Гемодинамика и кардиопротективный эффект изофлурана и севофлурана при реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения

Анестетическое прекондиционирование галогенсодержащими анестетиками является основным направлением защиты миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений наряду с кардиоплегией [1,2,3,4]. В отличии от кардиоплегии и ишемического прекондиционирования механизмы фармакологической кардиопротекции не вполне ясны и большинство работ в этом направлении являются экспериментальными. Представителями данной группы, вызывающими наибольший интерес являются изофлуран и севофлуран. Резко отличается влияние этих препаратов на системную и внутрисердечную гемодинамику, что объясняет большой интерес к этим препаратам именно у ишемических больных [6,7]. Основным механизмом фармакологического прекондиционирования является активация сарколеммальных и митохондриальных К+ АТФ-каналов приводящая в конечном итоге к замедлению клеточного метаболизма и снижению потребления энергии клеткой [5,7,8]. Особая роль отводится активации протеинкиназы С которая также активирует К+ АТФ-каналы и дополнительные факторы защиты клетки. Несмотря на общие механизмы кардиопротекции выраженность ее у этих препаратов может быть различной [2, 6, 9].

Цель работы. Сравнить гемодинамические эффекты и кардиопротективные свойства изофлурана и севофлурана при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением ИК.

Материал и методы. Изучены особенности течения анестезии у 64 пациентов, которым были выполнены операции реваскуляризации в условиях ИК. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1. В зависимости от вида используемого анестетика все пациенты были разделены на 2 равнозначные группы. Группы отличались использованием ингаляционного анестетика: в 1 группе (31 пациентов) использовался изофлуран, во 2 группе (33 пациентов) использовался севофлуран. Всем больным применялась стандартная премедикация: накануне вечером и утром в день операции за 40 минут до операции per os 5 мг седуксен, фенобарбитал 100 мг, димедрол 10 мг. За 30−40 минут до подачи в операционную внутримышечно вводился: промедол 0,3 мг/кг и димедрол 0,1 мг/кг.

У всех больных индукцию осуществляли последовательным введением фентанила (5−7 мкг/кг), кетамина (2−3 мг/кг) и диазепама (0,07 мг/кг) дробно на фоне ингаляции 100% кислородом через маску. В качестве миорелаксанта у всех больных применялся пипекурония бромида (0,1 мг/кг). Поддержание анестезии в 1 группе проводилось ингаляцией изофлурана (0,6−1,2 МАК), во 2 группе ингаляцией севофлурана (0,5−1,1 МАК) фентанил использовался в дозе (3−8мкг/кг/ч). Для поддержания миорелаксации использовался пипекурония бромид. На травматичные этапы добавляли фентанил 0,2−0,3 мг. Ингаляционная анестезия и искусственная вентиляция легких проводилась наркозно-дыхательной аппаратурой «Primus» (Drager, Германия), с контролем показателей сатурации, механики вентиляции, капнометрии, концентрации ингаляционных анестетиков на вдохе и выдохе, их минимальная альвеолярная концентрация (МАК). Газовый состав крови и кислотно-щелочное состояние определялись на аппарате ABL 5 (Radiometer, Дания). Гемодинамический мониторинг осуществляли с помощью монитора NIHON KOHDEN (Япония). Интраоперационно проводился мониторинг и регистрация ЭКГ, ЧСС, инвазивного и неинвазивного АД, ЦВД, центральную и периферическую термометрию, пульсоксиметрию, почасовой диурез.

Таблица 1. Характеристика пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях ИК.

Не было различий в группах по данным характеристикам.

Для оценки результатов исследования измеряли уровень кардиомаркеров в периоперационном периоде: тропонин Т, КФК-МВ и миоглобин. Заборы производились на следующих этапах: стабильная анестезия до кожного разреза, по прибытию в отделение интенсивной терапии и через сутки после окончания операции.

ИК проводили в условиях умеренной гипотермии 30−32єC. Расчет показателей центральной, периферической гемодинамики и кислородтранспортной функции кровообращения проводился по принципу Фика. Для удобства анализа и статистической обработки выделили 5 этапов: 1) стабильная анестезия; 2) стернотомия; 3) системная гепаринизация; 4) нейтрализация гепарина; 5) стягивания грудины.

Статистическую обработку данных проводили на компьютере Pentium 4. Данные обрабатывались статистическими методами с использованием t-критерия для количественных данных; критерия хи — квадрат и Фишера для качественных данных в программе Microsoft Excel 2003. Достоверными считали различия при р < 0,05. Данные выражали как среднее ± стандартное отклонение (М±у).

Результаты исследования и их обсуждение. Динамика гемодинамических показателей представлена в (табл. 2). Среднее АД в обеих группах достоверно снижалось после системной гепаринизации и в постперфузионном периоде по сравнению с исходом, но оставалась в пределах оптимальных значений.

Таблица 2 Изменение показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода в группах.

*- р<0,05 по сравнению с исходом. #- р < 0,05 между группами.

реваскуляризации анестетик миокард севофлуран По сравнению с исходом к концу операции достоверно увеличивается ЧСС в обеих группах, в большей степени в контрольной группе, что связано с положительным хронотропным эффектом изофлурана. Имеется достоверная разница в ЧСС на 5 этапе (102±12,9 уд/мин) в 1 и во 2 группе (93±10,5 уд/мин) (р<0,05), что указывает на преимущество севофлурана [6,9]. Показатели глобальной сократительной способности миокарда, сердечный выброс и сердечный индекс достоверно улучшаются по сравнению с исходом в обеих группах. Снижение ОПСС в постперфузионном периоде по сравнению с исходом может быть связано как гипотензивным эффектом галогенов (в первую очередь изофлурана), так и с системным воспалительным ответом. Достоверно увеличивается потребление О2 в 1 и 2 группах на 5 этапе относительно исхода до (99±19,3 и 90±14,8 мл/мин/м2 соответственно), что было связано с согреванием и пробуждением больного. После нейтрализации гепарина достоверно меньше потребление О2: в основной группе 83±11,1мл/мин/м2 и в контрольной 96±21,9 мл/мин/м2 (р<0,05), что указывает о лучшем кислородном при использовании севофлурана Выявляется меньший уровень тропонина Т на 3 этапе в основной группе 0,7±0,9 нг/мл и 1,8±1,3 нг/мл в контрольной (р<0,05) (табл. 3), что указывает о более выраженном кардиопротективном эффекте севофлурана. В других исследованиях таких различий выявлено не было [2,3].

Таблица 3. Динамика кардиомаркеров на этапах исследования (нг/мл).

* - р<0,05 по сравнению с исходом; # - р<0,05 между группами.

Выводы

• 1. Севофлуран, по сравнению с изофлураном, обладает более благоприятным влиянием на кислородный баланс, что выражается в меньшем (на 14%) потреблении кислорода к концу операции.
• 2. В сравнении с изофлураном, кардиопротективный эффект севофлурана (по данным кардиомаркера тропонина Т) в постперфузионном периоде выражен более чем в 2 раза.

• 1. Швец О. И., Мазур Н. А., Танхилевич Б. М. и др. //Кардиология.-1998. № 9. С.23−26.
• 2. Задорожный М. В., Яворовский А. Г., Зюляева Т.П.и др. //Анестезиол. и реаниматол.2008. № 5. — С. 4 — 8.
• 3. Задорожный М. В., Яворовский А.Г.// Анестезиол. и реаниматол. 2006.№ 5.С. 95 -98.
• 4. Мизиков В. М., Бунятян А. А. // Анестезиол. и реаниматол.2006.№ 5. С. 91−94.
• 5. Сидоренко Г. И., Гурин А. В., Сополева Ю. В., Иосава И.К.// Кардиология1997.№ 10.С. 4 — 16.
• 6. Cope D.K., Impastato W.K., Cohen M.V., Downey J.M.// Anesthesiology.1997.Vol. 86.P. 699 709.
• 7. Kemp M., Donovan J., Higham H., Hooper J.// Br. J. An 2004. Vol. 93 P.6373.
• 8. Miyawaki H., Ashraf M. // Circ. Res. 1997. Vol. 80 P. 790 799.
• 9. Zaugg M., Lucchinetti E., Spahn D.R. et al. // Anesthesiology.2002. Vol. 97.P.414.