Средства, влияющие на функции органов дыхания

Группы лекарственных препаратов, влияющих на функции органов дыхания:

• * стимуляторы дыхания;
• * противокашлевые средства;
• * отхаркивающие средства;
• * бронхолитические средства;
• * препараты сурфактантов.

Система органов дыхания представлена воздухоносными путями: носовой полостью, носоглоткой, гортаноглоткой, гортанью, трахеей, бронхами, а также легочными альвеолами, в которых происходит газообмен. Центры, регулирующие функции системы органов дыхания, — дыхательный центр, центр кашлевого рефлекса и ядро блуждающего нерва. Эфферентная иннервация дыхательных мышц осуществляется соматической нервной системой по двигательным нервам через Nм-холинорецепторы, расположенные на мышечных волокнах. Дыхательный акт осуществляется при сокращении поперечнополосатых дыхательных мышц (диафрагма и межреберные мышцы). Гладкие мышцы бронхов и бронхиальных желез получают парасимпатическую эфферентную иннервацию из центра блуждающего нерва через М3-холинорецепторы. Кроме того, на гладких мышцах бронхов расположены в2-адренорецепторы, которые не иннервируются, а имеют внесинаптическую локализацию и стимулируются циркулирующим в крови адреналином. Секреторные клетки слизистой оболочки дыхательных путей имеют симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Регуляция тонуса сосудов бронхов осуществляется симпатическими волокнами через б1- и в2-рецепторы гладкомышечных клеток сосудов. Афферентные импульсы от органов дыхания поступают в ЦНС по чувствительным волокнам блуждающего и языкоглоточного нервов. Основные показания к применению указанных групп:

• * угнетение дыхания (применяют стимуляторы дыхания и антагонисты средств, угнетающих дыхание);
• * кашель (применяют отхаркивающие и противокашлевые средства);
• * бронхиальная астма (применяют бронхолитики, средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием);
• * дыхательная недостаточность и дистресс-синдром (применяют препараты сурфактантов).

Стимуляторы дыхания Стимуляторы дыхания — группа средств, применяемых при угнетении дыхания.

По механизму действия стимуляторы дыхания можно разделить на три группы:

• * центрального действия — бемегрид, кофеин (см. главу «Аналептические средства»);
• * рефлекторного действия — лобелин, цитизин (см. раздел «Холиномиметики»);
• * смешанного типа действия — никетамид (кордиамин**), (см. главу «Аналептические средства»).

Стимуляторы дыхания центрального типа действия непосредственно стимулируют дыхательный центр. Эти соединения (никетамид, бемегрид, кофеин) называют аналептиками, они уменьшают угнетающее действие на дыхательный центр снотворных средств, средств для наркоза. Их применяют при легких степенях отравления снотворными средствами наркотического действия, а также для ускорения выведения из наркоза в послеоперационном периоде. Вводят внутривенно или внутримышечно. При тяжелых отравлениях веществами, угнетающими дыхательный центр, аналептики противопоказаны, так как в этом случае дыхание не восстанавливается, и повышается потребность тканей мозга в кислороде, что усиливает гипоксию.

Стимуляторы дыхания рефлекторного действия (лобелин, цитизин) активируют N-холинорецепторы каротидных клубочков, усиливают афферентную импульсацию, поступающую в продолговатый мозг к дыхательному центру, и повышают его активность. Эти препараты неэффективны при нарушении возбудимости дыхательного центра, т. е. при угнетении дыхания снотворными средствами, средствами для наркоза. Применяют их при асфиксии новорожденных, отравлении угарным газом (вводят внутривенно).

В качестве стимулятора дыхания смешанного типа действия, который кроме непосредственного влияния на дыхательный центр оказывает стимулирующее воздействие на хеморецепторы каротидных клубочков, ингаляционно применяют карбоген* (смесь 5−7% углекислого газа и 93−95% кислорода). Стимулирующее действие карбогена* на дыхание развивается в течение 5−6 мин. Эффект карбогена* обусловлен содержащимся в нем углекислым газом.

Стимуляторы дыхания применяют нечасто. При гипоксических состояниях обычно используют вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Нарушение дыхания может быть обусловлено передозировкой препаратов, угнетающих функции ЦНС (опиоидных анальгетиков и агонистов бензодиазепиновых рецепторов).

При отравлении опиоидными (наркотическими) анальгетиками угнетение дыхания — это результат угнетения дыхательного центра за счет стимуляции м-опиоидных рецепторов нейронов этого центра. В таком случае для восстановления дыхания применяют специфические антагонисты м-опиоидных рецепторов: налоксон (вводят внутривенно, действует до 1 ч) и налтрексон (можно принимать внутрь, действует до 36 ч).

В случае отравления бензодиазепинами для восстановления дыхания применяют антагонист бензодиазепиновых рецепторов: флумазенил (анексат*). Он эффективен также при передозировке золпидема (небензодиазепиновый агонист бензодиазепиновых рецепторов), вводят внутривенно капельно.

Противокашлевые средства Кашель — защитный рефлекс, возникает в ответ на раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. При кашле из дыхательных путей удаляется раздражающий агент — мокрота (избыточный секрет бронхиальных желез) или инородное тело. Противокашлевые средства, действуя на разные звенья кашлевого рефлекса, уменьшают частоту и интенсивность кашля.

Кашлевой рефлекс инициируется с чувствительных рецепторов слизистой оболочки бронхов и верхних дыхательных путей. Афферентная импульсация поступает в продолговатый мозг (от бронхов — по афферентным волокнам блуждающего нерва, от гортани — по афферентным волокнам языкоглоточного нерва). Увеличение афферентации приводит к стимуляции центра кашлевого рефлекса. Эфферентная импульсация от центра кашлевого рефлекса достигает дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы) по соматическим двигательным волокнам и вызывает их сокращения, проявляющиеся форсированными выдохами.

При воспалительных заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся повышенной секрецией бронхиальных желез (бронхит, трахеит), кашель способствует дренированию бронхов и ускоряет процесс выздоровления (продуктивный кашель). В подобных случаях целесообразным представляется не подавление кашля противокашлевыми средствами, а назначение средств, облегчающих отделение мокроты (отхаркивающие средства). Однако при некоторых заболеваниях (хронические воспалительные заболевания, плеврит, злокачественные новообразования) кашель не выполняет защитных функций (непродуктивный кашель) и изнуряет больного, возникая в ночное время. В таких случаях целесообразно назначение противокашлевых средств.

Противокашлевые средства различают по локализации и механизму действия.

• * Противокашлевые средства центрального действия:
  • — средства с наркотическим действием — кодеин, этилморфин;
  • — ненаркотические средства — глауцин, окселадин;
• * Противокашлевые средства периферического действия:
• — преноксдиазин.

Механизм противокашлевого действия кодеина и этилморфина обусловлен снижением возбудимости центра кашлевого рефлекса и дыхательного центра за счет стимуляции опиоидных рецепторов в продолговатом мозге. При этом прямой корреляции между способностью препаратов угнетать дыхание и кашлевой центр не отмечают. Стимуляция опиоидных рецепторов в мезолимбической и мезокортикальной системах мозга приводит к развитию эйфории и, как следствие, развитию лекарственной зависимости (см. главу 14 «Анальгезирующие средства»). В связи с последним свойством (наркогенный потенциал) отпуск кодеина и этилморфина регламентирован.

Кодеин — алкалоид опия, по структуре метилморфин, обладает выраженным противокашлевым, а также анальгезирующим действием. Выпускают в виде основания и в виде кодеина фосфата. Применяют в составе комбинированных препаратов: таблетки «Терпинкод"* (кодеин и отхаркивающие средства: натрия гидрокарбонат и терпингидрат), входит в состав микстуры Бехтерева (настой травы горицвета, натрия бромид и кодеин) и др. В терапевтических дозах кодеин практически не угнетает дыхательный центр, или это действие мало выражено. При систематическом применении препарат может вызвать констипацию. При длительном использовании кодеина развивается привыкание и лекарственная зависимость.

Этилморфин (Дионин*) получают полусинтетическим путем из морфина. Этилморфин действует подобно кодеину, оказывает выраженное угнетающее влияние на кашлевой центр. Препарат применяют внутрь в случае сухого изнуряющего непродуктивного кашля при плеврите, бронхите, трахеите.

Препараты ненаркотического действия (глауцин, окселадин) непосредственно угнетают центр кашлевого рефлекса. При этом они не активируют опиоидергическую систему мозга и не вызывают лекарственную зависимость, в меньшей степени угнетают дыхание.

Глауцин (Глаувент*) — препарат растительного происхождения, (алкалоид мачка желтого) блокирует центральные звенья кашлевого рефлекса. Хорошо всасывается при приеме внутрь, эффект возникает через 30 мин и длится около 8 ч. Среди побочных эффектов возможны гипотензия, головокружение и тошнота.

Окселадин (Тусупрекс*) — синтетический препарат. Блокирует центральные звенья кашлевого рефлекса. Быстро и полно всасывается при приеме внутрь, максимальная концентрация в крови достигается через 4−6 ч после приема. По свойствам близок к глауцину.

Преноксдиазин (либексин*) относят к противокашлевым средствам периферического действия. Оказывает местноанестезирующее действие на слизистую оболочку бронхов, препятствуя возникновению кашлевого рефлекса. Препарат практически не влияет на ЦНС, обладает некоторым бронхолитическим и противовоспалительным действием. Применяют внутрь, противокашлевой эффект продолжается 3−4 ч. В качестве побочных эффектов может вызывать онемение языка, сухость ротовой полости, диарею.

Отхаркивающие средства Данная группа веществ облегчает отделение секрета бронхиальных желез и назначается при кашле с трудноотделяемой мокротой. Интенсивность отделения мокроты зависит от ее реологических свойств — вязкости и адгезивности, от объема секреции бронхиальных желез, от функции мерцательного эпителия. Среди отхаркивающих средств выделяют препараты, уменьшающие вязкость и адгезивность мокроты за счет деполимеризации ее молекул (муколитические средства), а также препараты, увеличивающие секрецию мокроты (что делает ее менее вязкой) и стимулирующие подвижность мерцательного эпителия (секретомоторные средства).

Муколитические средства К препаратам этой группы относятся ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол, бромгексин и ряд ферментных препаратов: трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.

Ацетилцистеин (АЦЦ*, мукосольвин*, мукобене*) — эффективный муколитический препарат, производное аминокислоты цистеина, от которой отличается тем, что один водород аминогруппы замещен остатком уксусной кислоты (N-ацетил-L-цистеин). Муколитическое действие препарата обусловлено несколькими механизмами. Ацетилцистеин содержит в структуре сульфгидрильные группы, которые разрывают дисульфидные связи протеогликанов мокроты, вызывая их деполимеризацию, что вызывает снижение вязкости и адгезивности мокроты. Препарат стимулирует секрецию мукозных клеток, секрет которых лизирует фибрин. Это тоже способствует разжижению мокроты. Ацетилцистеин увеличивает объем секреции мокроты, что приводит к уменьшению вязкости и облегчает ее отделение. Кроме того, препарат подавляет образование свободных радикалов, уменьшая воспалительную реакцию в бронхах. Ацетилцистеин стимулирует образование глутатиона, в связи с чем обладает детоксицирующим действием. Препарат вводят внутрь (шипучие таблетки, гранулы для приготовления раствора), парентерально (внутримышечно и внутривенно), интратрахеально (в виде медленной инстилляции) и ингаляционно. При применении внутрь быстро и полно абсорбируется, однако биодоступность не превышает 10%, поскольку при первом же прохождении через печень дезацетилируется, превращаясь в цистеин. Латентный период составляет 30−90 мин, продолжительность действия — 2−4 ч. Ацетилцистеин применяют в качестве муколитика при воспалительных заболеваниях органов дыхания (хронические бронхиты и трахеобронхиты, пневмония и др.), а также при бронхиальной астме. Кроме того, ацетилцистеин, как поставщик глутатиона, применяют при передозировке ацетаминофена с целью профилактики гепатотоксического действия последнего [см. главу 14 «Анальгезирующие средства (анальгетики)"]. Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможна тошнота, рвота, шум в ушах, крапивница. Осторожность следует соблюдать при применении препарата у больных бронхиальной астмой (при внутривенном введении возможен бронхоспазм). Ацетилцистеин противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, склонности к легочным кровотечениям, заболеваниях печени, почек, дисфункции надпочечников, при беременности, лактации. Смешивание растворов ацетилцистеина с растворами антибиотиков и протеолитических ферментов нежелательно во избежание инактивации препарата. Несовместим с некоторыми материалами (железо, медь, резина), при контакте с которыми образует сульфиды с характерным запахом. Препарат уменьшает всасывание пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклина, усиливает эффект нитроглицерина (интервал между приемами должен быть не менее 2 ч).

Карбоцистеин (мукодин*, мукосол*) по структуре и действию сходен с ацетилцистеином (представляет собой S-карбоксиметилцистеин). Карбоцистеин применяют по тем же показаниям, что и ацетилцистеин, назначают внутрь.

Амброксол (амбробене*, амброгексал*, лазолван*, халиксол*) оказывает муколитическое действие за счет изменения структуры мукополисахаридов мокроты и увеличения секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие). Кроме того, стимулирует двигательную активность мерцательного эпителия. Одна из особенностей действия препарата — его способность стимулировать образование и уменьшать распад эндогенных сурфактантов, что, в свою очередь, изменяет реологические свойства мокроты и облегчает ее отделение. При введении внутрь, эффект развивается через 30 мин и продолжается 10−12 ч. Применяют при остром и хроническом бронхите, пневмонии, бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни. Имеются указания, что амброксол может быть использован для стимуляции образования сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных и недоношенных детей. В качестве побочных эффектов может вызывать тошноту, рвоту, кишечные расстройства.

Бромгексин (солвин*, бизолвон*) по химической структуре и фармакологическому действию сходен с амброксолом. При метаболических процессах в организме из бромгексина образуется амброксол, оказывающий муколитическое и отхаркивающее действие. Кроме того, у бромгексина присутствует собственное противокашлевое действие. Применяют бромгексин при заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся затруднением отделения вязкой мокроты: бронхитах и трахеобронхитах, в том числе осложненных бронхоэктазами, пневмонии, бронхиальной астме. Назначают внутрь в таблетках или растворах, в тяжелых случаях внутривенно. Препарат хорошо переносится. В отдельных случаях возможны аллергические реакции (кожная сыпь, ринит и др.). При длительном приеме возможны диспептические расстройства.

В качестве муколитических средств иногда используют ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу и др.). Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи в белковых молекулах. Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза вызывают деполимеризацию молекул РНК и ДНК. Выпускают рекомбинантный препарат б-дезоксирибонуклеаза (б-ДНКазы) — пульмозим*. Ферментные препараты применяют ингаляционно.

Средства, стимулирующие секрецию бронхиальных желез Секретомоторные средства делят на средства рефлекторного и прямого действия.

К отхаркивающим средствам рефлекторного действия относят:

• * средства растительного происхождения (препараты термопсиса, ипекакуаны, солодки, алтея, истода);
• * синтетические средства (терпингидрат).

Отхаркивающие средства рефлекторного действия при приеме внутрь оказывают раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, рефлекторно повышают секрецию бронхиальных желез и подвижность мерцательного эпителия. В результате увеличения объема секреции, мокрота становится более жидкой, менее вязкой и адгезивной. Увеличение активности мерцательного эпителия и перистальтических движений бронхиол способствуют продвижению мокроты из нижних в верхние отделы дыхательных путей и ее выведению.

Большинство отхаркивающих средств рефлекторного действия относятся к препаратам из растительного лекарственного сырья, не имеющим МНН.

Трава термопсиса ланцетного* (herbа Thermopsidis lanceolata) содержит алкалоиды (цитизин, метилцитизин, пахикарпин, анагирин, термопсин, термопсидин), сапонины, эфирное масло и другие вещества. Содержащиеся в растении вещества оказывают отхаркивающее (в концентрациях 1:300−1:400), а в больших дозах (1:10—1:20) — рвотное действие. Препараты термопсиса применяют в виде настоев, сухого экстракта, в составе порошков, таблеток и микстуры от кашля.

Корни солодки* (radices Glycyrrhizae), или лакричный корень (radix Liquiritiae) содержат ликуразид, глицирризиновую кислоту (тритерпеноидный гликозид, обладающий противовоспалительными свойствами), флавоноиды, слизистые вещества и др. Ликвиритозид (флавоновый гликозид) и 2, 4, 4-триоксихалкон оказывают спазмолитическое действие. Экстракт солодкового корня густой (extractum Glycyrrhizae spissum) входит в состав грудного эликсира. Препарат глицирам* (монозамещенная аммониевая соль глицирризиновой кислоты) оказывает противовоспалительное и некоторое отхаркивающее действие.

Корни алтея* (radices Althaeae) применяют в виде порошка, настоя, экстракта и сиропа как отхаркивающее и противовоспалительное средство при заболеваниях дыхательных путей. Входит в состав грудных сборов (species pectoralis), из которых готовят настои, и в состав сухой микстуры от кашля для детей (mixtura sicca contra tussim pro infantibus). Мукалтин* - таблетки, содержащие смесь полисахаридов из травы алтея лекарственного.

Корни истода* (radices Polygalae) содержат сапонины, применяют в виде отвара в качестве отхаркивающего средства.

Отхаркивающие средства растительного происхождения оказывают прямое действие — содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты. Эти вещества входят в состав комбинированных лекарственных препаратов.

Пертуссин* (Pertussinum) состоит из 12 частей экстракта чабреца или экстракта тмина, 1 части калия бромида, 82 частей сиропа сахарного, 5 частей 80% спирта.

Таблетки от кашля* (tabulettae contra tussim) содержат 0, 01 г травы термопсиса в мелком порошке и 0, 25 г натрия гидрокарбоната.

Сухая микстура от кашля для взрослых* (mixtura sicca contra tussim pro adultis) состоит из смеси сухих экстрактов травы термопсиса и корней солодки, натрия гидрокарбоната, натрия бензоата и аммония хлорида, с добавлением масла анисового и сахара. Применяют в виде водного раствора.

К синтетическим отхаркивающим средствам рефлекторного действия относят терпингидрат. Он представляет собой пара-ментандиол-1, 8-гидрат. Назначают внутрь как отхаркивающее средство при хроническом бронхите. Терпингидрат не следует назначать при гиперацидных состояниях желудка и двенадцатиперстной кишки.

К отхаркивающим средствам прямого действия относят калия йодид и натрия гидрокарбонат. Эти препараты принимают внутрь, они всасываются и затем выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, за счет этого стимулируют секрецию бронхиальных желез и повышают двигательную активность мерцательного эпителия. Калия йодид и натрия гидрокарбонат могут назначаться ингаляционно.

Средства, применяемые при бронхиальной астме Бронхиальная астма — инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся периодически возникающими приступами бронхоспазма и хроническим воспалительным процессом в стенке бронхов. Хроническое воспаление приводит к повреждению эпителия дыхательных путей и развитию гиперреактивности бронхов. В результате увеличивается чувствительность бронхов к стимулирующим факторам (вдыхание холодного воздуха, воздействие аллергенов). К наиболее распространенным в окружающей среде аллергенам относят пыльцу растений, домашнюю пыль, химические вещества (сернистый газ), инфекционные агенты, пищевые аллергены и т. д. Их воздействие приводит к возникновению бронхоспазма, проявляющегося в виде характерных приступов удушья (экспираторная одышка).

В развитии бронхиальной астмы значительную роль играют аллергический и аутоиммунный процессы. Аллергический компонент заболевания развивается по механизму реакции гиперчувствительности немедленного типа.

Антигены, при попадании в организм, поглощаются макрофагами и это вызывает ряд последовательных реакций, которые приводят к активации пролиферации В-лимфоцитов и их дифференцировке в плазматические клетки, продуцирующие антитела, в том числе IgE (рис. 17−1). Антитела циркулируют в системном кровотоке и при повторном попадании в организм того же антигена, связывают его и выводят из организма. Пролиферация и дифференцировка В-лимфоцитов регулируется интерлейкинами (ИЛ), которые вырабатываются сенсибилизированными макрофагами и регуляторными Т-лимфоцитами, так называемыми Т-хелперами. Т-хелперы выделяют различные ИЛ, в том числе ИЛ-3, увеличивающий клон тучных клеток, ИЛ-5, увеличивающий клон эозинофилов и др. ИЛ-4 стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов (и, следовательно, продукцию IgE). Кроме того, ИЛ-4 вызывает сенсибилизацию тучных клеток и базофилов, т. е. экспрессию в их мембранах рецепторов к IgE (рис. 17−1). Эти рецепторы называют Fсе-рецепторами и делят на высокоаффинные FcеRI и низкоаффинные FcеRII. С высокоаффинными рецепторами FcеRI связываются IgE. При взаимодействии антигена с IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток, происходит дегрануляция тучных клеток, из них выделяются биологически активные вещества, обладающие разными свойствами. Во-первых, вещества с бронхоконстрикторными свойствами (вызывающие бронхоспазм), к которым относят цистеиниловые лейкотриены LtC4, LtD4, LtE4 (медленно реагирующая субстанция анафилаксии), фактор активации тромбоцитов, гистамин и др. Во-вторых, вещества с хемотоксическими свойствами, вызывающие эозинофильную инфильтрацию бронхов (лейкотриен B4, фактор активации тромбоцитов). В-третьих, вещества, с проаллергическими и провоспалительными свойствами (простагландины Е2, I2 D2, гистамин, брадикинин, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов). Эти вещества расширяют кровеносные сосуды и повышают их проницаемость, вызывая отек слизистой оболочки, способствуют инфильтрации слизистой оболочки бронхов лейкоцитами (в том числе эозинофилами). Из активированных эозинофилов выделяются вещества, обладающие цитотоксическими свойствами (эозинофильные белки), повреждающие эпителиальные клетки. Таким образом эти вещества поддерживают воспалительный процесс в бронхах, на фоне которого развивается гиперреактивность бронхов к факторам, вызывающим бронхоспазм.

Выделяют несколько групп лекарственных средств, применяемых при бронхиальной астме.

• * Бронхолитические средства:
  • — средства, стимулирующие в2-адренорецепторы;
  • — средства, блокирующие М-холинорецепторы;
  • — спазмолитики миотропного действия.
• * Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием:
• — препараты глюкокортикоидов;
• — стабилизаторы мембран тучных клеток;
• — средства с антилейкотриеновым действием:
  • * блокаторы лейкотриеновых рецепторов;
  • * ингибиторы синтеза лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксигеназы).
• — препараты моноклональных антител к IgE.

Бронхолитические средства Средства, стимулирующие в2-адренорецепторы В качестве бронхолитиков можно использовать селективные агонисты в2-адренорецепторов — фенотерол, сальбутамол, тербуталин, гексопреналин, салметерол, формотерол и кленбутерол, а также неселективные агонисты — орципреналин и изопреналин (стимулируют в1- и в2-адренорецепторы).

Среди бронхолитических препаратов группа веществ селективного действия используется наиболее часто. Данная группа препаратов имеет ряд положительных качеств: в2-адреномиметики удобны в применении (вводят ингаляционно), имеют короткий латентный период (несколько минут), высокую эффективность, препятствуют дегрануляции тучных клеток, а также способствуют отделению мокроты (увеличивают мукоцилиарный клиренс). Высокая эффективность в2-адреномиметиков при экспираторной одышке связана с тем, что они способны расширять мелкие бронхи. Это обусловлено неравномерностью распределения в2-адренореактивных структур в бронхах (плотность в2-адренорецепторов тем выше, чем дистальнее бронх, таким образом, максимальную плотность в2-адренорецепторов наблюдают в мелких бронхах и бронхиолах). Кроме бронхолитического действия, в2-адреномиметики препятствуют дегрануляции тучных клеток. Это связано со снижением концентрации ионов Са2+ в тучных клетках (за счет повышения концентрации цАМФ в результате активации аденилатциклазы). Приступ бронхиальной астмы обычно заканчивается отхождением вязкой мокроты. в2-Адреномиметики облегчают отделение мокроты, что связано с устранением антигензависимого подавления мукоцилиарного транспорта и увеличением объема секреции вследствие расширения сосудов слизистой оболочки.

Сальбутамол (вентодиск*, вентолин*), фенотерол (беротек*), тербуталин (бриканил*), гексопреналин (ипрадол*) действуют от 4 до 6 ч. Бронхолитическое действие начинается быстро (латентный период 2−5 мин) и достигает максимума через 40−60 мин. Эти препараты можно использовать для купирования и профилактики бронхоспазма.

Кленбутерол (спиропент*), ф о р м о т е р о л (форадил*), салметерол (серевент*, сальметер*) действуют продолжительно (около 12 ч), основное показание к их применению — профилактика бронхоспазма, Формотерол, кроме того, обладает коротким латентным периодом (1−2 мин). Однако использовать эти препараты для купирования бронхоспазма нерационально, поскольку в виду большой продолжительности действия существует риск передозировки.

Наряду с бронхолитическим действием все перечисленные препараты оказывают также токолитическое действие (см. главу «Средства, влияющие на миометрий»). Побочные эффекты: снижение артериального давления, тахикардия, мышечный тремор, отек слизистой оболочки бронхов, потливость, тошнота, рвота.

Орципреналин (алупент*, астмопент*) отличается от вышеперечисленных бронхолитиков отсутствием селективности. Он стимулирует в1- и в2-адренорецепторы. В связи с в1-адреномиметическим действием, он обладает положительным дромотропным действием (поэтому может использоваться при атриовентрикулярном блоке и брадиаритмиях) и положительным хронотропным действием, вызывая более выраженную тахикардию, чем селективные в2-адреномиметики.

В ряде ситуаций для купирования бронхоспазма в качестве средства скорой помощи применяют адреналин (стимулирует в1-, в2-, б1-, а2-адренорецепторы). Чтобы бронхолитический эффект адреналина не сопровождался выраженным прессорным действием, препарат следует вводить подкожно. Характерный набор свойств (прессорное действие в комбинации с бронхолитическим) делает адреналин средством выбора при анафилактическом шоке (при этом для достижения выраженного прессорного эффекта препарат вводят внутривенно).

Бронхолитическое действие присуще симпатомиметику эфедрину. Однако из-за способности вызывать лекарственную зависимость его используют не самостоятельно, а в составе комбинированных препаратов с бронхолитическим действием.

Средства, блокирующие М-холинорецепторы Как бронхолитики, М-холиноблокаторы уступают по эффективности в2-aдреномиметикaм. Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, распределение М-холинорецепторов в бронхиальном дереве таково, что чем дистальнее расположен бронх, тем меньше в нем М-холинорецепторов (таким образом, М-холиноблокаторы устраняют спазм не столько мелких, сколько крупных бронхов). Во-вторых, снижение тонуса бронхов представляет собой результат блокады М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток бронхов, в то же время на пресинаптической мембране холинергических синапсов находятся М2-холинорецепторы (ауторецепторы), блокада которых (по принципу обратной отрицательной связи) приводит к усилению выделения ацетилхолина в синаптическую щель. При повышении концентрации ацетилхолина в синаптической щели он конкурентно вытесняет М-холиноблокаторы из связи с М3-холинорецепторами на мембране гладкомышечных клеток, препятствуя его бронхолитическому действию. Кроме того, М-холиноблокаторы уменьшают секрецию бронхиальных желез, что при бронхиальной астме нежелательно (снижение объема секреции делает мокроту более вязкой и трудноотделяемой). В связи с вышеизложенным блокаторы М-холинорецепторов рассматривают как вспомогательные средства.

Ипратропия бромид (атровент*, итроп*) имеет в структуре четвертичный атом азота, и обладает низкой липофильностью, поэтому при ингаляционном применении практически не всасывается в системный кровоток. Бронхолитический эффект развивается через 30 мин после ингаляции, достигает максимума через 1, 5−2 ч и продолжается 5−6 ч. Побочные эффекты: сухость во рту. Системных побочных (атропиноподобных) эффектов практически не вызывает.

Тиотропия бромид (спирива*) отличается от ипратропия тем, что блокирует постсинаптические М3-холинорецепторы в большей степени, чем пресинаптические М2-холинорецепторы, и поэтому более эффективно снижает тонус бронхов. Тиотропия бромид оказывает более быстрое (максимальный эффект развивается через 1, 5−2 ч) и более продолжительное действие (около 12 ч), чем ипратропия бромид. Назначают ингаляционно 1 раз в сутки.

Бронхолитическим действием обладают все атропиноподобные средства, однако их применение в качестве бронхолитиков ограничено в связи с большим количеством побочных эффектов.

Спазмолитики миотропного действия К бронхолитикам миотропного действия относят метилксантины: теофиллин и аминофиллин.

Теофиллин мало растворим в воде (1:180).

Аминофиллин (эуфиллин*) представляет собой смесь 80% теофиллина и 20% этилендиамина, что обусловливает более легкую растворимость этого вещества в воде.

Метилксантины как бронхолитические средства не уступают по эффективности в2-aдреномиметикaм, но в отличие от в2-aдреномиметиков их не вводят ингаляционно. Механизм бронхолитического действия метилксантинов связывают с блокадой аденозиновых А1-рецепторов гладкомышечных клеток, а также с неизбирательным ингибированием фосфодиэстеразы (типов III, IV). Угнетение фосфодиэстеразы в гладкомышечных клетках бронхов (фосфодиэсте-раза IV) приводит к накоплению в клетках цАМФ и снижению внутриклеточной концентрации Са2+, в результате в клетках уменьшается активность киназы легких цепей миозина и нарушается взаимодействие актина и миозина. Это приводит к расслаблению гладких мышц бронхов (спазмолитическое действие). Аналогичным образом теофиллин действует на гладкие мышцы кровеносных сосудов, вызывая расширение сосудов. Под действием теофиллина в тучных клетках также увеличивается концентрация цАМФ (за счет угнетения фосфодиэстеразы IV) и снижается концентрация Са2+. Это препятствует дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов воспаления и аллергии. Ингибирование фосфодиэстеразы в кардиомиоцитах (фосфодиэстераза III) приводит к накоплению в них цАМФ и повышению концентрации Са2+ (повышение силы сердечных сокращений, тахикардия). При действии на систему органов дыхания, кроме бронхолитического действия, отмечается усиление мукоцилиарного клиренса, уменьшение легочного сосудистого сопротивления, стимуляция дыхательного центра и улучшение сокращений дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы). Кроме того, теофиллин оказывает слабое антиагрегантное и диуретическое действие. При приеме внутрь быстро и полно всасывается из кишечника (биодоступность выше 90%). Максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч. Метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Скорость метаболизма и продолжительность действия неодинаковы у разных пациентов (в среднем — около 6 ч). Побочные эффекты: беспокойство, нарушение сна, тремор, головная боль (связаны с блокадой аденозиновых рецепторов в ЦНС), тахикардия, аритмии (связаны с блокадой аденозиновых рецепторов сердца и ингибированием фосфодиэстеразы III), тошнота, рвота, понос. Разработаны таблетированные лекарственные формы теофиллина пролонгированного действия: эуфиллин ретард Н*, эуфилонг*, уни-дур*, вентакс*, спофиллин ретард*, теопэк*, теодур* и др. Ретардформа отличается более медленным высвобождением действующего начала в системный кровоток. При применении пролонгированных форм теофиллина максимальная концентрация достигается через 6 ч, а общая продолжительность действия увеличивается до 12 ч. К пролонгированным формам аминофиллина можно отнести ректальные суппозитории (применяют по 360 мг 2 раза в сутки).

В настоящее время на стадии клинических исследований находятся избирательные ингибиторы фосфодиэстеразы IV циломиласт (арифло*), рофлюмиласт. Эти препараты не только обладают бронхолитическим действием. При их применении уменьшается количество и активность нейтрофилов, Т-лимфоцитов CD8+, уменьшается пролиферация Т-хелперов CD4+ и синтез ими цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5), подавляется продукция фактора некроза опухолей моноцитами, а также синтез лейкотриенов. В результате уменьшается воспалительный процесс в стенке бронхов. Избирательные ингибиторы фосфодиэстеразы IV могут применять как в фармакотерапии бронхиальной астмы, так и в фармакотерапии хронических обструктивных болезней легких. Общая проблема всех разрабатываемых препаратов — высокая частота тошноты и рвоты, что способно значительно ограничить их клиническое применение.

Фармацевтическая промышленность выпускает комбинированные препараты с бронхолитическим действием.

Для ингаляций применяют дитэк* (дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 1 мг кромоглициевой кислоты), инталплюс* (дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе салбутамола 100 мкг и динатриевой соли кромоглициевой кислоты 1 мг), беродуал* (раствор для ингаляций и дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе фенотерола гидробромида 50 мкг и ипратропия бромида 20 мкг), комбивент* (дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе салбутамола сульфата 120 мкг и ипратропия бромида 20 мкг), серетидмультидиск*, содержащий салметерол с флутиказоном.

Для применения внутрь используют таблетки теофедрин Н* (одна таблетка содержит теофиллина 100 мг, эфедрина гидрохлорида 20 мг, экстракта красавки сухого 3 мг, парацетамола 200 мг, фенобарбитала 20 мг, цитизина 100 мкг); капсулы и сироп Трисолвин* (1 капсула содержит: теофиллина безводного 60 мг, гвайфенезина 100 мг, амброксола 30 мг; 5 мл сиропа содержат: теофиллина безводного 50 мг, гвайфенезина 30 мг, амброксола 15 мг), капли солутан* (1 мл соответствует 34 каплям и содержит: алкалоида корня красавки радобелина 100 мкг, эфедрина гидрохлорида 17, 5 мг, прокаина гидрохлорида 4 мг, экстракта толуанского бальзама 25 мг, натрия йодида 100 мг, сапонина 1 мг, масла укропного 400 мкг, воды горькоминеральной 30 мг).

Течению бронхиальной астмы часто сопутствуют такие проявления гиперчувствительности немедленного типа, как крапивница, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и ангионевротический отек (отек Квинке). Их вызывает гистамин, выделяющийся из сенсибилизированных тучных клеток в ходе дегрануляции. Для устранения этих симптомов применяют антигистаминные препараты, блокирующие гистаминовые Н1-рецепторы (см. раздел «Противоаллергические средства»).

Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием Препараты глюкокортикоидов Глюкокортикоиды имеют сложный механизм антиастматического действия, в котором можно выделить несколько компонентов: противовоспалительное, противоаллергическое и иммуносупрессивное.

Противовоспалительное действие глюкокортикоидов имеет несколько механизмов. За счет экспрессии соответствующего гена они стимулируют продукцию липокортинов, естественных ингибиторов фосфолипазы А2, что приводит к уменьшению продукции в тучных клетках фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов и простагландинов. Кроме того, глюкокортикоиды подавляют синтез ЦОГ-2 (за счет репрессии соответствующего гена), что также приводит к снижению синтеза простагландинов в очаге воспаления (см. рис. 17−1). Глюкокортикоиды угнетают синтез молекул межклеточной адгезии, что затрудняет проникновение моноцитов и лейкоцитов в очаг воспаления. Все это приводит к уменьшению воспалительной реакции, препятствует развитию гиперреактивности бронхов и возникновению бронхоспазма.

Глюкокортикоиды оказывают иммуносупрессивное действие, угнетая продукцию ИЛ (за счет репрессии соответствующих генов), в том числе ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-4 и др. В связи с этим они подавляют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов и препятствуют образованию антител, в том числе IgE.

Глюкокортикоиды уменьшают количество и сенсибилизацию тучных клеток (за счет уменьшения продукции ИЛ-3 и ИЛ-4), препятствуют биосинтезу в тучных клетках цистеиниловых лейкотриенов (за счет активации липокортина-1 и угнетения фосфолипазы А2), а также стабилизируют мембраны тучных клеток, препятствуя их дегрануляции (см. рис. 17−1). Это приводит к подавлению аллергической реакции немедленного типа. Глюкокортикоиды также сенсибилизируют в2-aдренорецепторы бронхов к циркулирующему в крови адреналину, в результате чего они усиливают бронхолитическое действие адреналина.

Глюкокортикоиды для резорбтивного действия (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон и т. д.) высоко эффективны при бронхиальной астме. Однако большое количество возникающих при этом побочных эффектов делает целесообразным использование препаратов глюкокортикоидов для ингаляционного введения. К препаратам этой группы относят беклометазон, флутиказон, флунизолид и будесонид. Эти препараты практически не всасываются в системный кровоток, вследствие чего удается избежать побочных эффектов, связанных с их резорбтивным действием. Антиастматическое действие глюкокортикоидов нарастает постепенно при их регулярном применении. Используют их обычно для систематического лечения. В последние годы эти препараты стали выпускаться в порошковых (не содержащих фреона) дозированных аэрозолях, активируемых вдохом.

Беклометазон выпускают в ингаляторах различных модификаций: бекотид* (дозированный аэрозоль, 200 доз), беклазон* (дозированный аэрозоль, 200 доз во флаконе), беклазон — легкое дыхание* (дозированный аэрозоль, 200 доз во флаконе с оптимизатором дозы), бекломет-изихалер* (порошок для ингаляций, 200 доз в дозирующем устройстве изихалер), бекодиск* (порошок для ингаляций, 120 доз в комплекте с дискхалером). Беклометазон применяют главным образом для профилактики приступов бронхоспазма. Эффективен только при регулярном применении. Эффект развивается постепенно и достигает максимума на 5−7-е сутки от начала использования. Обладает выраженным противоаллергическим, противовоспалительным и противоотечным действием. Уменьшает эозинофильную инфильтрацию легочной ткани, снижает гиперреактивность бронхов, улучшает показатели функции внешнего дыхания, восстанавливает чувствительность бронхов к бронхолитическим средствам. Применяют 2−4 раза в сутки. Поддерживающая доза 100−200 мкг. Побочное действие: дисфония (изменение или охриплость голоса), чувство жжения в зеве и гортани, крайне редко — парадоксальный бронхоспазм. При длительном применении может развиться кандидамикоз ротовой полости и глотки. Кроме того, препараты беклометазона (беконазе*) могут применяться для лечения аллергического ринита.

Флунизолид (ингакорт*) по фармакологическим свойствам и применению сходен с беклометазоном. Отличается от него более интенсивным всасыванием в системный кровоток, однако вследствие выраженного пресистемного метаболизма биодоступность флунизолида не превышает 40%, t½ составляет 1−8 ч. Так же, как и беклометазон, можно применять при аллергическом рините.

Будесонид (будесонид мите*, будесонид форте*, пульмикорт турбухалер*) по фармакологическим свойствам и применению сходен с беклометазоном, но имеет ряд отличий. Будесонид имеет более продолжительное действие, в связи с этим его применяют 1−2 раза в сутки. Нарастание эффекта до максимума происходит более продолжительное время (в течение 1−2 нед). При ингаляционном введении около 28% препарата попадает в системный кровоток. Будесонид применяют не только при бронхиальной астме, но также и в дерматологии в составе мазей и кремов апулеин*. Местные побочные эффекты такие же, как у беклометазона. Кроме того, могут наблюдаться побочные эффекты со стороны ЦНС в виде депрессии, нервозности, возбудимости.

Флутиказон применяют при бронхиальной астме (дозированный аэрозоль фликсотид*), при аллергическом рините (спрей для носа фликсоназе) *, при заболеваниях кожи (мазь и крем кутивейт*). При бронхиальной астме препарат применяют 2 раза в сутки ингаляционно (20% от введенной дозы всасывается в системный кровоток). По свойствам и фармакокинетике сходен с будесонидом.

При ингаляционном применении глюкокортикоидов нельзя исключить их системную абсорбцию и риск угнетения инкреции эндогенных глюкокортикоидов (по механизму обратной отрицательной связи). Непрерывно ведется изыскание более совершенных препаратов глюкокортикоидов, одна из новых групп — «мягкие» глюкокортикоиды. К ним относят лотепрендола этабонат (применяющийся в офтальмологии) и циклесонид, рекомендующийся к применению при бронхиальной астме.

Циклесонид — эстерифицированный стероид, не содержащий галогенов, пролекарство. Действующее начало — дезизобутирил-циклесонид образуется только после попадания циклесонида в дыхательные пути, где он преобразуется эстеразами. Применяют 1 раз в сутки, хорошо переносится, в меньшей степени, чем флутиказон, подавляет образование естественных глюкокортикоидов.

Средства, влияющие на функции органов дыхания (часть 1).

Лекарственные средства, использующиеся при патологии органов дыхания, в соответствии с основной направленностью фармакологического действия распределяются на несколько групп.

Стимуляторы дыхания оказывают возбуждающее влияние на дыхательный центр и по его характеру подразделяются на следующие группы препаратов:

• — прямого действия (бемегрид, кофеин, этимизол), представляющие группу аналептиков — стимуляторов ЦНС общего действия с преобладанием активирующего влияния на жизненно важные центры продолговатого мозга (прежде всего — дыхательный). Наряду с аналептической проявляют пробуждающую и судорожную активность;
• — рефлекторного действия — цититон, лобелин (см. Холинолитики);
• — смешанного действия — кордиамин (никетамид), камфора и углекислота, также представляющие собой группу аналептиков. Отличаются от вышеперечисленных прямых стимуляторов дыхательного центра наличием дополнительной рефлекторной активирующей способности в отношении жизнеобеспечивающих функций продолговатого мозга.

Препараты этой группы используют при угнетении дыхания в условиях некоторых отравлений — окисью углерода, барбитуратами и наркотическими анальгетиками (легкой степени тяжести), в постнаркозном периоде (бемегрид, кофеин), при удушении, утоплении, асфиксии новорожденных (этимизол).

В связи с сопутствующей судорожной активностью большинство препаратов данной группы применяется редко; во всех перечисленных ситуациях им предпочитают искусственную вентиляцию легких.

Противокашлевые средства Препараты, подавляющие кашель, — защитный механизм удаления содержимого из бронхов. Применение их целесообразно в тех случаях, когда кашель неэффективен или даже способствует ретроградному движению секрета (при хроническом бронхите, эмфиземе, муковисцидозе), а также при кашле рефлекторном (возникает при раздражении слизистой оболочки воспалительным секретом).

I. Препараты центрального действия:

наркотические — кодеин, этилморфина гидрохлорид, морфина гидрохлорид (см. наркотические анальгетики). Кодеин по характеру действия близок к морфину, но болеутоляющие свойства у него выражены слабее, отчетливее проявляется способность уменьшать возбуждение кашлевого центра. Меньше тормозит активность желудочно-кишечного тракта. Входит в состав кодтерпина, таблеток от кашля, пенталгина, седалгина;

ненаркотические — глауцина гидрохлорид, тусупрекс, глаувент, бронхолитин, бутамирата цитрат (стоптуссин). В отличие от препаратов предшествующей группы угнетают кашлевой центр, не влияя на дыхание и не вызывая лекарственной зависимости.

II. Препараты периферического действия — либексин, фалиминт, битиодин (типепидин), оказывающие анестезирующее влияние на слизистую верхних дыхательных путей, уменьшая таким образом развитие кашлевого рефлекса. Этому эффекту сопутствует некоторое дезинфицирующее (фалиминт) и бронхолитическое (либексин) действие.

При некоторых видах хронического кашля его устранению могут способствовать препараты седативного действия (см. Седативные средства).

Отхаркивающие средства При чрезмерной сухости слизистой оболочки бронхов, а также при вязком и густом секрете бронхиальных желез уменьшить кашель можно путем активации секреторной функции слизистой оболочки бронхов и разжижения их секрета. С указанными целями используют отхаркивающие средства, подразделяющиеся на 2 группы.

I. Стимуляторы бронхиальной секреции:

рефлекторного действия — препараты термопсиса, ипекакуаны, алтея, чабреца, солодки, терпингидрат, мукалтин, пертуссин, ликорина гидрохлорид — при оральном применении раздражают рецепторы желудка и рефлекторно увеличивают секрецию бронхиальных желез (мокрота становится более обильной и жидкой), активность мерцательного эпителия и сокращения мышц бронхов;

резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат, натрия бензоат). Выделяясь слизистой дыхательных путей, оказывают на нее прямое раздражающее действие, сопровождающееся усилением секреции бронхиальных желез и перистальтической функции бронхов. Их применяют внутрь и ингаляционно.

II. Муколитические средства разжижают мокроту за счет деполимеризации повышающих ее вязкость полимерных компонентов: белков (трипсин, химотрипсин), мукополисахаридов и мукопротеидов (ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин, амброксол (лазолван). Амброксол также стимулирует образование сурфактанта у недоношенных детей и у детей с синдромом дыхательной недостаточности.

С целью действия на полимерный компонент, к которому относятся нуклеиновые кислоты, используют рибои дезоксирибонуклеазы (ингаляционно).

Все отхаркивающие средства, увеличивая и разжижая бронхиальный секрет, облегчают его удаление из просвета бронхов, устраняя таким образом обтурацию дыхательных путей и предотвращая возникновение приступов рефлекторного кашля.

При целом ряде клинических ситуаций рационально использование отхаркивающих средств в комбинации с противокашлевыми препаратами (кодтерпин, таблетки от кашля), а также микстур, основу которых составляют настои и отвары термопсиса, ипекакуаны, алтея с добавлением противокашлевых и дополнительных отхаркивающих средств — йодида натрия и калия, натрия гидрокарбоната и т. п.

Сурфактанты альвеофакт и эндосурф применяют в комплексной терапии синдрома дыхательной недостаточности новорожденных (недоношенных) детей. Используют эндотрахеально.

Средства, влияющие на функции органов дыхания (часть 2).

Средства, применяемые при бронхиальной астме, бронхоспастических состояниях, синдроме бронхиальной обструкции (СБО).

I. Вещества с бета-адреномиметической активностью: бета-2-адреномиметики — сальбутамол, фенотерол, тербуталин, кленбутерол, гексопреналин, бета-1- и бета-2-адреномиметики (изадрин, алупент), альфаи бета-адреномиметики — адреналина гидрохлорид, эфедрина гидрохлорид (см. Адреномиметики).

Активация бета-2-адренорецепторов и связанной с ними аденилатциклазы сопровождается накоплением в клетках цАМФ, что в свою очередь снижает уровень Ca++ в миоцитах бронхов и вызывает освобождение из тучных клеток спазмогенных веществ — гистамина, медленно реагирующей субстанции (МРС-А, или SRS-A) и др. Препараты с бета-2-адреномиметической активностью применяют для купирования бронхоспастических состояний, а также при СБО.

II. М-холиноблокаторы — атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат, препараты красавки (в составе антастмана и солутана), ипратропиум бромид. В качестве средств лечения бронхиальной астмы М-холиноблокаторы уступают препаратам вышеперечисленной группы. Однако они предпочтительней при бронхоспазмах неаллергической природы, возникающих на фоне ваготонии, а также хронических бронхитах. Их недостатком являются сопутствующие эффекты — снижение функций железистого аппарата, тахикардия, нарушения аккомодации. Именно отсутствием последних эффектов объясняется интерес к ипратропиуму бромид (атровенту).

III. Миотропные спазмолитики — теофиллин, эуфиллин. В механизме их бронхоспазмолитического действия выделяют несколько компонентов: блокада аденозиновых рецепторов бронхиол, нарушение выхода гистамина из тучных клеток, торможение фосфодиэстеразы (накопление в миоцитах бронхов цАМФ с последующим снижением уровня Ca++). Сопутствующие эффекты: снижение давления в малом круге кровообращения, улучшение коронарного кровотока, слабое диуретическое действие.

Препараты эффективны при непрерывно рецидивирующей бронхиальной астме, бронхиальном статусе, развившемся на фоне рефрактерности к бета-2-адреномиметикам.

Противоаллергические средства подразделяются на 2 группы:

• а) препятствующие освобождению гистамина и других медиаторов аллергии тучными клетками (кромолин-натрий, кетотифен, глюкортикоиды);
• б) Н1-гистаминолитики — димедрол, тавегил (см. Противоаллергические средства) — неэффективны при бронхиальной астме.

Лекарственные препараты, применяемые при отеке легких Основными причинами отека легких являются острая левожелудочковая недостаточность и токсическое действие на легочную ткань. Устранение названных причин не всегда возможно либо не всегда бывает своевременным. В связи с этим особую важность приобретает соблюдение принципов патогенетической терапии отека легких и связанной с ним гипоксии.

I. Снижение давления в малом круге кровообращения могут обеспечить ганглиоблокаторы — бензогексоний, гигроний; вещества с альфа-адреноблокирующей активностью — фентоламин, тропафен (см. соответствующие разделы), аминазин (см. Нейролептики), дипразин (см. Противоаллергические средства); сосудорасширяющие средства миотропного действия типа нитропруссида натрия, нитраты (см. Антигипертензивные средства).

II. Снижению объема циркулирующей крови способствует применение мочегонных средств: маннита при легочном отеке, фуросемида и этакриновой кислоты при кардиогенном варианте патологии (см. Диуретики).

III. Уменьшения пенообразования достигают с помощью ингаляций этанола, антифомсилана. При невозможности ингаляции этанол вводят внутривенно.

IV. В целях устранения (уменьшения) одышки используют морфина гидрохлорид, глюкокортикостероиды (см. Наркотические анальгетики, Гормонопрепараты).

V. Уменьшению застоя в малом круге кровообращения при кардиогенном отеке легких способствует стимуляция сократительной способности миокарда с помощью сердечных гликозидов строфантина и коргликона (по строгим показаниям) (см. Кардиотоники).

Аллергия — индивидуальная повышенная чувствительность организма к различным веществам, то есть неадекватная защитная реакция организма к чужеродным агентам. В последние годы население стало страдать от аллергии на солнце, холодовой аллергии, что является казалось-бы естественным для любого человека, перепады температур не должны вызывать негативной реакции организма. Причиной аллергических проявлений является сбой в иммунной системе, поэтому особенно печально, когда аллергия начинается у ребенка, и чтобы успокоить кожные высыпания, остановить аллергический кашель, детям и взрослым приходиться принимать массу таблеток от аллергии. Лечение аллергии — достаточно сложная проблема с медицинской точки зрения, поскольку такой защитный механизм связан с глубокими изменениями, причину которых до сих пор установить не удается, поэтому чаще всего врачи назначают только симптоматическое лечение, уменьшающее ее проявления: В первую очередь следует определить аллерген, то самое вещество, которое провоцирует реакцию, чаще всего это: Читайте также по теме: Аллергия весной — на тополиный пух или нет? Крема и мази от дерматита для детей и взрослых, гормональные и негормональные Какие мази от псориаза наиболее эффективные и безопасные? Крема от аллергии для детей Цетрин — инструкция по применению Лечение аллергического ринита Аллергический кашель: симптомы, лечение Аллергия на солнце: симптомы, лечение Лечение аллергического конъюнктивита Хлористый кальций при аллергии Аллергия вокруг глаз Крапивница: симптомы, лечение пыльца цветущих растений (поллиноз) — амброзия, лебеда, тополиный пух, березовые сережки, одуванчики и пр. лекарственные средства аллергия на солнце, аллергия на холод домашняя пыль, в частности клещи, находящиеся в ней плесневые грибы шерсть многих животных — кошек, собак, кроликов, шиншил укусы насекомых — комаров, ос, пчел пищевые продукты — чаще всего у детей это коровье молоко, цитрусовые, красные фрукты и овощи, орехи, морепродукты, некоторые злаки бытовая химия, парфюмерия, косметические средства — обилие различных химических веществ в стиральных порошках, во всех чистящих и дезинфицирующих средствах, косметике и парфюмерии, моющих средствах провоцируют аллергию у детей и взрослых. Постараться устранить контакт с аллергеном, но это не всегда представляется возможным, если например, аллергия на пыльцу сорных трав, то человеку остается только принимать антигистаминные препараты, которые снижают зуд, слезоточивость, чиханье, аллергический ринит, кашель, бронхоспазм, удушье. Врачи также рекомендуют проводить специфическую иммунотерапию, чтобы в организме выработались блокирующие антитела. В тяжелых случаях аллергических реакций применяют кортикостероиды, препараты сильного действия, которые следует использовать только в крайних случаях, когда нет других способов снять отек или зуд, сыпь. Применение сорбентов, очищающих организм от аллергенов, таких как Энтеросгель, Полифепан, Полисорб, активированный уголь. Использование инвазивных методов очищения крови, например, Плазмаферез. Какие таблетки от аллергии лучше — список Возникновение симптомов аллергии, воспаления носоглотки, глаз, кожи или бронхов при аллергических заболеваниях сопровождаются высокой выработкой гистамина, поэтому чтобы снять проявления аллергии чаще всего назначают антигистаминные препараты. На сегодняшний день этих лекарственных средств существует 3 поколения.

Метаболиты — антигистаминные препараты 3 поколения Это современные, эффективные, новейшие таблетки от аллергии, не вызывающие сонливость, которые не обладают кардиотоксическим и седативным эффектом, не оказывают негативного действия на ЦНС, поэтому их можно принимать и детям с 1−2 лет (в сиропах) и взрослым, работа которых требует концентрации внимания.

Положительным особенностью таблеток от аллергии 3 поколения является их возможность использования при продолжительных аллергических проявлениях: при хронической крапивнице атопическом дерматите у детей и атопическом дерматите у взрослых при круглогодичном аллергическом рините сезонный аллергический конъюнктивит при аллергическом контактном дерматите К антигистаминным препаратам 3 поколения относятся: цетиризин, лоратади, акривастин, эбастин, терфенадин, левокабасти, фексофенадин, астемизол, ацеластин. Наиболее предпочтительными средствами от аллергии на сегодняшний день считаются Цетиризин и Лоратадин (пероральный прием), для местного лечения аллергических проявлений — Ацеластин (глазные капли и спрей для носа). Эти средства не обладают седативным свойством, не влияют на физическую и умственную активность человека, прием этих антигистаминных средств не зависит от приема пищи, достаточно быстро достигается эффект и имеет пролонгированное действие (до 48 часов). Даже при длительном приеме не снижается антигистаминная активность препарата. При приеме Терфенадина и Астемизола возможно проявление серьезного кардиотоксического действия, которое усиливается при одновременном приеме с грейпфрутовым соком, с антибиотиками (макролидами — Сумамед, эритромицином, кларитромицином), антидепрессантами, антимикотическими средствами (интраканозолом и кетоканозолом) и у лиц с гиперкалиемей и нарушениями функции печени. Поэтому пожилым людям или лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы из препаратов 3 поколения лучше назначать Лоратадин и Цетиризин. Ацеластин (аллергодил) — это препарат для местного лечения, оказывает симптоматическое действие уже через 20 минут, не обладает серьезными побочными эффектами, улучшает мукоцилиарный клиренс.

Цетиризин Это высокоэффективное антигистаминное средство последнего поколения, которое практически не метаболизируется в организме, хорошо проникает в кожу, поэтому эффективен и при кожных высыпаниях. Продолжительное использование цетиризина у детей с ранним атопическим синдромом снижает риск в будущем прогрессирования атопических состояний. После приема через 2 часа наступает стойкий эффект, пролонгированного действия, достаточно приема 1 таблетки в день, возможно через день или 2 раза в неделю. Седативный эффект минимальный, но следует с осторожностью назначать лицам с нарушением функции почек. Это лекарство от аллергии для детей можно использовать если ребенку больше 2 лет и только в виде сиропа или суспензии, особенно он удобен для применения у маленьких детей при затруднении ингаляционного способа введения препарат. Далее в таблице представлены: таблетки от аллергии, названия аналогов, форма выпуска и их средняя цена в аптеках.

Фексофенадин — метаболит терфенадина, также не взаимодействуют с другими лекарствами, не метаболизируется в организме, не вызывает сонливости и не нарушает психомоторные функции. Считается безопасным и эффективным средством среди антигистаминных препаратов. Эти таблетки против аллергии нельзя принимать детям до 6 лет.

Лоратадин, дезлоратадин Это самый популярный антигистаминный препарат 3 поколения, показан для всех возрастных групп, ввиду его доказанной безопасности отпускается без рецепта. Его эффективность выше, чем в средств 1 поколения, но меньше, чем у метаболитов. Седативный эффект минимальный, не влияет на сердечную и психомоторную деятельность, очень хорошо переносится и не взаимодействует с прочими лекарственными средствами. Лоратадин — лекарство, которое можно принимать детям после 1 года в сиропе. Далее представлен список таблеток от аллергии группы лоратадин и дезлоратадин. Среди этих препаратов Эриус считается на сегодняшний день самым мощным антигистаминным препаратом, он противопоказан при беременности, но в сиропе моно принимать детям старше 1 года.

Антигистаминные препараты 1 поколения Эти препараты на сегодняшний день также используются гораздо реже, чем препараты 2 и 3 поколения, поскольку: Они обладают выраженным снотворным, седативным действием Уменьшают мышечный тонус У всех антигистаминных средств 1 поколения действие наступает быстро, но терапевтический эффект длится не более 5 часов, кроме Тавегила — 8 часов, что является существенным недостатком в сравнении с пролонгированным действием препаратов 3 поколения. Иногда у пациентов возникает психомоторное возбуждение, особенно у детей, и при передозировке или длительном применении у взрослых. Из-за снотворного действия их нельзя принимать при выполнении различных действий, деятельности, требующей концентрации внимания — водителям, при работе с различными механизмами, при обучении. Эти лекарства от аллергии усиливают действие алкоголя, анальгетиков, снотворных средств. Также они обладают тахифилаксией, то есть при длительном приеме их действие снижается, поэтому следует каждые 20 дней менять лекарства от аллергии 1 поколения на другие. В некоторых странах многие из этих препаратов сняты с производства и запрещены для продажи из-за массы побочных действий, таких как тахикардия, задержка мочи, снижение зрения, сухость во рту, запоры. Учитывая вышесказанное, далее размещен список таблеток от аллергии — антигистаминные препараты 1 поколения, применение которых не желательно: Супрастин, Хлоропирамин — единственный из средств 1 поколения, который продолжает пользоваться популярностью, поскольку не вызывает сильных кардиотоксических действий. Он не накапливается в крови и его можно использовать длительное время, особенно при аллергии на коже, крапивнице, атопическом дерматите, зуде, аллергическом конъюнктивите, отеке Квинке. Недостатком является кратковременный эффект от применения и седативный эффект. Тавегил — используется и сейчас, но уже гораздо реже, чем раньше. Он считается высокоэффективным антигистаминным препаратом, оказывает схожее действие, что и димедрол, но в последнее время наблюдаются случаи возникновения аллергии на сам Тавегил. Димедрол — непредсказуем по последствиям действия на центральную нервную систему. Диазолин — вызывает раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, сильную сонливость, психическую и двигательную приторможенность, головокружения, задержку мочеиспускания, оказывает токсическое действие на нервные клетки. Перитол — вызывает повышенный аппетит, но его продолжают использовать при различных видах мигрени. Пипольфен, Дипразин — используется в основном как противорвотное средство, так же оказывает выраженное воздействие на центральную нервную систему. Фенкарол — от димедрола его отличает меньшее седативное действие, однако и антигистаминная эффективность также ниже, чем у прочих лекарств от аллергии 1 поколения. Его используют при возникновении привыкания к прочим антигистаминным средствам. Виды лекарств от аллергии для детей Антигистаминные средства Выше мы перечислили все таблетки от аллергии, обладающие антигистаминными свойствами, имеющиеся в арсенале современной фармакологии. Среди этих средств детям после 1 года можно принимать Ломилан, Кларисенс, Лоратодин, Кларотадин, Кларитин. Детям старше 2 лет Зодак, Цетрин, Зиртек, Парлазин, только в сиропах или каплях. Средства, стабилизаторы мембраны тучных клеток детям можно применять только Кетотифен в сиропе, Кромоглин, Кромогексал — в виде ингаляций, назального спрея, а Интал можно использовать только после 2 лет. Эти средства укрепляют мембраны тучных клеток, которые обеспечивают иммунную защиту. При разрушении оболочки этих клеток выделяется гистамин — сильнейший медиатор воспаления при аллергии. А эти средства, стабилизируя оболочку клеток, не дают гистамину запустить процесс аллергической реакции. Кортикостероиды Это очень опасные средства для детского организма, их нельзя использовать при любом аллергическом проявлении, а только в крайних случаях, когда уже ничего не помогает и только по назначению и контролем педиатра. Эффект от применения гормональных глазных капель, назальных спреев, кремов, мазей и таблеток очень быстрый, но последствия могут быть очень отдаленными и плачевными. К таким средствам относят преднизолон, беклометазон, бетаметазон, гидрокортизон, дексаметозон, метилпреднизолон и пр. Крема от аллергии для детей — подробно в нашей статье.

Антиангинальные средства.

I Антиангинамльные сремдства (antianginalia; греч. antiпротив + лат. angina [pectoris] грудная жаба) ;

лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии и лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца, включая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим, а не аналгезирующим действием.

По преимущественному механизму противоишемического действия А. с. условно делят на препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и одновременно увеличивающие его доставку к сердцу; препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде; препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду.

Наряду с А. с. в комплексной терапии ишемической болезни сердца используют препараты других групп лекарственных средств — Антиагреганты, Противоатеросклеротические средства, Антикоагулянты, Противогипоксические средства, Анаболические средства, Сердечные гликозиды, Противоаритмические средства, Седативные средства и др.

Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку к сердцу К этой группе А. с. относят органические нитраты — нитроглицерин и его пролонгированные препараты (сустак, нитронг, тринитролонг и др.), пентаэритритил тетранитрат (эринит), изосорбид монои динитрат; некоторые Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем); молсидомин; амиодарон.

Органические нитраты. Нитроглицерин и другие органические нитраты имеют сложный механизм действия, изученный недостаточно. Расширяя венулы и вены большого круга кровообращения, А. с. данной группы вызывают депонирование крови в венозном русле, уменьшают венозный возврат к сердцу, конечно-диастолическое давление, напряжение стенки желудочков и вследствие этого снижают преднагрузку на сердце. Кроме того, органические нитраты, расширяя артериолы большого круга кровообращения, понижают общее периферическое сопротивление, АД и сопротивление току крови, что приводит к уменьшению постнагрузки на сердце. В результате уменьшения преди постнагрузки на сердце потребность миокарда в кислороде снижается, что рассматривают как основной компонент механизма антиангинального действия органических нитратов. Вместе с тем, расширяя коронарные (венечные) сосуды, они увеличивают доставку кислорода к сердцу. Органические нитраты действуют преимущественно на крупные коронарные артерии и артерии среднего калибра, увеличивают коронарный кровоток, способствуют раскрытию коллатералей и перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда, а также блокируют центры коронаросуживающих рефлексов. Противопоказания к назначению органических нитратов: кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная артериальная гипотензия, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением. Побочные эффекты: преходящая головная боль, головокружение, снижение АД, особенно в вертикальном положении, при передозировке — ортостатический коллапс. В период лечения необходимо исключить употребление алкоголя.

Основные органические нитраты (их дозы, способы применения, формы выпуска) приводятся ниже.

Изосорбид динитрат (АПО-ИСДН, аэросонит, нитросорбид, седокард, сорбидин и др.) — дозированный аэрозоль для сублингвального применения (1 доза — 1, 25 мг); таблетки по 5; 10; 20; 30; 40 мг; 0, 1% р-р для инфузий в ампулах по 10 мл (1 мг в 1 мл); пролонгированные формы — таблетки ретард (кардикет, кардонит) по 20; 40; 60 и 80 мг и капсулы ретард (кардикс, кардиогард СР, изо мак ретард, изосорб ретард, майкор ретард) по 20; 40; 60 и 120 мг; мазь (100 мг в 1 г); полимерная лекарственная пленка, содержащая по 20 и 40 мг препарата, для аппликации на слизистую оболочку десны (динитросорбилонг).

Пероральные формы препарата (таблетки, капсулы) используют для профилактики и купирования приступов стенокардии, восстановительного лечения после инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности, некоторых формах легочной гипертензии. Аэрозольные препараты применяют сублингвально как средство первой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе. Внутривенно изосорбид динитрат вводят при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, нестабильной стенокардии, отеке легких. Накожно препарат наносят с целью профилактики приступов стенокардии.

Дозы препарата подбирают индивидуально. Для купирования приступа стенокардии таблетку 5 или 10 мг рекомендуется разжевать и подержать под языком. Для профилактики приступов стенокардии внутрь назначают вначале по 10 мг 4—5 раз в день, при недостаточном эффекте с 3—5-го дня дозу увеличивают до 60—120 мг/сут. При хронической сердечной недостаточности назначают по 10—20 мг препарата 3—4 раза в день. Таблетки и капсулы пролонгированного действия принимают с интервалом 8—12 ч. Аэрозоль изосорбида динитрата впрыскивают в полость рта на фоне задержки дыхания по 1—3 дозы с интервалом 30 с. При отсутствии эффекта через 5 мин впрыскивание можно повторить под контролем АД и пульса. Динитросорбилонг накладывают на десну верхней челюсти. Начало действия препарата — через 5 мин после аппликации, длительность — до 8 ч, частота применения — 1—3 раза в день. Мазь наносят на кожу на ночь в начальной дозе 1 г, при необходимости ее применяют и утром. В вену препарат вводят (1—10 мг в 1 ч), максимальная суточная доза — 100—120 мг.

Изосорбит мононитрат (изомонит гексал, монизол, моно мак, мононит, моносан, моночинкве, пентакард, плодин, эфокс и др.) — таблетки по 10; 20 и 40 мг; 1% р-р в ампулах по 1 мл; пероральные формы пролонгированного действия — таблетки ретард (изомонит гексал ретард, мономак депо, эфокс лонг) по 50; 60 и 100 мг и капсулы ретард (кардикс моно, моночинкве ретард, оликард) по 20; 40; 50 и 60 мг. Показания к применению внутрь в основном те же, что и для пероральных форм изосорбида динитрата, но не применяется для купирования приступов стенокардии. Антиангинальный эффект препаратов средней продолжительности действия наступает через 30—45 мин после приема внутрь и сохраняется 8—10 ч. Продолжительность действия таблеток и капсул пролонгированного действия — 24 ч. Препараты средней продолжительности действия назначают по 10—20 мг 2 раза в день, пролонгированные — 40—50 мг/сут. С 3—5-го дня лечения дозу препаратов средней продолжительности действия можно увеличивать до 20—40 мг 2 раза в сутки, пролонгированных — до 80—100 мг в сутки. При лечении изосорбидом мононитратом возможно снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям. При тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в малом круге кровообращения вводят в вену (струйно медленно или капельно) по 1—5 мл 1% р-ра в день.

Нитроглицерин — сублингвальные таблетки по 0, 25 и 0, 5 мг; 1% спиртовой р-р в склянках по 5 мл; 1% масляный р-р в капсулах по 0, 5 и 1 мг; дозированные аэрозоли для сублингвального применения (майкор нитроспрей, нисконитрин, нитроминт, нитролингвал-аэрозоль и др.), содержащие в 1 дозе 0, 4 мг нитроглицерина; инфузионные формы — 0, 1% р-р для инфузий (нитро поль инфуз, перлинганит и др.) в ампулах по 5; 10 и 25 мл; концентрат для инфузий (нирмин, нитро, нитрожект и др.) в ампулах по 1, 6 мл (5 мг в 1 ампуле), 2 и 5 мл (5 мг в 1 мл). 1% спиртовой р-р нитроглицерина входит в состав капель Вотчала.

Препараты пролонгированного действия: 1) пероральные формы (таблетки и капсулы с полимерными носителями с включением нитроглицерина в микрокапсулы, гранулы) — таблетки (нит-рет, нитрогранулонг, нитронг, сустак-мите, сустак-форте, сустонит и др.) по 2, 5; 2, 9; 5, 2; 6, 4 и 15 мг; капсулы (нисконитрин, нитро мак и др.) по 2, 5; 5 и 6, 5 мг; 2) полимерные пластинки (пленки) для аппликации на слизистую оболочку десен (тринитролонг), содержащие по 1 и 2 мг нитроглицерина; 3) формы для накожного применения — трансдермальные терапевтические системы (ТТС), представляющие собой диски или пластыри, закрепляемые на коже и высвобождающие за сутки различные дозы нитроглицерина — 4, 8; 5; 7, 5; 9, 6, 10 или 15 мг; мази (нитро и др.).

Нитроглицерин (в виде сублингвальных таблеток, 1% спиртового и масляного р-ров и капсул, содержащих 1% масляный р-р) применяют под язык. Благодаря быстрому развитию атиангинального эффекта препарат назначают главным образом для купирования приступов стенокардии (по ½—1 таблетке, 1 капсуле или по 1—2 капли 1% р-ра). Высшая разовая доза составляет 0, 75 мг, суточная — 3 мг (для 1% р-ра соответственно 4 и 16 капель). Аэрозольные препараты нитроглицерина для купирования приступа стенокардии впрыскивают сублингвально обычно по 1—2 дозы (не более 3 доз за 15 мин), при острой левожелудочковой недостаточности, развивающемся отеке легких допускается применение 4 и более доз за короткий промежуток времени под врачебным контролем. Для предупреждения приступов стенокардии, связанных с физической нагрузкой, рекомендуется введение 1 дозы аэрозоля за 5—10 мин до нагрузки.

Инфузионные формы нитроглицерина применяют при нестабильной стенокардии и развивающемся инфаркте миокарда. Растворы для инфузий вводятся внутривенно капельно, концентрат непосредственно перед введением разводят изотоническим раствором натрия хлорида до получения 0, 01% р-ра (100 мкг в 1 мл). Начальная скорость введения растворов — 20—30 мкг/мин, каждые 5 мин ее увеличивают на 20 мкг/мин в зависимости от реакции больного. Обычно эффект достигается при скорости введения 50—100 мкг/мин. Максимальная скорость введения — 400 мкг/мин. Продолжительность введения — от нескольких часов до 3 суток.

Препараты нитроглицерина пролонгированного действия используют в основном для предупреждения приступов стенокардии, т.к. антиангинальный эффект развивается относительно медленно и продолжается несколько часов. Исключение составляет тринитролонг, его действие проявляется через 1—2 мин после аппликации и продолжается 3—5 ч, что дает возможность применять этот препарат как для профилактики, так и для купирования приступов стенокардии. Разовая доза препаратов нитроглицерина пролонгированного действия, предназначенных для внутреннего применения, составляет обычно 5—5, 2—6, 4—6, 5 мг (до 13 мг), кратность приема 2—3 раза/сут. Максимальная суточная доза — 39 мг. При использовании для предупреждения приступов стенокардии тринитролонга врач вначале подбирает индивидуальную дозу препарата. Для этого на слизистую оболочку десны в области верхней челюсти закрепляют пластинку-носитель, не содержащую нитроглицерина, и определяют скорость ее рассасывания. При этом учитывают, что пластинка с дозой нитроглицерина 1 мг рассчитана на 1—11/2 ч рассасывания, с 2 мг — на 2—3 ч.

ТТС закрепляют на коже переднебоковой поверхности грудной клетки слева или на левом предплечье. При этом обеспечивается поступление нитроглицерина в кровь в течение суток, максимальная концентрация достигается в первые 6 ч. Мази, содержащие нитроглицерин, наносят на различные участки кожи, чаще в области сердца, на предплечье. Сверху накладывают непромокаемую повязку. Эффект наступает через 30—40 мин и длится 2—5 ч. Дозирование осуществляют путем измерения с помощью прилагаемой линейки выдавливаемого из тубы мазевого стержня.

Пентаэритритил тетранитрат (эринит и др.) — таблетки по 10 и 20 мг. Эффект при приеме внутрь наступает через 30—45 мин и продолжается 4—5 ч. Гипотензивное действие менее выражено, чем у нитроглицерина. Применяют главным образом при хронической коронарной недостаточности. Для купирования приступов стенокардии малопригоден (эффект при сублингвальном применении развивается только через 15—20 мин). Принимают внутрь по 10—20 мг через 4—6 ч. Курс лечения обычно 2—4 нед. Дополнительный побочный эффект: понос.

Блокаторы кальциевых каналов. Из этой группы препаратов в качестве А. с. наиболее широко используют нифедипин (фенигидин, адалат, коринфар) и верапамил (изоптин). Общим механизмом их действия является блокада кальциевых каналов клеточных мембран и нарушение вследствие этого поступления ионов кальция в кардиомиоциты или гладкомышечные клетки сосудов, что снижает их сократимость. Однако влияние этих препаратов на сердце и сосуды различно. Верапамил в большей степени влияет на проводящую систему сердца и сократимость миокарда, уменьшая его потребность в кислороде, в меньшей — на коронарный кровоток; тонус периферических сосудов и АД изменяет мало. Нифедипин, понижая концентрацию ионов кальция преимущественно в гладкомышечных клетках артерий, вызывает расширение коронарных сосудов и снижение общего периферического сопротивления и АД, что уменьшает постнагрузку на сердце и его потребность в кислороде. В дозах, повышающих коронарный кровоток, нифедипин практически не изменяет функцию проводимости и сократимость миокарда; частота сердечных сокращений под его влиянием в отличие от верапамила возрастает. Блокаторы кальциевых каналов в качестве А. с. используют для профилактики приступов стенокардии.

Амиодарон, молсидомин. Одновременное уменьшение потребности миокарда в кислороде и увеличение доставки кислорода к миокарду вызывают амиодарон, чаще используемый как противоаритмический препарат (см. Противоаритмические средства), и молсидомин.

Молсидомин (корватон) выпускается в таблетках по 2 и 4 мг, является активным периферическим вазодилататором, по механизму действия близким к нитроглицерину. Улучшает коллатеральное кровообращение и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Применяется преимущественно для профилактики приступов стенокардии. В этих случаях его назначают внутрь по 1—2 мг 2—4 раза в день. Сублингвально (по 1—2 мг) назначают для купирования приступов стенокардии при плохой переносимости нитроглицерина. Антиангинальный эффект при приеме внутрь наступает через 20 мин, при сублингвальном — через 5—10 мин. Побочные эффекты: головная боль, небольшое снижение АД. Противопоказания: кардиогенный шок, тяжелая артериальная гипотензия, первые 3 мес. беременности.

Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде К этой группе А. с. относят в-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), пиндолол, надолол и др. (см. Адреноблокирующие средства). Блокируя в1-адренорецепторы сердца, они снижают частоту и силу сердечных сокращений, нормализуя соотношения между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Наряду с антиангинальным действием в-адреноблокаторы оказывают противоаритмический и гипотензивный эффекты. Назначают их для профилактики приступов стенокардии.

Препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду В эту группу А. с. включают коронарорасширяющие средства миотропного действия, препараты, обладающие в-адреномиметической активностью, а также препараты рефлекторного действия (валидол). Средства миотропного действия, к которым относят дипиридамол, карбокромен, лидофлазин, папаверин и др., действуют непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, расширяют коронарные сосуды и устраняют коронарный Ангиоспазм. Дипиридамол обладает и антиагрегантными свойствами (см. Антиагреганты), что положительно сказывается на микроциркуляции миокарда. Этот препарат и карбокромен при длительном применении способствуют также развитию коллатералей в сердце. Эффективность коронарорасширяющих средств миотропного действия сравнительно невелика, поэтому в качестве А. с. их применяют редко. Ограниченно используют и А. с., механизм действия которых связан с в-адреномиметической активностью (нонахлазин, оксифедрин). Увеличивая коронарный кровоток, они одновременно повышают сократимость миокарда и его потребность в кислороде, что может усугубить ишемию в случае стенозирующего коронарного атеросклероза.

Валидол — 25% р-р ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты, во флаконах по 5 мл и капсулах по 0, 05 и 0, 1 г; таблетки, содержащие валидола 0, 06 г и сахар. Комплексный препарат «Валидол с глюкозой» содержит 0, 06 мг валидола. Применяют для купирования легких приступов стенокардии ангиоспастической природы в основном в начальных стадиях ишемической болезни сердца, при неврозах, а также как противорвотное средство при морской и воздушной болезни. Считается, что валидол, раздражая слизистую оболочку полости рта, рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Однако вазоактивные свойства валидола изучены недостаточно. Б. Е. Вотчал с соавторами (1973) отмечали корригирующее влияние ментола на расстройства церебральной гемодинамики, вызываемые нитроглицерином.

Назначают сублингвально по 4—5 капель (на кусочке сахара), по 1—2 таблетке или капсуле. Суточная доза обычно не превышает 0, 2 г. Побочные эффекты: тошнота, слезотечение, головокружение.

Тактика применения. Антиангинальные средства показаны при коронарной недостаточности (Коронарная недостаточность) — острой (в том числе инфаркте миокарда (Инфаркт миокарда)) и хронической, проявляющейся стенокардией (Стенокардия) или ее эквивалентами (приступами одышки, аритмиями сердца и др.), либо выявляемой при электрокардиографии (Электрокардиография). Тактика применения А. с. включает выбор препарата (или комбинации препаратов), определение его оптимальной разовой дозы и интервалов между приемами, а также продолжительности применения, контроль эффективности и проявления побочных действий.

Выбор препарата зависит от предназначения его для купирования или для профилактики приступов стенокардии, от функционального класса стенокардии, фазы течения ишемической болезни сердца (Ишемическая болезнь сердца), особенностей ее проявлений, наличия сопутствующих заболеваний (определяющих предпочтение к применению одних и противопоказания к другим А. с.), сравнительных данных об эффективности А. с. и сведений об индивидуальной реакции больного на отдельные препараты, включая их непереносимость.

Для купирования приступа стенокардии критерием выбора служит скорость достижения антиангинального эффекта, поэтому препаратом выбора обычно является нитроглицерин в формах для сублингвального применения (таблетки, капсулы, аэрозоль, капли) либо для аппликации на слизистую оболочку верхней десны (пластинки тринитролонга). Эффект достигается через 1—3 мин. Если в неотложной ситуации этих лекарственных форм не оказалось, можно прибегнуть к разжевыванию таблеток пролонгированных форм нитроглицерина для приема внутрь (сустак, нитронг и др.), учитывая, однако, что после разжевывания таблетки слишком большое количество нитроглицерина сразу попадает на слизистую оболочку рта и всасывается. Таблетки изосорбида динитрата в случае их сублингвального приема могут оказать эффект, но не ранее чем через 5 мин. При плохой переносимости нитратов (головная боль) можно использовать сублингвально молсидомин или меньшие, чем в официнальных формах, дозы нитроглицерина, назначая его, например, в виде капель Вотчала. Нерезкая головная боль после первых приемов нитроглицерина не является препятствием к его применению, и больной должен быть информирован о том, что такие болевые ощущения обычно уменьшаются или даже исчезают через 1—2 нед. регулярного приема нитратов. В ряде случаев, например при гипертонических кризах (Гипертонические кризы), приступ стенокардии может быть успешно купирован сублингвальным приемом препаратов нифедипина (таблетки, капсулы). Однако при таком способе его применения, особенно у лиц с исходно нормальным АД, возможно острое развитие артериальной гипотензии, которая у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом может привести к резкому ухудшению кровоснабжения миокарда. Особенно опасен сублингвальный прием нифедипина после предварительного приема нитроглицерина (суммация гипотензивного действия). Если приступ стенокардии не купировался первым приемом нитроглицерина, повторный его прием рекомендуется не ранее чем через 5 мин. При отсутствии эффекта необходимо немедленно ввести больному наркотические анальгетики (см. Анальгетические средства), после чего в случае развития ангинозного статуса, возможного при прогрессирующей нестабильной стенокардии и развитии острого инфаркта миокарда, больного следует срочно госпитализировать в отделение интенсивного наблюдения, где наряду с применением анальгетиков и тромболитических средств возможно немедленное внутривенное введение специальных готовых растворов нитроглицерина либо изосорбида динитрата.

Одним из первостепенных критериев выбора А. с. при стабильной стенокардии является функциональный класс стенокардии. При I функциональном классе применяют А. с. различных групп, включая средства миотропного действия (карбокромен, дипиридамол и др.), способствующие развитию коллатералей. При стенокардии II—IV функционального класса эффективность отдельных групп А. с. существенно различается и не всегда согласуется с экспериментальными данными. Наибольшее значение в современной практике лечения этих классов стенокардии имеют органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов и в-адреноблокаторы. Органические нитраты эффективны у большинства больных, но только у ¼ больных со стенокардией напряжения II—III функционального класса они являются наиболее эффективными. У 1/5 больных этих функци ональных классов наиболее эффективны в-адреноблокаторы, и еще у 1/5 — антагонисты кальция. Равная эффективность двух из этих трех групп А. с. отмечается примерно у 1/3 больных, а препаратов всех трех групп — примерно у 5—7% больных. При стабильной стенокардии напряжения II—III функционального класса предпочтительна монотерапия одним из А. с. (лишь в 3% случаев необходима комбинация препаратов из двух-трех групп А. с.). Антиангинальный эффект оценивают по уменьшению частоты приступов и по степени увеличения выполняемой больным физической нагрузки, провоцирующей приступ или появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Объективизировать повышение толерантности к нагрузке можно с помощью велоэргометрической пробы или более простых нагрузочных тестов (ходьба по лестнице, приседания и т. п.), проводимых с записью ЭКГ до и после приема (в период предполагаемого максимума действия) разовой дозы избранного препарата или с интервалом в несколько дней на фоне его регулярного применения. При стенокардии IV функционального класса монотерапия редко бывает достаточной, поэтому целесообразно подобрать наиболее эффективную комбинацию препаратов из разных групп А. с., например из группы нитратов и группы в-адреноблокаторов. При использовании комбинаций А. с. учитывают, что одновременное назначение больших доз пропранолола и верапамила не рекомендуется больным с признаками даже скрытой сердечной недостаточности (Сердечная недостаточность) из-за опасности суммации отрицательного инотропного эффекта, а комбинация нитратов и нифедипина не всегда возможна из-за суммации их гипотензивного действия.

При прогрессирующей (нестабильной) и при впервые возникшей стенокардии (давность заболевания от начала первого приступа до 2—3 мес) также необходимо назначать комбинации А. с. из двух или трех групп, причем предпочтение отдается нитратам пролонгированного действия с хорошей биодоступностью (изосорбид динитрат внутрь, тринитролонг — аппликации на десну) в комбинации с пропранололом. Одновременно применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) либо гепарин. При вариантной стенокардии покоя (типа Принцметала) предпочтение отдают нифедипину и нитратам.

Сопутствующие заболевания могут существенно влиять на выбор А. с. Например, при наличии у больного кроме ишемической болезни сердца заболеваний, сопровождающихся бронхоспазмом (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или синдромом перемежающейся хромоты (эндартериит), в-адреноблокаторы применять нельзя; при атриовентрикулярной блокаде (особенно II-III степени) противопоказаны и в-адреноблокаторы, и верапамил (нитраты и нифедипин применять можно); при выраженной артериальной гипотензии следует с осторожностью применять нитраты, нифедипин, а при брадикардии также и в-адреноблокаторы. При сопутствующей суправентрикулярной экстрасистолии, тахикардии преимущество имеет верапамил; при гипертонической болезни — нифедипин и в-адреноблокаторы (особенно пиндолол, окспренолол), а при сочетании ее с желудочковой экстрасистолией — пропранолол; при сопутствующем синдроме перемежающейся хромоты — антагонисты кальция и нитраты; при наличии сердечной недостаточности — нитраты, нифедипин.

Дозирование А. с. — определение разовой и суточной (зависимой от частоты приема) дозы — всегда индивидуально. Подбор дозы направлен на достижение максимального терапевтического эффекта при отсутствии нежелательных действий препарата. Начинают лечение с минимальной рекомендуемой дозы, при необходимости ее увеличивают, иногда существенно превышая рекомендуемые. Так, нитраты с низкой биодоступностью (например сустак, нитронг, нитро мак) нередко обеспечивают максимальный терапевтический эффект только в дозах форте (6, 4—6, 5 мг), а иногда и вдвое больших; разовая доза нифедипина может достигать 30 мг, а верапамила — 120 мг (впечатление о верапамиле как малоэффективном А. с. связывают с применением его в дозе менее 80 мг). Частота приема препарата (интервал между приемами) определяется, с одной стороны, частотой приступов стенокардии, с другой — продолжительностью действия разовой дозы; при использовании нитратов и нифедипина учитывают также развитие к ним толерантности (снижение эффекта) при регулярном приеме. Длительность антиангинального эффекта разовой дозы препаратов средней продолжительности действия индивидуально колеблется (в пределах 3—6 ч), но не превышает 6 ч. К таким препаратам относятся сустак, нитронг, нитро мак, нитроглицериновая мазь, изосорбит динитрат, пропранолол (в дозе до 40 мг), пиндолол, окспренолол, нифедипин. Эффект разовой аппликации тринитролонга длится не более 4 ч. К средствам продолжительного действия (8 ч и более) относятся, в частности, пролонгированные препараты изосорбида динитрата (8—10 ч), в-адреноблокаторы: пропранолол в дозе 80 мг (создана и пролонгированная форма в дозе 160 мг с действием до 24 ч), метопролол (8—10 ч), атенолол (до 12 ч), надолол (до 24 ч). При частых ежедневных приступах стенокардии избирают такой режим применения препарата, чтобы интервалы между его приемами не превышали длительности действия разовой дозы (например, пропранолол по 40 мг 4—6 раз в сутки, а по 80 мг 3—4 раз в сутки; нифедипин — 4—6 раз в сутки). Прием А. с. целесообразно связывать с приемом пищи, назначая нитраты и нифедипин за 30 мин до еды, в-адреноблокаторы — после еды. При редких приступах стенокардии, особенно возникающих в определенное время суток (например, только утром при выходе из дома или только днем на работе и т. д.) А. с. могут использоваться только за 30—60 мин до ситуации, когда ожидается возникновение приступа. Для предупреждения развития толерантности к нитратам целесообразно обеспечивать хотя бы один 10—12-часовой интервал между приемами этих препаратов в сутки (например, ночью) и назначать их не более 4 раз в сутки. Динитросорбилонг желательно назначать один раз в сутки. В случае развития толерантности к нитратам при частых приступах стенокардии следует на 3—5 дней отменить препарат, назначив на это время нифедипин.

Длительность применения А. с. определяется тяжестью течения стенокардии. При I и II функциональном классе А. с. назначают в периоды обострения болезни, при выполнении повышенной физической нагрузки. При стенокардии IV функционального класса А. с. используют постоянно (пожизненно, если не проводится хирургическое лечение). При стенокардии III функционального класса А. с. применяют длительными (многомесячными) курсами, отменяя препараты только в периоды стойкой ремиссии болезни. Отмену нитратов и в-адреноблокаторов целесообразно производить, предварительно заменяя их нифедипином и постепенно уменьшая дозы. Так, после регулярного приема в-адреноблокаторов даже в течение 2 нед. их дозу постепенно снижают примерно в 2 раза каждые 3—5 дней, чтобы полная отмена произошла через 10—15 дней (при резкой отмене даже малых доз пропранолола может наступить обострение заболевания вплоть до развития инфаркта миокарда).

В связи с развитием толерантности к нитратам необходимость временной отмены пролонгированных препаратов нитроглицерина возникает через несколько недель, а нитросорбида — через 2—4 мес. регулярного многоразового (в сутки) их приема. Отмена сочетается с одновременным назначением А. с. других групп (нифедипина, в-адреноблокаторов). Возобновить прием нитратов можно уже через 3—4 дня после отмены. Верапамил следует применять длительно; полагают, что вследствие кумуляции верапамила в организме при регулярном приеме его антиангинальный эффект возрастает к 3-му месяцу лечения.

Контроль эффективности А. с. необходим с первых дней их назначения и должен продолжаться весь период их применения. В первые дни это помогает подтвердить адекватность выбора препарата (или необходимость его замены), произвести коррекцию разовой дозы и частоты приема. В последующем одной из главных целей контроля является устойчивость антиангинального эффекта. Она оценивается по частоте приступов стенокардии, по динамике их связи с физической нагрузкой, а также по изменениям ЭКГ, в том числе наблюдаемым при повторных (контрольных) нагрузочных тестах, которые целесообразно проводить вначале через 2—3 нед, в последующем — через 3—6 мес. Развитие толерантности к препарату требует анализа ее причин — связи с регулярностью и длительностью применения (для нитратов, нифедипина) либо с обострением болезни (прогрессирующая стенокардия), или с изменением условий жизни больного. Контроль необходим и для выявления побочных эффектов. Например, при лечении нитратами больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечают динамику церебральных жалоб; при лечении верапамилом контролируют длительность интервала Р — Q на ЭКГ.