Формирование артерио-венозной фистулы с применением алловены как постоянный сосудистый доступ для программного гемодиализа

В 1999;2008 гг. мы наблюдали 104 пациента с хронической почечной недостаточностью (ХПН), которым создали 104 аутовенозные фистулы (АВФ) из алловены для проведения программного гемодиализа. Применение алловены для создания сосудистого доступа определялось индивидуально (1) с учетом предшествующих операций, а также особенностями сосудистого русла. Мы пользовались общепринятыми правилами в выборе типа сосудистого доступа:

• 1) всегда по возможности необходимо создавать стандартные фистулы.
• 2) выбор места и техники производят с учетом ургентности пациента,
• 3) АВФ в первую очередь должна создаваться на верхней конечности,
• 4) периферическая АВФ предпочтительнее, однако, стандартная проксимальная локализация предпочтительней нестандартной АВФ, дистально расположенной,
• 5) артерия должна быть не менее 2.5 мм., без кальцинатов с адекватным кровотоком по артерии и хорошим коллатеральным кровотоком,
• 6) вена должна быть без склероза, интимальной гиперплазии, тромбоза.

Создание нестандартной АВФ было строго обосновано, так как известно, что срок функционирования нестандартной АВФ меньше, чем стандартных АВФ (2). Осложнения, связанные с эксплуатацией сосудистого доступа из алловены выше, чем при прямом наложений артериовенозного анастомоза, а самое главное, что эти осложнения во многих случаях опасны для жизни больного. К ним относятся тромбоэмболии, инфекционные перикардиты, сепсис, развитие сердечной недостаточности. Учитывалась и сложность оперативного вмешательства при создании нестандартной АВФ.

Абсолютными показаниями к созданию нестандартной АВФ считали отсутствие пригодных сосудов пациента.

• — пациенты, которым в силу анатомических и конституционных особенностей невозможно создать АВФ из собственных сосудов,
• — пациенты с выраженными патологическими изменениями сосудов по причине основного и сопутствующих заболеваний, а также по причине многочисленных пункций, инфузий и стероидного лечения,
• — пациенты, у которых периферические сосуды были использованы в предыдущих операциях.

Как правило, создание нестандартной АВФ из алловены выполнялось после многочисленных операций на собственных сосудах пациента.

Выбор типа нестандартной АВФ проводился в зависимости от состояния сосудистой системы. Артериальный кровоток, особенно в дистальных отделах конечности очень варьируется. Атеросклероз сосудов значительно снижает кровоток, не меняя наружный диаметр сосуда (3). Учитывая вариант несоответствия внутреннего и внешнего диаметра сосуда и скорость кровотока, мы проводили изучение этих данных у пациентов до и после операции, а также в течение всего периода эксплуатации.

Было выявлено, что при снижении кровотока в АВФ ниже 300 мл/мин. наступает тромбоз фистулы в ближайшие 1−3 недели. Как выяснилось, изменение кровотока при создании сосудистого доступа между дистальным кровотоком и алловеной зависит от многих факторов, но в целом определяется по формуле Q=VS (Qобъемная скорость кровотока, Vлинейная скорость, Sплощадь сечения сосуда), где S=3.14 r2. Зная диаметр аловены и собственного сосуда, линейную скорость, рассчитывали кровоток предварительно до создания АВФ, если он ниже 300 мл/мин., то АВФ формировали проксимальнее (4). К сожалению, говорить о бесспорности этого исследования нельзя, так как количество проведенных исследований ограничено. В результате данных исследований выбор типа и локализации сосудистого доступа проводился соответственно:

• — если лучевая артерия сохранена в нижней 3 предплечья, если кровоток по артерии был не ниже, чем 300 мл/ мин., а вена на предплечье отсутствует, то создается АВФ в прямой позиции на предплечье. При кровотоке меньше, чем 300 мл/м. создавали сосудистый доступ в петлевой позиции. Характеристику кровотока определяли на доплерографии.
• — если сосуды на предплечье отсутствовали, или кровоток в них был неудовлетворительный, то создавалась АВФ на предплечье в виде петли с использованием сосудов в локтевой ямке,
• — если артерия в локтевой ямке сохранена и кровоток удовлетворительный, но вена адекватная только в области плеча, то создавалась АВФ в прямой позиции на плече. Если кровоток в плечевой в области локтевой ямки неудовлетворительный, то создавали АВФ в виде петли на плече.

Абсолютным противопоказанием к созданию АВФ являются терминальное состояние пациента, сепсис, декомпенсированная сердечная недостаточность (5). сосудистый доступ аутовенозный фистула Таким образом, многообразие сосудистых доступов обеспечивает лечение программным гемодиализом пациента в самых трудных клинических ситуациях в течение длительного периода, однако, даже это многообразие исчерпывается, если сосудистый доступ формируется и эксплуатируется неправильно. Поэтому мы уделили большое внимание созданию АВФ, использованию сосудистого доступа, диагностике, лечению и профилактике осложнений.

• 1. Балюзек Ф. В., Вольф Л. А. Сосудистые протезы из нетканных материалов.//Актуальные вопросы организации профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов. Ч.1. Москва. 1985. с. 197−198.
• 2. Бокерия Л. А., Веретенин В. А., Городков А. Ю., Доброва Н. Б., Дьяков В. Е и другие. Новые отечественные сосудистые протезы «Витафлон» из пористого политетрафторэтилена. // Груд. сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 1. 4−9.
• 3. Григорьева Н. И., Грачев С. Д., Ишенко В. Е., Руденко С. Н. Морфологические изменения аутовенозных трансплантатов перед операцией аорто-коронарного шунтирования. // Врачебное дело. 1990. N 1. с. 78−80.
• 4. Дронов А. Ф., Линский Г. Ф., и др. Принципы создания антибактериальных сосудистых протезов нового типа. // Клиническая хирургия. 1986. N7. с. 26−28.
• 5. Евстифеев Л. К., Васютков В. Я. Аутовенозная пластика в хирургии артерий малого и среднего диаметра. // Аутопластика в хирургии. Москва. 1986. с. 65−67.