Анализ и оценка полученных данных

I. Жалобы.

Жалобы на сжимающие, давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, при движении и в покое продолжительностью более 5 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина под язык через 23 минуты, умеренную одышку при физической нагрузке, при ходьбе менее чем на 400 метров или подъеме на один этаж, постоянные головные боли в височных областях, шум в голове, мелькание мушек перед глазами позволяют предположить наличие у больного ИБС: стенокардии стабильной или нестабильной? Гипертонической болезни и возможно гипертонического криза.

Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при ходьбе, сердцебиения позволяют предположить у больного ХСН.

Жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца дают возможность предполагать у больного экстрасистолию.

Жалобы на снижение памяти, нарушение сна на фоне ИБС, ЦВБ могут свидетельствовать о наличии у больного дисциркуляторной энцефалопатии.

II. Анамнез настоящего заболевания.

Интенсификация, учащение и увеличение продолжительности болей в сердце, преимущественно при повышении артериального давления, нервном, физическом напряжении, одышка, слабость позволяют уточнить диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Наличие в амбулаторной карте выписки с указанием на атеросклероз аорты позволяет принять его во внимание и предположить наличие атеросклероза и коронарных, и мозговых артерий, т. к. атеросклероз является диффузным процессом (точно определить наличие атеросклероза коронарных артерий может только коронароангиография).

Повышение АД в течение 10 лет (когда пациент регистрировал его) до 160 170 и 100 мм рт. ст., лечения амбулаторно гипотензивными препаратами, наличие эпизодов повышения артериального давления до 200 и 120 мм рт. ст. — позволяет предположить у больной артериальную гипертензию III степени.

Присоединение на фоне гипертонической болезни признаков, характерных для ИБС, являющихся ассоциированными клиническими состояниями для артериальной гипертензии, позволяет поставить III стадию гипертонической болезни.

Риск 4 (очень высокий) определяется на основании наличия 3 степени тяжести артериальной гипертензии (соответствует САД более 180 мм рт. ст. и (или) ДАД более 110 мм рт. ст.) и наличия ассоциированных клинических состояний.

Наличие у больного на момент поступления с 12.11.04 высокого артериального давления:210/120 позволяет поставить гипертонический криз.

Наличие в анамнезе эпизода преходящего нарушения мозгового кровообращения дает возможность предположить: ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторную энцефалопатию.

Таким образом, данные анамнеза болезни позволяют уточнить диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4. ХСН IIА. ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия.

III. Анамнез жизни.

Наличие в анамнезе остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника является основанием для консультации невропатолога. Отсутствие наследственной отягощенности в нашем случае объясняется незнанием пациентом причины смерти родителей, так как он сирота. Кроме того, редкость посещения лечебных учреждений и специфика отношения (со слов больного) военных врачей к постановке диагноза в сторону уменьшения тяжести имеющейся патологии ставит под сомнение заключение врачебной комиссии. Всё это указывает на необходимость более детального подхода к данным объективного статуса и дополнительных методов обследования.

IV. Данные объективного исследования.

Выявление при объективном обследовании пастозности стоп и голеней подтверждают наличие у больной ХСН. Т. к. имеются признаки нарушения гемодинамики только в одном (малом) круге кровообращения (наличие пастозности стоп и голеней), можно поставить IIА стадию хронической сердечной недостаточности.

Выявление смещения границ абсолютной тупости сердца на уровне среднеключичной линии позволяет предположить гипертрофию левого желудочка, что подтверждает диагноз гипертонической болезни. Наличие систолического шума на верхушке, а также справа во втором межреберье указывает на изменения со стороны клапанов возможны митральная недостаточность и/или аортальный стеноз, но более вероятен кальциноз створок аортального клапана; кроме того акцент второго тона на аоте указывает на гипертоническую болезнь.

V. Данные дополнительных методов исследования.

• 1. Общий анализ крови — патологии не выявлено.
• 2. Общий анализ мочи — патологии не выявлено.
• 3. Биохимический анализ крови — патологии не выявлено.
• 4. Анализ крови на сахар — патологии не выявлено.
• 5. Реакция Вассермана — патологии не выявлено.
• 6. Электрокардиография: выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, что подтверждает диагноз гипертонической болезни и указывает на наличие структурных изменений в сердце.
• 7. Эхокардиография. При проведении данного исследования выявлены дилатация полости левого предсердия, левого желудочка, утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, кальциноз створок митрального и аортального клапанов с их недостаточностью, диастолическая дисфункция левого желудочка, атеросклероз аорты. Выраженные атеросклеротические изменения аорты, а также кальциноз клапанов указывает на проявление системного атеросклероза, объясняют наличие систолических шумов, а также указывают на тяжесть процесса и высокий риск развития инфаркта миокарда и объясняют этиологию ишемической болезни в данном случае.
• 8. Велоэргометрия. Определяет III функциональный класс стенокардии напряжения у нашего больного и указывает на значительное снижение толерантности к физической нагрузке, а также на наличие гипертензивной реакции на нагрузку.
• 9. Консультация окулиста. При проведении офтальмоскопии выявлено сужение и извитость артерий сетчатки, симптом Salus III, расширение и умеренную извитость вен. Данные изменения глазного дна являются следствием артериальной гипертензии, что подтверждает поставленный ранее диагноз.
• 10. Консультация эндокринолога. Узким специалистом был поставлен диагноз: диффузная струма 0I степени. Эутиреоз, что в принципе не является патологией и не требует лечения.
• 11. Лента МТ: выявлены различные варианты экстрасистол (одиночная наджелудочковая, одиночная желудочковая, парная наджелудочковая, групповая наджелудочковая), что позволяет поставить диагноз политопная экстраситолия, а выявление пароксизма мерцания предсердий от 18.11.04 позволяет также внести его в диагноз. Наличие эпизодов ишемической депрессии сегмента ST до 2,15 мм в отведении V6, позволяет подтвердить основной диагноз ИБС.
• 12. СМ АД с регистрацией максимального артериального давления в 180/96 указывает натретью степень гипертонической болезни.
• 13. Тест 6 минутной ходьбы, при котором больной прошел всего 256 метров с максимально возможной скоростью указывает на III ФК ХСН.
• 14. Таким образом, анализ и оценка полученных данных позволяют сформулировать окончательный клинический диагноз:

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стенокардию напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, кальциноз кольца аортального клапана, недостаточность аортального клапана и митрального клапана. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. Риск 4. Гипертонический криз 12.11.2004. Политопная экстрасистолия, пароксизм фибрилляции предсердий от 18.11.04.

Осложнения основного: ХСН IIA стадии, II ФК. ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия.

Сопутствующие: распространенный остеохондроз позвоночника.

Клинические синдромы.

I. Синдром прогрессирующей стенокардии. Характеризуется жалобами на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, продолжительностью несколько минут, купирующиеся приемом нитроглицерина под язык через 23 минуты, интенсификация, учащение и увеличение продолжительности болей в сердце, преимущественно при повышении артериального давления, нервном, физическом напряжении.

Наиболее вероятной причиной данного синдрома является ИБС. Ишемическая болезнь сердца является следствием атеросклероза коронарных артерий.

В патогенезе данного синдрома имеют значение следующие факторы:

воспаление атеросклеротической бляшки;

эрозия и разрыв атеросклеротической бляшки;

тромбоз коронарных артерий и микроэмболия;

коронарная вазоконстрикция.