Общий анализ мочи (04.10.13)

Заключение

: лейкоцитурия, слабо выраженная эритроцитурия. Изменения свидетельствуют об инфекции МВП Анализ мочи по Нечипоренко (11.10.13).

Заключение

: умеренная протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. Изменения свидетельствуют об инфекции МВП.

Протокол МСКТ обследования органов грудной клетки (01.10.13).

Сердце не расширено, стенки аорты и коронарных артерий фрагментарно кальцинированы.

Заключение

: картина дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника в виде остеохондроза и спондилоартроза.

Протокол МСКТ обследования органов брюшной полости и малого таза + контрастное усиление (01.10.13).

Печень в размерах не увеличена (косо-вертикальный размер правой доли до 15 см, размеры левой доли до 10,4 * 5,2см), контуры ей ровные, структура однородная, плотность равномерная в допустимых значениях, сосудистый рисунок не изменен, накопление контракта равномерное. Внутрии внепеченочные желчные протоки не расширены: холедох диаметром до 5 мм. Ворота дифференцированы. Патологические образования не определяются.

Желчный пузырь овальной формы, размерами до 30*26*68 мм, содержимое его гомогенное, стенки не утолщены, резкий перегиб в области шейки. Повышение плотности от стенок шейки пузыря за счет воспалительных изменений.

Поджелудочная железа размерами до 2,9*1,9*1,7 см, дольчатого строения, накопление контраста равномерное, в области хвоста поджелудочной железы определяется гиподенсное образование (больше данных за простую кисту). Вирсунгов проток не увеличен.

Почки расположены в типичном месте, обычной формы. ЧЛС обеих почек не расширены, в лоханке левой почки определяется рентгеноконтрастный конкремент размерами до 16,8*9,4*12,6 мм. Функции обеих почек не нарушены.

Стенки аорты, её висцеральных ветвей и подвздошных артерий с обеих сторон с пристеночными гетерогенными атеросклеротическими бляшками без признаков гемодинамически значимых стенозов; обращает внимание массивный кальциноз селезеночной артерии.

Мочевой пузырь заполнен, стенки его структурно не изменены.

Заключение

: МСКТ-картина хронического панкреатита с признаками атрофических изменений хвоста и тела; простой кисты хвоста поджелудочной железы; некалькулезного холецистита; МКБ; серозометры; грыжи диска L5/S1, спондилоартроза. Рекомендуется консультация гинеколога.

УЗИ органов брюшной полости и почек (15.10.13).

Печень размены не увеличены, контуры ровные, эхогенность повышена, сосудистый рисунок умеренно обеднен, эхоструктура однородная. Внутрипеченочные проток не расширены.

Желчный пузырь правильной формы, размеры не изменены, стенки четкий, ровные, не утолщены.

Поджелудочная железа размеры не увеличены, контуры ровные, эхоструктура неоднородная, зернистая, эхогенность повышена. Вирсунгов проток нерасширен.

Селезенка размеры не увеличены, контуры ровные, эхоструктура однородная.

Почки расположены правильно. Контуры ровные, четкие. ЧЛС не расширена. В синусе левой почки на фоне расширенной лоханки до 20 мм лоцируется гиперэхогенный овальный сигнал до 15 с акустической тенью.

Заключение

: Диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Пиелоэктазия и конкремент левой почки.

Обоснование диагноза На основании жалоб больной: боль в правом подреберье, тянущая, ноющая, возникающая после погрешности в диете или после физической нагрузки, с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, правую половину шеи. Боль проходит после отдыха или в положении лежа на боку. Чувство тяжести и распирания в правом боку. Горечь во рту, данных анамнеза заболевания: в течение последнего года больная отмечает появление часто повторяющихся болей, тянущих, ноющих, локализованных в правом подреберье, часто после погрешностей в диете данных ОАК: ускоренное СОЭ, лейкоцитоз можно поставить диагноз: Хронический некалькулезный холецистит в фазе стихающего обострения, неосложненный.

На основании заключения УЗИ ОБП: Диффузные изменения поджелудочной железы и заключения МСКТ ОБП: МСКТ-картина хронического панкреатита с признаками атрофических изменений хвоста и тела; простой кисты хвоста поджелудочной железы, можно поставить диагноз Хронический панкреатит в стадии ремиссии.

По данным анамнеза: в течении многих лет периодические головные боли, головокружение, тошнота, рвота не приносящая облегчения. Уровню артериального давления 220/100 мм.рт.ст можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии.

На основании анализа крови: уровень глюкозы крови колеблется в пределах от 6ммоль/л до 10ммоль/л, данных анамнеза: часто бывает онемение ног, головокружение, потливость, слабость, нарушение зрения, много лет страдает СД, стоит на учете у эндокринолога. На основании жалоб: сухость во рту, жажда — СД 2типа, субкомпенсированный.

Дифференциальный диагноз.

• 1. с атипичной формой хронического холецистита
• 2. спазм пищевода (изжога, дисфагия)
• 3. острый холангит (тошнота, рвота, боли в правом подреберье)
• 4. онкология печени и желчного пузыря (боль)
• 5. острый панкреатит (при поражении головки поджелудочной железы — боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую половину тела)