первые сутки. Масса при рождении 2260 г, длина тела 43 см, окружность головы 30 см, окружность грудной клетки 29 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют новорожденному. Большой родничок 2,0×2,0 см. Остаток пуповины отпал на 8 сутки. На четвертые сутки появились явления физиологической желтухи. Физиологическая убыль массы тела составила 60 г. Восстановление массы тела как при рождении на 8 день. В ранний неонатальный период без патологий. На четвертый день жизни в родильном доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 9 сутки, в удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров. Угроза перенотального поражения ЦНС Родился ребенок в летний период.

Социальный анамнез Семья состоит из 5 человек, проживающих в частном доме. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная обеспеченность низкая. Привычных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курение) у членов семьи отрицает. Отношения в семье доброжелательное. Ребенок не запланированный. Помощь в уходе за ребенком оказывает отец. На свежем воздухе бывает не регулярно. Социальный анамнез средней отягощенности.

Вскармливание Ребенок с рождения и до настоящего времени находится на искусственном вскармливании. Лактация у матери — недостаточная.

Фруктовый сок был введен с 2 месяцев. С 4 месяцев коровье молоко, каши. В 5,5 месяцев ввели мясной прикорм. Режим кормления не соблюдался. мать кормила ребенка по первому требованию.

Фоновые состояния Профилактика рахита — не проводилась.

При осмотре: изменения грудной клетки — утолщения на границе кости и хрящевых стыков так называемые «рахитические четки» (5−8 ребро), мягкость краев родничков, швов, размягчение плоских костей черепа, Общая двигательная заторможенность.

вялость, чрезмерная потливость, Анализы:

• * снижение содержания фосфора в плазме крови до 0,3 ммоль/л;
• * снижение содержания кальция в плазме крови — до 2,1 ммоль/л;
• * увеличение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
• * снижение кальцидиола ниже 29 нг/мл;
• * снижение кальцитриола 10 пг/мл;
• * гипераминоацидурию более 18 мг/кг;
• * гиперфосфатурию до 0,5 мл
• * гипохромная анемия

Лечение:

• 1. Организация правильного режима дня ребёнка: достаточный отдых, устранение различных раздражителей. Необходимо достаточное по времени пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание жилой комнаты.
• 2. Соблюдение режима питания. Достаточное питание матери и прием ею витаминов.
• 3. ЛФК и массаж в течение 1,5 мес (только в период реконвалесценции)
• 4. Хвойные ванны 1 р в нед
• 5. водный (аквадетрим*) раствор холекаль-циферола в дозе 2500−5000 ME курсами 2 месяца.
• 6. оротат калия по 10−20 мг/кг в сут, карнитин по 2−3 капли 1 раз в день в течение 1−3 мес.
• 7. Витаминны группы А, В, С курс 1−2 нед.
• 8. После окончания лечения назначают профилактический приём витамина D3 в дозе 200−400 ME с октября по апрель в течение 2−2,5 лет.
• 9. УФО облучене 30 мин, 1 р в мес.

История болезни№ 4.

Больной М, 2,5 месяцев, обследован участковым врачом. Был диагностирован Рахит легкой степени тяжести, подострое течение, начальный период. Жалобы со слов матери беспокойство, вздрагивание во сне, повышенная потливость при кормлении и во время сна, кислый запах изо рта.

Акушерский анамнез Ребенок родился от III беременности, I родов. Данная беременность протекала без особенностей. На учет в женскую консультацию женщина встала — своевременно, акушером-гинекологом наблюдалась — регулярно. Диету и режим дня, беременная — соблюдала. Гигиенические советы выполняла правильно. Роды срочные 36 неделя. Из-за перенесенного стресса на кануне. В родах без патологии. Родилась живой, недоношенный мальчик, закричал сразу, по шкале Апгар оценка 57 баллов. К груди приложен на первые сутки. Масса при рождении 2150 г, длина тела 39 см, окружность головы 26 см, окружность грудной клетки 24 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют новорожденному. Большой родничок 2,6×2,8 см. Остаток пуповины отпал на 12 сутки. На 8 сутки появились явления физиологической желтухи. Физиологическая убыль массы тела составила 120 г. Восстановление массы тела как при рождении на 15 день. В ранний неонатальный период без патологий. На четвертый день жизни в родильном доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 16 сутки, в удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров.

Родился ребенок в осенний период.

Социальный анамнез Семья состоит из 3 человек, проживающих в квартире. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная обеспеченность средняя. Привычных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курение) у членов семьи отрицает. Отношения в семье доброжелательное. Ребенок желанный. Помощь в уходе за ребенком оказывает отец. На свежем воздухе бывает регулярно.

Вскармливание Ребенок с рождения и до настоящего времени находится на естественном вскармливании. Лактация у матери — достаточная. Режим питания — соблюдает.

Прикормов не вводилось.

Фоновые состояния Профилактика рахита — не проводилась.

При осмотре: вялость, чрезмерная потливость, признаки остеомаляции — края родничка ребенка податливы на ощупь. Анализы:

• * снижение содержания фосфора в плазме крови до 0,5 ммоль/л;
• * снижение содержания кальция в плазме крови — до 2,4 ммоль/л;
• * увеличение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
• * снижение кальцидиола 28 нг/мл;
• * снижение кальцитриола 14 пг/мл;
• * гипераминоацидурию более 15 мг/кг;

Лечение:

• 1. Организация правильного режима дня ребёнка: достаточный отдых, устранение различных раздражителей. Необходимо достаточное по времени пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание жилой комнаты.
• 2. Соблюдение режима питания. Достаточное питание матери и прием ею витаминов. Своевременный ввод прикормов ребенку.
• 3. ЛФК и массаж в течение 1,5 мес
• 4. Хвойные ванны 1 р в нед
• 5. водный (аквадетрим*) раствор холекаль-циферола в дозе 2500−5000 ME курсами 2 месяца.
• 6. оротат калия по 10−20 мг/кг в сут, карнитин по 2−3 капли 1 раз в день в течение 1−3 мес.
• 7. Витаминны группы А, В, С курс 2 нед.
• 8. После окончания лечения профилактический приём витамина D3 в дозе 200−400 ME в течении 2−2,5 лет.

История болезни № 5.

Больной М, 4 месяцев, обследован участковым врачом. Был диагностирован Рахит легкой степени тяжести, подострое течение, начальный период. Жалобы со слов повышенная потливость при кормлении и во время сна, кислый запах изо рта.

Акушерский анамнез Ребенок родился от II беременности, II родов. Данная беременность протекала без особенностей, но при сроке 16 недель женщина перенесла бронхит. На учет в женскую консультацию женщина встала своевременно, акушером-гинекологом наблюдалась регулярно. Диету и режим дня беременная соблюдала. Гигиенические советы выполняла правильно. Роды в срок 40 неделя, путем кесарева сечения вследствие сильной миопии у матери. В родах без патологий. Родился живой доношенный мальчик, закричал сразу, по шкале Апгар оценка 78 баллов. К груди приложен на вторые сутки. Масса при рождении 4150 г, длина тела 56 см, окружность головы 37 см, окружность грудной клетки 39 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют новорожденному. Большой родничок 2,1×2,0 см. Остаток пуповины отпал на 7 сутки. На четвертые сутки появились явления физиологической желтухи. Физиологическая убыль массы тела составила 150 г. Восстановление массы тела как при рождении на 8 день. В ранний неонатальный период явления без патологий. На четвертый день жизни в родильном доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 8 сутки, в удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров. Родился осенью.

Социальный анамнез Семья состоит из четырех человек, проживающих в 3-х комнатной квартире. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная обеспеченность достаточная. Привычных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курение) у членов семьи нет. Отношения в семье доброжелательные. Ребенок желанный. Помощь в уходе за ребенком оказывает отец ребенка, бабушка. На свежем воздухе бывает регулярно.

Вскармливание Ребенок с рождения и до настоящего времени находится на искусственном вскармливании. Лактация у матери не достаточная.

Фруктовый сок был введен с 2 месяцев, каши и овощные пюре с 4 месяцев.

Режим кормления — соблюдался.

Фоновые состояния Профилактика рахита — проводилась до 2 мес.(Со слов матери когда ребенок болел ОРВИ, прием препарата был прекращен.).

При осмотре: Наличие красного дермографизма,, потливость, кислый запах изо рта Анализы: снижение содержания фосфора в плазме крови до 0,8 ммоль/л;

• * снижение содержания кальция в плазме крови — до 2,8 ммоль/л;
• * увеличение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
• * снижение кальцидиола ниже 30 нг/мл;
• * снижение кальцитриола 14 пг/мл;

Лечение:

Назначают водный (аквадетрим*) или масляный (вигантол*) раствор холекаль-циферола в дозе 2500−5000 ME курсами 30−45 дней.

ЛФК и массаж в течение 1,5−2 мес Организация правильного режима дня ребёнка: достаточный отдых, устранение различных раздражителей. Необходимо достаточное по времени пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание жилой комнаты.

Указанные симптомы относились к проявлению рахита, в том случае если они отсутствовали у ребенка с рождения, появились к возрасту 2 — 6 месяцев на фоне активного роста и предшествовали или сочетались с характерными костными изменениями.

Проанализировав их, мы выявили клинические симптомы заболевания. Наиболее встречающиеся из них были: изменения со стороны поведения ребенка (беспокойство, повышенная возбудимость, «тревожный» сон,), повышенная потливость с кислым запахом, облысение затылка, мышечная гипотония, реберные «четки». Детей, с проявлениями рахита, мы распределили в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания. Из историй болезни, начальные проявления были зарегистрированы у 4 детей, период разгара у 1.

Легкая степень тяжести была зафиксирована у 4 детей, средняя у 1, тяжелой степени выявлено не было. Так же мы выявили, что начальные проявления встречались в возрасте 2 — 4 месяцев, период разгара в возрасте 6 месяцев.

Из историй болезни мы выявили что 3 из детей, находятся на искусственном вскармливании с рождения. Другие 2 не находились на прогулке ежедневно. А с интервалом 2−3 дня. Несоблюдение режима питания у 3 детей В осенне-зимний период родилось 3 детей. Профилактика рахита не проводилась у всех пятерых. Недоношенный ребенок 1. Следовательно из анамнеза мы выясняем что заболевание рахит напрямую связан с материально бытовыми условиями семьи, режимом дня, вскармливанием ребенка, доношенности, антенатальным периодом, периодом рождения и проводимой профилактикой витамином D. Все это явилось одними из причин развития рахита. Вследствие чего делаем вывод: ранняя профилактика рахита снижает шансы возникновения этого заболевания. Знание его этиологических и клинических проявлений значительно снижает шансы перехода рахита в более тяжелые стадии заболевания.