Медикаментозные методы. 
Современные методы обезболивания в терапевтической стоматологии

Местные анестезия Местные анестетики — препараты, вызывающие временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте их введения или нанесения на ткани.

Составными компонентами современного местноанестезирующего препарата являются четыре группы веществ.

• 1. Местные анестетики
• o Новокаин,
• o Лидокаин,
• o Тримекаин,
• o Прилокаин,
• o Мепивакаин,
• o Артикаин,
• o Бупивакаин,
• o Этидокаин
• 2. Консерванты
• o Парагидроксибензоаты
• 3. Вазоконстрикторы
• o Адреналин (эпинефрин),
• o Норадреналин (норэпинефрин),
• o Мезатон,
• o Фелипрессин (октапрессин)
• 4. Стабилизаторы
• o Сульфиты натрия и калия

Классификация местных анестетиков:

По химической структуре:

• * Сложные эфиры: бензокаин, прокаин, тетракаин.
• * Амиды: артикаин, бумекаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, тримекаин.

По длительности действия:

• * Короткого действия — до 30−40 мин (прокаин).
• * Средней продолжительности действия — 45−90 мин (артикаин, лидокаин, тримекаин).
• * Длительного действия — до 90 мин и более (бупивакаин).

По способу применения:

• * Для поверхностной анестезии: бензокаин, лидокаин, бумекаин, тетракаин.
• * Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивакаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин.
• * Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии: артикаин, лидокаин, мепивакаин.

Новокаин (прокаин) — в терапевтической стоматологии в настоящее время новокаин используется все реже. Это связано с его недостатками:

Среди современных местных анестетиков новокаин является наименее эффективным.

Для новокаина характерны наибольшие среди местных анестетиков вазодилатирующие свойства. Это требует высоких концентраций вазоконстриктора.

Новокаин обладает наибольшей аллергенностью.

Единственным преимуществом новокаина перед другими местными анестетиками является его низкая токсичность, поэтому этот препарат продолжает использоваться в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо обезболивание большого объема тканей в области операционного вмешательства.

Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин) — значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин. Частота успешности проведения обезболивания составляет 90−95% при инфильтрационной анестезии и 70−90% при проводниковой. Препарат менее аллергичен. Недостатком является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина и норадреналина. При использовании лидокаина без вазоконстриктора — длительность анестезии не превышает 10−15 минут.

Тримекаин (мезокаин) — препарат, сходный по своим свойствам с лидокаином, сравним по эффективности и длительности местноанестезирующего действия, а также по выраженности вазодилатирующего эффекта. Недостатком препарата являются часто возникающие местные реакции (боли во время и после инъекции, отек, инфильтрат, гнойно-некротические явления в области инъекции, затрудненное открывание рта). В настоящее время препарат практически не используется.

Прилокаин — это препарат примерно на 30−50% менее токсичен по сравнению с лидокаином, малоаллергичен, но и несколько менее активен. 3% раствор прилокаина используется в сочетании с вазоконстриктором фелипрессином (октапрессином). Недостатком препарата является опасность метгемоглобинообразования при использовании препарата в дозе свыше 400 мг. В связи с этим препарат противопоказан при беременности, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

Мепивакаин — по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее. Возможно использование его 3% раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме. Длительность анестезии при этом достигает 20−40 минут, которых достаточно для небольших объемов вмешательств.

Артикаин — один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1:100 000 и 1:200 000. Важным его качеством является короткий (около 20 минут) период полувыведения и высокий процент его связывания с белками плазмы (до 90−95%), то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект при случайном внутрисосудистом введении. Для артикаина характерна максимальная диффузионная способность в мягких тканях и кости и, соответственно, скорейшее наступление анестезии после инъекции. В настоящее время является анестетиком выбора для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств.

Бупивакаин (маркаин) и Этидокаин (дуранест) — эффективные длительнодействующие (до 4 часов) местные анестетики. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность и длительная парестезия мягких тканей после проведения стоматологических манипуляций, создающая дискомфорт больному.

Показания:

Инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная, внутрипульпарная и внутрикостная анестезия: перед препарированием твёрдых тканей зуба, девитализации пульпы зуба, удалением зубов, операциями на мягких тканях и челюстях.

Поверхностная (терминальная, аппликационная) анестезия слизистой оболочки и раневых поверхностей: при стоматите, гингивите, глоссите, хейлите, альвеолите.

Побочные эффекты:

Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблюдаются редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок), боль, жжение, парестезии, отёк и воспаление в месте введения препарата, потливость, слабость, реже — побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы — головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушение зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма.

Передозировка:

При передозировке или случайном внутрисосудистом введении местных анестетиков развивается кратковременная фаза стимуляции ЦНС, сменяемая фазой угнетения. Появляется головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, парестезии, двигательное возбуждение, нарушение сознания, сонливость; бледность, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; дрожание мышц, артериальная гипотензия, одышка, ухудшение сократимости миокарда, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхания.

Противопоказания:

• *Гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам препарата *Декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность.
• *Тяжёлые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации.
• *Врождённая недостаточность псевдохолинэстеразы
• *Тяжёлая миастения, порфирия
• *Эпилептиформные судороги в анамнезе, гипотензия
• *Ранний детский возраст.
• *Лечение сульфаниламидами

Применять с осторожностью в период беременности и кормлении грудью.

Общая анестезия.

Наркоз — является способом обезболивания, основанным на выключении у пациента сознания за счет глубокого торможения коры головного мозга. Проведение наркоза в стоматологии в амбулаторных условиях имеет свою специфику и некоторые характерные особенности. Большинство летальных осложнений при проведении наркоза обусловлены асфиксией и гипоксией. Существует опасность закрытия голосовой щели лепестковым надгортанником. Использование наркоза для обезболивания в стоматологии должно осуществляться строго по показаниям, так как риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания.

С участием анестезиолога проводится обязательное предварительное обследование пациента, включая лабораторный контроль (клинический анализ крови, биохимические показатели), электрокардиографию, флюорографию, а также выбор рационального метода внутривенной анестезии. Во время проведения стоматологических манипуляций под наркозом анестезиологом проводится постоянный минимальный мониторинг состояния пациента (АД, ЧСС, ЧД, пульсовая оксиметрия). Также в задачи анестезиологической бригады входит эффективная защита дыхательных путей от попадания инородных тел (пыли, крови, слизи, фрагментов зубов). Наблюдение пациента анестезиологом продолжается и в посленаркозном периоде. Выписка пациента домой возможна после восстановления адекватного сознания.

Показания к использованию наркоза в амбулаторной стоматологии.

— Расстройства интеллекта (нарушение контакта пациента с врачом),.

— аллергия на местноанестезирующие препараты,.

— неэффективность местной анестезии.

Противопоказания:

• -острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит и др.)
• -острые заболевания легких, печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет, острые заболевания крови и т. п.
• -пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная брадикардия, аритмия
• -опухоль надпочечников — феохромоцитома
• -алкогольное опьянение

Препараты для наркоза.

Для обезболивания амбулаторных стоматологических вмешательств могут использоваться два вида общего обезболивания:

• · ингаляционный наркоз
• · неингаляционный наркоз

Для ингаляционного наркоза, который проводится обычно через носовую маску, используется закись азота с кислородом и фторотаном или метоксифлюораном.

Лечение зубов под ингаляционным наркозом используют меньше, так как врач вынужден дышать испарениями наркотика, находясь в очень близком контакте с пациентом. Кроме того, необходимо более тщательное обследование и обеспечение отдыха пациента после наркоза или глубокой премедикации. Желательно наблюдение больного после использования этого вида наркоза в условиях стационара одного дня.

Наиболее часто при стоматологическом лечении под общим обезболиванием используется неингаляционный наркоз. Для этого используют такие неингаляционные анестетики как гексенал и тиопентал натрия (группа барбитуратов), пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар, калипсол), диприван (пропофол), эти препараты обеспечивают кратковременную стадию хирургического наркоза (от 3 до 30 мин.).