Предварительный диагноз. 
Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести

На основании жалоб на повышение температуры тела до 39оС, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость; анамнеза заболевания (заболела остро 26.03.04, когда впервые повысилась температура тела; появились боли при глотании, тошнота, рвота; при осмотре — гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин, наличие гнойных налётов в лакунах и на поверхности миндалин, не выходящих за их пределы, наличие сыпи на коже живота, появившейся после назначения амоксициллина) можно поставить предварительный диагноз: «лакунарная ангина, аллергическая реакция на амоксициллин».

Status praesens objectivus

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,9оС. Сознание ясное. Положение активное. Выглядит соответственно возрасту. Рост 172 см, вес 65 кг. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожа бледная, влажная. Склеры гиперемированы. На коже передней поверхности живота — необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеется гипертрихоз в области нижних конечностей.

Молочные железы симметричны, развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненные, объёмные образования и узлы не определяются. Выделений из сосков не отмечено Заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Прочие периферические лимфоузлы не пальпируются.

Тонус мышц хороший. Атрофии нет. При пальпации, активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.

Движения в суставах безболезненные, амплитуда их достаточная. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Кости при поколачивании безболезненны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, деформаций нет.

Система органов дыхания Дыхание через нос — затруднённое, шумное. Выделения из носа — серозно-слизистые, скудные.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.

Аускультация лёгких.

Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Сравнительная аускультация голоса (бронхофония) — отрицательная.

Перкуссия Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Сердечно-сосудистая система Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.

Исследование сосудов Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.

Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 70 в минуту, наполнение хорошее, пульс равномерный, величина пульсовых волн одинаковая. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.

Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается.

АД 110/70 на обеих руках Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.

Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не виден.

Пальпация сердечной области. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальный, локализованный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см². Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульсация аорты в эпигастрии определяется.

Перкуссия сердца Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии):

Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — 4 межреберье по левому краю грудины Левая — 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости Верхняя — по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке выслушивается нежный систолический шум. ЧСС 70 ударов в минуту.

Система органов пищеварения Осмотр полости рта. Дёсны не изменены. Язык обложенный, влажный. Слизистая полости рта розовая, влажная. Нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована.

Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 67 см. Подкожная венозная сеть не видна. Грыж нет. На коже передней поверхности живота — необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь.

Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберье.

Глубокая пальпация по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско.

Нижняя граница желудка — большая кривизна находится по данным стетакустической пальпации на 3 см выше пупка.

Сигмовидная кишка — пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется.

Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.

Поперечная ободочная кишка — пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, 3 см в диаметре, плотная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчит.

Перкуссия живота. При перкуссии живота — тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультация живота. При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.

Печень: осмотр области печени — видимого выбухания нет.

Перкуссия печени.

Размеры печени по Курлову.

Пальпация печени: нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация слегка болезненна. Печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье и Мюсси отрицательные.

Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет.

Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру — 11 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии — 8 см.

Пальпация селезёнки: не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья болезненна.

Система мочеотделения Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в поясничной области нет.

Пальпация почек. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди: шумы не выслушиваются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, мягкая, эластичная, узлы не пальпируются.

Кроветворная система Признаков повышенной кровоточивости нет. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет.

Нервная система Пациентка в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств — без особенностей. Статокинетические пробы выполняет хорошо. В позе Ромберга устойчива. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Нистагма нет. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность не нарушена.

Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов Общий анализ крови 31.03.04. Эр — 3,79*1012/л, Hb 129 г/л, Tr — 174*1012/л, Ht 37,5%, Лейк 11,9*109/л, Баз 1%, Эоз 2%, Пал 6%, Сегм 21%, Лимф 33%, Моно 2%, Атипичные мононуклеары 35%, РОЭ 17%.

Заключение

: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%).

Мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04.

Заключение

: возбудитель дифтерии не обнаружен.

Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам 31.03.04. Обнаружен Staphylococcus spp., концентрация в отделяемом — 105/мл, чувствителен к ванкомицину, линкомицину, доксициклину, цефотаксиму, устойчив к эритромицину, ампициллину, цефалексину. Непатогенные нейссерии в концентрации 104/мл.

Заключение

: стафилококковая инфекция зева, микроб чувствителен к антибиотикам.

Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин — 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар — отс.

Заключение

: билирубинурия, уробилинурия, нарушение функции гепатоцитов.

Биохимический анализ крови 5.04.04. Общий билирубин по Иендрашеку 17,0 мкмоль/л, тимоловая проба 2,7 ед., АсАТ 91 ед., АлАТ 226 ед., амилаза 24 ед.

Заключение

: повышение активности печеночных ферментов.

Исследование крови: реакция Пауля — Буннеля 5.04.04. Реакция положительна в титре 1:16.

Заключение

: реакция положительна, диагностический титр (1:32) превышен в 2 раза.

Мазок из зева на кандидоз 5.04.04. Обнаружены грибы рода Candida.

Осмотр ЛОР. 05.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая слегка отёчна. Дыхание через нос — затруднено. Ротоглотка: слизистая ярко гиперемирована. Нёбные миндалины гиперемированы, рыхлые, на поверхности белый налёт, легко снимающийся шпателем. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, кандидоз полости рта.

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н. В. 06.04.04. Больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Сопутствуюшее заболевание: аллергическая реакция на амоксициллин.

Рекомендовано:

Ацикловир 0,8×4 раза в день в течение 7−10 дней Преднизолон 0,005×8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2−4 дней Виферон 500 000 ЕД х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней Мазок из зева на флору и грибы Данных для назначения и продолжения антибиотикотерапии нет На время назначения преднизолона отменить индометацин и супрастин.

3х-часовая термометрия Контрольные общий и биохимический анализы крови через 3 суток.

УЗИ органов брюшной полости 06.04.04.

Печень Правая доля: ВНР 165 мм (норма 150 мм); ПЗР 140 мм (норма 135 мм), КВР 151 мм (норма 150 мм).

Левая доля: ВПР 90 мм (норма 120 мм), ПЗР 169 мм (норма 120 мм).

Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородная.

Воротная вена — 11,0 мм, печёночные вены — 3,9 мм, холедох — норма, лимфоузлы ворот печени — визуализируется один лимфоузел величиной до 8 мм (норма).

Желчный пузырь сокращен, размеры 85×23 см, стенка уплотнена, утолщена до 4 мм, проток не расширен.

Поджелудочная железа Головка 13 см, тело 12,5 см, хвост 16 см (норма 24×15×24 см). Структура однородная, эхогенность в норме, вирсунгов проток не расширен.

Селезёнка Размеры 148×60 мм (норма до 120 мм). Селезеночная вена 7,0 мм (норма до 7,0 мм).

Почки Правая: размеры 128×45 мм, паренхима 16 мм. Левая: размеры 129×44 мм, паренхима 17 мм. ЧЛС не расширена.

Заключение

: Умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Реактивные изменения со стороны сосудов печени. Склероз и утолщение стенки желчного пузыря. Спленомегалия (+2,5 см). Селезеночная вена — на верхней границе нормы.

Осмотр ЛОР 07.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая отёчна. Ротоглотка: слизистая задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Гнойная слизь по задней стенке глотки. Нёбные миндалины гипертрофированы до II степени, на нёбной миндалине слева — необильный гнойный налёт. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина.