Организация коррекционной работы с детьми дошкольного возраста при гипердинамическом синдроме

Общепринятым является положение, согласно которому лечение СДВГ должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы. О психотерапевтическом лечении СДВГ более подробно будет написано в следующей главе.

Фармакотерапия СДВГ. В настоящее время при медикаментозном лечении наиболее часто используются следующие группы препаратов: психостимуляторы, антидепрессанты, а также препараты ноотропного ряда.

В США и европейских странах наиболее широко в лечении СДВГ используются психостимулирующие средства. В нашей стране эти препараты пока не зарегистрированы. Данные препараты применяются для лечения СДВГ с 1937 г., когда С. Вгаdlеу обнаружил, что стимулятор центральной нервной системы бензедрин может существенно улучшать состояние детей с этой патологией. Основным механизмом действия психостимуляторов является высвобождение медиатора возбуждения дофамина. Чаще всего применяется метил-фенидат (риталин, концерта). В последние годы разработан психостимулирующий препарат концерта, применение которого характеризуется большей продолжительностью действия и меньшим количеством побочных эффектов. В нашей стране эти средства не применяются. Под влиянием этих препаратов совершенствуются механизмы регуляции двигательной активности, увеличивается активность коры головного мозга.

Использование психостимуляторов позволяет достичь улучшения в 70—80% случаев. Как правило, применение психостимуляторов начинают с низких доз, постепенно повышая их, пока не будет достигнут терапевтический эффект или не разовьются побочные эффекты. Физическая зависимость при применении данных препаратов обычно не развивается. Лечение с помощью психостимуляторов обычно продолжается много лет и должно сопровождаться диспансерным наблюдением такого пациента.

Употребление психостимулирующих средств может осложняться развитием побочных эффектов. Наиболее частыми из них являются бессонница, раздражительность, боли в животе, снижение аппетита, головные боли, тошнота. Несмотря на большое количество исследований посвященных использованию психостимуляторов при лечении СДВГ, этот вопрос по-прежнему сопровождается дискуссиями.

Новый препарат, предложенный для лечения СДВГ, — атомоксетин (Страттера), селективный ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина. Данный препарат используется для лечения СДВГ у детей старше 6 лет, подростков и взрослых. Атомоксетин особенно эффективен в случаях сочетания СДВГ с тревожными расстройствами, депрессией, ОВР, тиками, энурезом.

В России для лечения СДВГ традиционно применяли ноотропные средства. Под ноотропными препаратами понимают лекарственные средства, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга; основное проявление их действия — улучшение процессов обучения и памяти при их нарушениях. К ноотропным и церебропротекторным препаратам, применяемым при лечении СДВГ, относят энцефабол, пантогам, фенибут, пикамилон, церебролизин, ноотропил, глиатилин, инстенон.

Поиск новых фармакологических средств, привел ученых к открытию класса низкомолекулярных пептидных биорегуляторов, названных цитомединами; они осуществляют перенос информации, необходимой для нормального функционирования, развития и взаимодействия клеточных популяций (Морозов В. Г., Хавинсон В. X., 1996). Одним из наиболее эффективных препаратов этого класса является кортексин, выделенный из коры головного мозга животных.

В детской практике препарат применяется при реабилитации различных форм детского церебрального паралича, последствиях черепно-мозговых травм, эпилептического синдрома, задержках психомоторного и речевого развития (Рыжак Г. А. и соавт., 2003).

При лечении СДВГ часто используется препарат пантогам. По химической структуре он представляет собой кальциевую соль 0(+) — пантоил-гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Применение пантогама позволяет уменьшить гиперактивность, выраженность тиков.

Транскраниальная микрополяризация (ТКМП) — лечебное применение постоянного (гальванического) электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга. Метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП) был разработан в НИИ экспериментальной медицины РАМН (Вартанян Г. А. и соавт., 1981). По мнению Д. Ю. Пинчука (1997), наиболее вероятным механизмом ТКМП является направленная активация неспецифических активирующих систем головного мозга (неспецифические ядра таламуса, мезенце-фалическая ретикулярная формация), приводящая и к активации существующего, но не эффективно функционирующего синаптического аппарата нейронов, и к интенсификации процессов морфо-функционального развития незрелых элементов коры вследствие нормализации нейродинамики. Этот метод активизирует функциональные резервы мозга, не имеет нежелательных побочных эффектов и осложнений.

Метод ТКМП является эффективным методом лечения различных форм СДВГ, позволяющим при практическом отсутствии нежелательных побочных эффектов направленно изменять функциональное состояние головного мозга.

Биологическая обратная связь в лечении СДВГ. Биосвязь активно используется для изменения функционального состояния центральной нервной системы на основе перестроек спектральных характеристик электроэнцефалограмм (ЭЭГ-БОС). В результате ЭЗГ-тренинга, ведущего к нормализации центральных механизмов регуляции восстановлению гемодинамических, метаболических и нейромедиаторных функций, в мозге формируется новая функциональная система, обладающая собственным эндогенным механизмом устойчивости (Штарк М. Б., 1998).

Н. П. Бехтерева (1988) подчеркивает, что у биологической обратной связи отсутствуют нежелательные влияния, потому что используются воздействия, максимально приближенные к физиологическим. Эти методы обеспечивают направленную активацию структурно-функциональных резервов мозга в целях преодоления действия факторов устойчивого патологического состояния.

Поскольку для ЭЭГ пациентов, страдающих СДВГ, характерно увеличение представленности тета-активности и уменьшение мощности бета-активности, БОС-тренинг обычно направлен на увеличение быстрой активности в диапазоне бета-ритма при одновременном подавлении тета-активности (Гринь-Яценко В. А., 1991).

Как правило, в процедуре ЭЭГ-БОС в качестве подкрепления используют визуальные, реже акустические сигналы. Визуальная обратная связь обеспечивается изменением размера, цвета, яркости изображения и других параметров объекта на экране дисплея в зависимости от мощности, амплитуды, процента встречаемости в ЭЭГ управляемой активности. Визуальный сигнал в ряде случаев дополняется сигналом акустической обратной связи. Это может быть красивая мелодия, включающаяся, если амплитуда текущей волны превышает заданный порог (или, наоборот, не достигла его, если задача состоит в подавлении активности), или изменение громкости звука или высоты тона в зависимости от амплитуды волн диапазона, выбранного для тренинга.

Выбор методов психокоррекции зависит от потребностей ребенка, целей, которые ставят взрослые перед психологом (психотерапевтом), и, наконец, возможностей специалиста, работающего с ребенком. Прежде чем решить, какой вид психотерапии является наиболее эффективным в каждом конкретном случае, необходимо собрать сведения о ребенке: узнать его медицинский диагноз, методы медикаментозного лечения, по возможности рекомендации специалистов, работавших с ребенком ранее и работающих в настоящее время (врача, психолога, педагогов и т. д.).

После этого психотерапевт (психолог) приглашает семью (или одного из родителей) для получения дополнительных сведений о ребенке и составления контракта. Специалист предоставляет родителям возможность сообщить о ребенке все, что они посчитают нужным: его положительные черты характера, слабые стороны, любимые и нелюбимые виды деятельности, проблемы и трудности в воспитании и т. д. После этого очерчивается круг проблем, которые родители хотели бы разрешить в ходе психотерапевтической деятельности.

При составлении контракта с родителями психотерапевт (психолог) рассказывает об общих принципах работы с ребенком, одним из которых является конфиденциальность. Очень важно обсудить с родителями то, какие сведения терапевт будет сообщать им, а какие он должен сохранять в тайне, как будет осуществляться обратная связь с родителями и какие сведения и в каком объеме психотерапевт (психолог) может сообщать специалистам других профилей, работающих с ребенком (например, логопеду, классному руководителю и т. д.), и др.

Учитывая интересы ребенка, запрос родителей и свои профессиональные возможности, специалист выбирает наиболее приемлемую, на его взгляд, форму работы с ребенком.

Игровая психотерапия. Игровая терапия — наиболее естественная и эффективная форма работы с детьми. В работе с детьми раннего возраста (от 1 года до 3 лет) игротерапия иногда становится единственно возможным методом коррекции. Дети более спонтанны и менее способны к рефлексии своих чувств и действий, чем взрослые, их переживания в процессе игры носят более непосредственный характер, не проходя «цензуру» сознания (Кэдьюсон X., Шеффер Ч., 2002). Особенно эффективна игротерапия при коррекции социального инфантилизма, агрессивности в поведении, трудностей в обучении (Крафт А., Лэндрет Г., 2000; Мустакас К., 2000; Оклендер В., 1997, и др.), которые чаще всего и являются причиной обращения родителей ребенка с СДВГ к врачу или психологу.

Игровая терапия применяется в работе с гиперактивными детьми для того, чтобы помочь им преодолеть поведенческие проблемы, зачастую возникающие вследствие импульсивности, сложности саморегуляции. Она «…представляет уникальный опыт для социального и психического развития ребенка. Игровая деятельность активизирует формирование произвольности психических процессов: произвольного внимания и памяти, способствует развитию умственной деятельности… совершенствованию опорно-двигательной и волевой активности» (Репринцева Г. И., 1997, с. 5). В процессе терапии ребенок с СДВГ начинает лучше понимать свои чувства, учится принимать самостоятельные решения, делать выбор. Кроме того, повышается его самооценка, улучшаются коммуникативные навыки. Занятия могут проходить как индивидуально, так и в группах.

М. Клейн (М. Кiеn, 1995), говоря о применении игровых методов в лечебно-коррекционной работе с детьми, отмечала динамику изменения отношений матери и ребенка на этапе их первоначального дистанцирования друг от друга, что особенно важно при коррекционной работе с детьми с СДВГ, поскольку у них есть проблемы в восприятии родительской любви (Кэмпбелл Р., 1997). Клейн стала использовать для лечения детей игрушки небольшого размера, которые ребенок мог бы отождествлять с членами семьи; она утверждала, что в свободной игре ребенок символически выражает свои неосознаваемые надежды, страхи, заботы и конфликты. Кроме того, игра помогает установить доброжелательные отношения между взрослым и ребенком, что способствует установлению доверия. А ведь гиперактивные дети в силу своей импульсивности, гиперподвижности зачастую бывают, отвержены как сверстниками, так и взрослыми.

При наличии у ребенка эмоциональных и поведенческих нарушений невротического характера игротерапия может стать основным методом лечебно-коррекционного воздействия. В других случаях данный метод применяется как вспомогательный или профилактический.

В зависимости от теоретического подхода психолога (психотерапевта) в работе с детьми СДВГ используются различные виды игротерапии: игротерапия, центрированная на клиенте, игротерапия отреагирования, игротерапия построения отношений и др. (Осипова А. А., 2000).

Игротерапия, центрированная на клиенте, ориентирована на то, чтобы дать клиенту возможность быть самим собой, что бывает чрезвычайно важно при работе с детьми с СДВГ, поскольку в связи с их неадекватностью взрослые часто вынуждены подавлять их самые необходимые потребности. При этом взрослый создает оптимальные условия для проявления ребенком его лучших сторон.

По мнению А. А. Осиповой (2000), в основе игровой терапии, центрированной на ребенке, лежит представление о спонтанности психического развития ребенка, который обладает внутренними источниками саморазвития и потенциальными возможностями самостоятельного решения проблем личностного роста. В процессе игры ребенок, зажатый в реальной жизненной ситуации в жесткие рамки «можно—нельзя», имеет возможность снизить эмоциональное напряжение, уровень тревожности, враждебности, а также повысить степень самопринятия, уверенности в собственных силах. Работая в рамках данного направления, психолог (психотерапевт) обеспечивает ребенку позитивный опыт роста в условиях, когда взрослый понимает, поддерживает его, помогает обнаружить в себе внутренние силы. Коррекция направлена на утверждение уникальности ребенка, его самоценности.

Игровая терапия отреагирования. В рамках этого направления игротерапии взрослый создает с помощью специально выбранных им игровых материалов обстановку, которая является для ребенка стрессовой. Ребенок сам выбирает способ реагирования: он может бросить предметы на пол, наступить на воздушный шар и др. Психолог, наблюдая за игрой, вербализует действия и чувства ребенка. Вслед за освобождением от негативных чувств ребенку предоставляется время для свободной игры.

В зависимости от функции, которую выполняет взрослый, специалисты выделяют директивную и недирективную игротерапию.

При директивной игротерапии взрослый в процессе игры может взять на себя функции организатора, занять активную позицию, разработать заранее план игры, распределить роли. Ребенок выбирает из нескольких готовых вариантов приемлемый для него способ решения проблемы.

При недирективной игротерапии в свободной игре у ребенка расширяется репертуар самовыражения, повышается уровень саморегуляции, корректируются отношения «ребенок—взрослый», «ребенок—ребенок» (Лэндрет Г. Л., 1994). Терапевт наблюдает за игрой, за действиями ребенка. При необходимости он вносит свои коррективы, включается в игру или выходит из игры, оставляя за ребенком право лидировать. Цель игры при данном подходе — помощь ребенку в осознании себя, своих сильных и слабых сторон.

Игрушки подбираются таким образом, чтобы ребенок мог обыгрывать различные ситуации, происходящие с ним, его семьей, друзьями и т. д.: куклы, изображающие женщин, мужчин и детей; кукольная мебель, одежда, посуда, транспорт для кукол, игрушечные деньги, игрушечные животные (домашние и дикие), специально отведенный уголок для игр с водой и песком, одежда (или элементы одежды) для ребенка, сумочки, маски, наборы доктора и парикмахера, игрушечные слесарные инструменты, строительные блоки, бумага и др. По мнению ряда авторов, на начальном этапе терапии особенно эффективным является работа ребенка с неструктурированным материалом: песком, глиной, пластилином, красками, водой и т. д. (Мустакас К., 2000; Оклендер В., 1997; Костина Л. М, 2001).

Игровая терапия может быть как индивидуальной, так и семейной. В первом случае психолог (психотерапевт) работает только с ребенком, в то время как родители ожидают его за пределами игровой комнаты. Ребенок обыгрывает те жизненные ситуации, которые волнуют в первую очередь его. Во втором случае в терапевтический процесс вовлечена вся семья. И тогда члены семьи учатся эффективно взаимодействовать друг с другом, находить приемлемые пути выхода из всевозможных конфликтных ситуаций и т. д.

Песочная терапия. Несмотря на то, что метод sandау (дословно — песочная игра) давно привлекал внимание специалистов, только в 1970;е гг. он был разработан Д. Кальф. Многие современные психологи применяют этот метод в своей работе (Т. Д. Зинкевич-Евстигнеева, Т. М. Грабенко и др.). Это одна из техник аналитического процесса, во время которого ребенок (а иногда и взрослый) строит собственный мир в миниатюре из песка. По мнению А. Фрейд и М. Кляйн, спонтанные игры помогают открывать доступ к бессознательному ребенка. Играя с песком, ребенок устанавливает связь со своими бессознательными побуждениями, выражает их в образной форме, что значительно снижает психическое напряжение (Эйдемиллер Э. Г., 200З).

Для проведения песочной терапии необходима песочница с чистым просеянным песком и набор маленьких фигурок, игрушек. Форма песочницы влияет на бессознательное ребенка и результат его деятельности (Lowenfeld М., 1991) и может быть как круглой, так и квадратной или прямоугольной. В набор игрушек могут быть включены: маленькие человечки, домики, животные, растения, домашняя утварь, флаконы из-под духов, гаечки, маленькие камушки и т. д. Перед началом сессии фигурки расставляются либо по темам, либо хаотически (Зинкевич-ЕвстигнееваТ. Д., ГрабенкоТ. М., 2005).

Ребенок воспроизводит на песке то, что спонтанно возникает в течение занятия. В процессе занятия ребенок выражает свои спонтанные мысли и желания, которые пока еще не может (или не хочет) передавать нам вербально и прямо. Он может использовать миниатюрные фигурки людей, животных, деревьев, зданий, автомобилей, мостов и др., чтобы воссоздать с их помощью свой мир, исследовать свои проблемы.

Этот метод целесообразно использовать, в частности, в работе с детьми от трех лет, когда речевое общение может быть затруднено. Эффективен он и в работе с подростками, имеющими различные формы нарушений поведения, сложности во взаимоотношениях с родителями, учителями и сверстниками.

Арттерапия М. Наумбург, оказавшая большое влияние на развитие арттерапии в США, опиралась на идею 3. Фрейда о том, что бессознательное может находить выражение в спонтанном творческом процессе (в лепке, рисовании). Ценность применения искусства в терапевтических целях заключается в том, что с его помощью можно на символическом уровне экспериментировать с разными чувствами, исследовать и выражать их (Рудестам К., 1999). Арттерапия — один из эффективных подходов к осуществлению психологической помощи гиперактивным детям, поскольку она повышает адаптационные способности ребенка к повседневной жизни в школе, снижает утомление, ликвидирует негативные эмоциональные состояния и их проявления, связанные с обучением, опирается на здоровый потенциал личности, внутренние механизмы саморегуляции, развивает чувство внутреннего контроля, помогает выстраивать отношения с ребенком на основе любви и взаимной привязанности, компенсируя их возможное отсутствие в родительском доме (Лебедева Л. Д., 2003).

По мнению К. Юнга, арттерапия облегчает процесс индивидуализации саморазвития личности на основе установления зрелого баланса между бессознательным и сознательным «Я».

Эта форма психотерапии может использоваться с дошкольниками 5—6 лет, и востребована при лечении неврозов, снижении тревожности, страхов, при повышении самооценки, а также является эффективным методом разрешения семейных конфликтов, как правило, часто возникающих в семьях, где есть ребенок (особенно подросток) с СДВГ. Арттерапия особенно эффективна в тех случаях, когда ребенок не может ясно и четко выражать свои мысли вербально. В этом случае невербальный язык общения вселяет в ребенка уверенность, что он услышан и понят. Побочным продуктом арттерапии, по словам К. Рудестама (1999), является чувство удовлетворения, возникающее в результате обнаружения скрытых талантов. Искусство приносит радость.

Для проведения арттерапии необходимы листы белой и цветной бумаги различного формата (школьники чаще всего выбирают формат А4, в то время как для дошкольников необходимо больше рабочего пространства для творчества), карандаши, краски, маркеры, фломастеры, газеты, кусочки тканей, сухие листья, клей, пластилин, передники, чтобы не испачкать одежду, и др.

В основе арттерапии лежит творческая деятельность, неограниченные возможности ребенка для самореализации и самовыражения, что помогает ему адаптироваться в реальной жизни. Ребенок может самостоятельно выбрать как вид деятельности, так и материал (краски, клей, пластилин, глину и т. д.); это является необходимой тренировкой для гиперактивных детей, которым зачастую трудно научиться делать выбор, принимать решение.

Через рисунок, игру, сказку арттерапия дает выход социально неприемлемым негативным эмоциям и чувствам, поскольку ребенок может выпустить пар, снять напряжение в процессе работы. Иногда в процессе создания продукта творчества или созерцания художественного произведения ребенок проявляет и осознает сильные чувства, переживания, мысли, которые в повседневной жизни подавляются им самим и ускользают от внимания взрослого. Для гиперактивного ребенка, привыкшего к порицаниям и низкому уровню академической успешности, творческая деятельность может стать одним из способов раскрытия его сильных сторон, видов деятельности, в которых он может реализовать свой потенциал, что в конечном итоге способствует повышению его самооценки и статуса в группе или в классе. Кроме того, иногда в процессе арттерапии ребенок получает возможность развить творческие способности. Рисование, лепка способствуют формированию навыка внутреннего контроля, концентрации внимания на ощущениях и чувствах. Активная творческая деятельность способствует снижению мышечного и эмоционального напряжения. Такие виды деятельности, как рисование пальцами или ступнями ног, развивают у ребенка кинестетическое восприятие.

Если гиперактивный ребенок неохотно включается в процесс творчества, в самом начале сессии взрослый может взять инициативу на себя, рисуя беспорядочные линии на бумаге, а затем просит ребенка отгадать, что получилось.

Детям с СДВГ этот вид терапии дает возможность активно участвовать в процессе коррекции: продукты творчества создаются руками ребенка. Совместная творческая деятельность помогает импульсивным детям научиться работать вместе со сверстниками или взрослым, контролируя собственные поведенческие реакции (Оклендер В., 1997). А если над проектом трудятся вместе ребенок и близкие ему люди (родители, братья и сестры), то психолог (психотерапевт) получает представление о внутрисемейных проблемах и способах их решения.

Проективный рисунок. Использование проективного рисунка в работе с гиперактивным ребенком и особенно подростком помогает выявить имеющиеся у него трудности, его эмоциональное состояние, отношение к тем или иным событиям. Специалисты применяют используют рисование для создания благоприятной психологической атмосферы, для снятия эмоционального и мышечного напряжения, развития эмпатии, внимания. В процессе рисования ребенок с СДВГ, склонный к проявлению бурных эмоций, имеет возможность выплеснуть их на бумаге, не принося окружающим вреда и беспокойства. Кроме того, взрослый может, следя за свободным рисованием, задавать ему вопросы, касающиеся сюжета, отдельных деталей, тем самым обучая его фиксировать внимание на объектах. Выбирая самостоятельно тему рисунка и материал (краски, карандаши, мелки), гиперактивный ребенок учится делать выбор, однако взрослый должен иметь в виду некоторые особенности этой категории детей и подготовить заранее карандаши (их должно быть много, поскольку от импульсивного нажима они ломаются) и бумагу Желательно, чтобы листы бумаги были плотные и разного размера, что поможет ребенку научиться размещать свой рисунок и на большом, и на маленьком пространстве листа (обычно это дается ребенку с СДВГ с трудом).

Музыкотерапия. Слушание музыки. Этот вид терапии используется в коррекции эмоциональных состояний, чрезмерной двигательной активности, речевых расстройств, страхов, которые зачастую свойственны детям и подросткам с СДВГ. Мы предлагаем применять этот вид терапии как вспомогательный в сочетании с другими методами.

Работая с гиперактивными детьми, при выборе музыкальных произведений для прослушивания следует отдавать предпочтение ритмичной музыке: танцевального характера — для девочек, марше-образного — для мальчиков (Лютова Е. К., 1988, 1989). Желательно, чтобы музыка была в живом исполнении, а не в записи. Если нет возможности исполнять произведения во время сессии, то при подборе записей предпочтение желательно отдавать инструментальной или камерной музыке, особенно музыке, написанной специально для детей. Используя данный метод терапии в работе с детьми, следует подбирать произведения с ярко выраженной мелодией.

На начальных этапах сессии музыка должна отражать настроение и эмоциональное состояние ребенка. Затем музыкальный терапевт меняет темп, тембр, ритмический рисунок, силу звука и т. д., с тем, чтобы снизить уровень эмоционального напряжения ребенка. Музыка, написанная в быстром темпе, способствует учащению дыхания и сердцебиения, а значит, может возбуждать, поднимать жизненный тонус, в то время как медленная музыка успокаивает.

Ю. Брюкнер, И. Медераке и К. Ульбрих в книге «Музыкотерапия для детей», рассматривая различные виды данного вида терапии.

(пантомима, рисование под музыку и др.), предлагают методику распознавания эмоций. Дети получают карточки с изображением эмоций и на первых этапах должны после прослушивания музыкального отрывка поднять карточку, соответствующую их настроению. Затем они учатся вербализовать возникающие у них эмоции и чувства (Осипова А. А., 2000).

Игра на музыкальных инструментах привлекает к себе многих. Создание собственной музыки — интересное занятие и для большинства гиперактивных детей, которые стремятся попробовать себя в любом деле. Для музыкальной терапии можно использовать русские народные инструменты: ложки, игрушечные балалайки, домры, а также детские погремушки различной формы, треугольники, бубны, тамбурины, барабаны, дудочки, губные гармошки, кастаньеты, трещотки и др. Музыкальный терапевт может играть с ребенком вдвоем, а можно создать небольшой ансамбль из членов всей семьи или только братьев и сестер. Важное условие создания музыки — полная свобода и возможность проявления творчества, возможность выбора инструмента и его замены на любом этапе творчества, не игра по нотам, а импровизация. В ходе совместной игры на музыкальных инструментах у ребенка развиваются восприятие и внимание в слуховой модальности, а также чувство ответственности.

Развитию синестетического восприятия ребенка с СДВГ способствуют танцы и рисование музыки или под музыку. После «сочинения» музыки ребенка можно попросить нарисовать то, что он сыграл, используя краски, гуашь и листы бумаги большого формата, а затем изобразить все это в движении.

Танцы под музыку применяют при коррекции детей и подростков с эмоциональными и речевыми расстройствами, трудностями межличностного взаимодействия. Спонтанное движение помогает осознать собственное тело, развить навыки общения, что приводит к улучшению и эмоционального, и физического состояния человека. Танец — это сильное терапевтическое средство, способствующее раскрытию личности, выражению радости, горя, боли, грусти, агрессии (Гренлюнд Э., Оганесян Н. Ю., 2004). Однако при использовании этого метода терапии у ребенка, имеющего диагноз СДВГ, могут возникнуть очень сильные эмоции, поэтому специалист, практикующий данный вид терапии, должен иметь навык работы в подобных ситуациях.

Психогимнастика. Использование данного метода психотерапии позволяет ребенку с СДВГ научиться понимать свое тело, управлять им. Психогимнастика помогает детям в невербальной форме отреагировать эмоциональные переживания, восстановить нормальное состояние. В работе с детьми в рамках данного направления психолог применяет игры, этюды, в основе которых — использование двигательной экспрессии для осуществления общения в группе без помощи речи.

Нарративная психотерапия. Сочинение историй. Сочиненные детьми истории помогают психологу (психотерапевту) понять переживания ребенка, его защитные механизмы, внутренний конфликт, стоящие на его пути трудности.

С помощью методов нарративной терапии ребенок учится осознавать свои трудности эмоционального плана, а также искать пути решения своих проблем вместе с психологом (психотерапевтом).

В 1983 году Р. М. Стиртциер предложил метод совместного сочинения историй ребенком и взрослым. В настоящее время при использовании нарративной психотерапии ребенку предлагается сочинить историю на любую тему. Фантазия детей неограниченна, они вплетают в свои рассказы выдуманных и реальных людей, животных, сказочные персонажи и героев из мультфильмов. Если ребенок не вводит себя как основного персонажа в свою историю, он может отождествлять себя с каким-либо другим героем, тем самым повествуя о своих проблемах и трудностях, с которыми он сталкивается в жизни.

Взрослый сочиняет новый сюжет на основе прямой интерпретации использованных ребенком символов, предоставляя ребенку альтернативные пути выхода из трудной для него ситуации. Таким образом, в основе нарративной психотерапии лежит сочинение деструктивных историй, базируемых на событиях из жизни ребенка, которые затем переделываются в истории, способствующие разрешению реальных проблем и трудностей (Моgan А., 2000).

Р. Гарднер (2002) применяет данный метод с использованием магнитофона (ребенок сочиняет истории для воображаемой зрительской аудитории).

Сочинение историй особенно эффективно при работе с гиперактивными детьми и подростками, отличающимися, с одной стороны, повышенной вербальной активностью, креативностью, а с другой — отсутствием навыков анализа своих высказываний.

Библиотерапия. Данный вид терапии также используется в работе с гиперактивными детьми и особенно подростками, имеющими проблемы личностного и эмоционального плана. Цель — расширение поведенческого репертуара, осознание ребенком собственных проблем, чувств и мыслей.

Специально отобранные произведения способствуют успокоению ребенка, повышению уверенности в себе (герои книг зачастую успешно решают схожие проблемы).

Повторение деталей при чтении, многократное чтение произведения или его отрывка, анализ отдельных событий помогают ребенку осознать свои личностные особенности, научиться анализировать жизненные ситуации, контролировать собственное поведение.

Фиксация внимания ребенка на чувствах и переживаниях героев книг помогает развить эмпатию (что важно, если гиперактивный ребенок агрессивен по отношению к окружающим), проявить личные эмоции без опасения вызвать критику в свой адрес, научиться справляться со своими сильными эмоциями.

Слушая рассказы и сказки, ребенок часто отождествляет себя с какими-либо персонажами. Осознание ребенком того, что другие люди (сказочные существа и т. д.) имеют похожий с ним опыт, снижает уровень его тревожности, помогает справиться со страхами, с плохим настроением.

Сочинение историй с помощью шарфа. Для гиперактивных детей, страдающих расстройством внимания, характерно и неумение контролировать свои двигательные реакции. Хайди Кэдьюсон и Чарльз Шеффер (Практикум по игровой терапии, 2002) считают, что, хотя у этих детей зачастую имеются эмоциональные нарушения, они не всегда склонны говорить о них с психологом. Техника сочинения историй с помощью шарфа позволяет развивать у детей с СДВГ определенные экспрессивные возможности, организовывать их двигательные невербальные реакции.

Данная техника была создана для работы с импульсивными детьми. Взрослые (психолог, родитель, педагог), держа полупрозрачный шифоновый шарф за углы, раскачивают его вверх и вниз, постоянно накрывая им ребенка с головой. Затем психолог начинает рассказывать историю. Ребенок должен двигаться, когда шарф поднимается, и останавливаться, когда шарф опускается, то есть шарф подает ребенку определенные сигналы и учит контролировать движения. Затем ребенок (и его родители) включаются в процесс сочинения истории. В ходе игры психолог (психотерапевт) скорее комментирует действия ребенка, указывая на их эмоциональный оттенок, чем просит изображать то или иное состояние.

Бихевиоральная терапия. Бихевиоральный подход, одна из уникальных сторон которого — непосредственное обращение к симптомам, — является эффективным при психотерапии клиентов с нарушением внимания, нарушениями поведения, импульсивностью и др. (Seligman М., 1997; Глэддинг С, 2002).

Для изменения (модификации) поведения детей используются методы поведенческой психотерапии, основанные на оперантном подходе (оперантном обусловливании). Среди общих бихевиоральных методов можно назвать использование подкреплений (событий, следующих за определенным поведением). Главным принципом такой терапии является применение вознаграждения (материального подкрепления) ребенка за требуемое поведение и наказания за неправильное. Мы рекомендуем говорить не столько о наказании, сколько об отсутствии поощрения, то есть не «кнут и пряник», а «пряник и отсутствие пряника». Родители должны сформировать систему поощрений. В качестве «пряника» могут выступить походы в кафе, компьютерные игры, просмотр телепередач, карманные деньги и т. д. К. А. Вагklеу (1990) рекомендует награждение символическими жетонами, количество которых отражает поведение ребенка. В дальнейшем жетоны меняются на конкретные ранее оговоренные поощрения — «пряники». Наказание заключается в уменьшении числа жетонов. Вариантом данного метода является «отнятие подкрепления» («response cost»). При этом ребенок вначале получает определенное количество жетонов, которых он лишается при несоблюдении предварительно установленных правил. Важный принцип поведенческой терапии — сукцессивный (поэтапный) процесс медленного приближения к цели. Обычно лучше всего начинать с самого легкого шага; если удастся разрешить самые легкие проблемы, можно переходить к другим. Стратегия «все или ничего» закономерно приводит к разочарованиям.

Дети с СДВГ постоянно нуждаются в оперативной, ясной, понятной и однозначной информации о впечатлении, которое производит их поведение (Тауlог Е., 1986).

К сожалению, изолированное использование данной методики не позволяет длительно сохраняться положительным результатам.

Важная часть психокоррекции — структурированное самонаблюдение. Ребенок должен научиться лучше наблюдать и регистрировать свое подведение (Квашнер К., 2000). Под руководством родителей или психолога он может вести дневник, в котором отмечает частоту конфликтов с окружающими, ситуативные условия, последствия своих действий.

Гештальттерапия. Методы гештальттерапии применяют в тех случаях, когда необходима работа с эмоциями ребенка, когда ребенок не может разобраться в своих чувствах, не может полностью осознать их и справиться с ними. Особенно эффективна гештальттерапия при работе с гневом и агрессией детей с СДВГ. Она предоставляет ребенку уникальную возможность «отыграть» его негативные эмоции, осознать и почувствовать их деструктивный характер, а затем попробовать найти новые конструктивные паттерны поведения.

Гештальттерапия также эффективна в работе с детьми, которые не умеют брать ответственность на себя за свои дела, действия и поступки, которые привыкли обвинять других. Ролевая игра как один из приемов гештальттерапии, в которой они воспроизводят диалог между собой и значимыми им людьми, как правило, нравится детям. Она помогает им эмоционально отреагировать на различные жизненные ситуации, лучше понять себя и окружающих их людей, с которыми они не всегда хорошо уживаются. [15;с.51−63].

Многие родители заблуждаются, думая, что ребенок, постоянно двигаясь и требуя все новой деятельности, никогда не устает. Конечно же, нет, устает, причем до такой степени, что сам уже не может остановиться и даже вечером, переполненный информацией и эмоциями, он подчас не может долго уснуть. Именно по этому такому ребенку столь необходимо четкий режим дня: время приема пищи, выполнения домашних заданий, сон должен быть постоянным. Ребенка следует оберегать от утомления, которое приводит к снижению самоконтроля. Перед сном полезным будет легкий массаж, которому могут обучаться мама или папа и который поможет снизить накопившееся за день мышечное и эмоциональное напряжение. [15;с.123].

Таким образом, дошкольники с гипердинамическим синдромом демонстрируют снижение произвольности собственной активности как одной из основных составляющих развития ребенка, обуславливающей снижение и незрелость формирования в развитии следующих показателей: переключения и устойчивости внимания, высоким уровнем импульсивности, слабости нервной системы.

Незнание того, что у ребенка есть функциональные отклонения в работе мозговых структур, и неумение создать ему соответствующий режим обучения и жизни в целом в дошкольном возрасте порождают множество проблем в начальной школе.

Мы описали множество методик, которые могут использоваться при коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Как правило, у этих детей встречаются разнообразные нарушения, поэтому в каждом случае необходимо использовать целый комплекс психотерапевтических и педагогических приёмов, а при выраженной форме заболевания и медикаментозные средства.