Актуальность исследования. В последние десятилетия в Российской Федерации отмечается рост заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени, что является серьёзной медико-социальной проблемой (Асратян A.A., 2005; Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2007; Постановление бюро отделения клинической медицины РАМН, 2009). Цирроз печени продолжает занимать лидирующее место среди причин смертности от болезней органов пищеварения в трудоспособном возрасте (Bosetti С., Levi F., 2007; Ивашкин В. Т., 2008) и входит в число шести основных причин смерти, составляя при этом от 14 до 30 случаев на 100 000 населения (Sherlock Sh., 2002). По данным ВОЗ в мире от цирроза печени ежегодно умирает более 300 000 человек (Ивашкин В.Т., 2008; Хазанов А. И., и др., 2009). Возникновение асцита при циррозе печени является одним из признаков декомпенсации заболевания, прогностически неблагоприятным фактором, связанным с 50% летальностью в течение следующих двух лет (Moore K.P., Aithal G.P., 2006; Mendez-Sanchez N., Villa A.R., 2007).
Поражения печени любой этиологии (вирусные, медикаментозные, алкогольные, токсические), особенно на стадии цирроза, приводят к печеночной недостаточности (Маевская М.В., 2006; Павлов Ч. С., 2007), что ассоциируется с глубоким нарушением обмена основных питательных веществ в организме и развитием трофологической недостаточности (Костюченко A.JI. и др., 2001; Радченко В. Г. и др., 2005).
Трофологическая недостаточность или недостаточность питания у таких больных характеризуется изменениями показателей питания вследствие дисбаланса между потребностями организма, доступностью питательных веществ и их метаболизмом. Недостаточность питания постепенно прогрессирует от истощения запасов нутриентов в тканях до биохимических и функциональных изменений, при этом потеря 40 — 50% массы тела считается фатальной (Хорошилов И.Е., Панов П. Б., 2009). Истощение пула белка скелетных мышц и внутренних органов (печени, желудочно-кишечного тракта, почек и сердца) развивается пропорционально потере массы тела (Буклис Э.Р., Маевская М. В., Ивашкин В. Т., 2007).
Состояние питания пациентов с циррозом печени включено в диагностические критерии класса заболевания по Чайлду (Sherlock Sh., 2002), однако рекомендации по оценке трофологического статуса у таких больных в литературе противоречивы.
Наличие большого количества свободной жидкости в брюшной полости является серьезной методической проблемой в изучении статуса питания у больных с декомпенсированным циррозом печени и не позволяет использовать стандартные методы оценки недостаточности питания у этих пациентов.
У пациентов с хроническими заболеваниями печени более чем в 70% случаев выявляются количественные и качественные изменения микрофлоры кишечника (Богомолов П.О., и др., 2006; Гриневич В. Б. и др., 2006; Федосьи-на Е.А. и др., 2009), однако оценка состояния кишечного микробиоценоза в зависимости от статуса питания у больных декомпенсированным циррозом печени не проводилась.
В этой связи актуальной является разработка методики и проведение исследования количества асцитической жидкости, изучение статуса питания и состояния кишечного микробиоценоза у пациентов с декомпенсированным циррозом печени.
Цель исследования.
Изучить особенности статуса питания у больных декомпенсированным циррозом печени с применением метода биоимпедансного анализа для оптимизации диагностики заболевания. л 1.
Задачи исследования.
1. Оценить возможность использования биоимпедансного метода исследования для расчета скорректированной (за вычетом асцитической жидкости) массы тела у больных декомпенсированным циррозом печени.
2. Изучить частоту и степень гипотрофии, варианты клинических типов недостаточности питания у больных декомпенсированным циррозом печени.
3. Провести комплексную оценку состояния питания больных с декомпенсированным циррозом печени с помощью лабораторных и антропометрических методов с использованием биоимпедансного анализа.
4. Выявить клинические показатели, ассоциированные с тяжестью недостаточности питания у больных с декомпенсированным циррозом печени.
5. Оценить состояние микробиоценоза кишечника у больных декомпенсированным циррозом печени в зависимости от нарушения статуса питания.
Научная новизна.
Разработана адекватная биофизическая модель, позволяющая оценить количество асцитической жидкости и рассчитать скорректированную массу тела у больных декомпенсированным циррозом печени.
Впервые в комплексной диагностике гипотрофии, недостаточности питания и ее клинических типов у больных с декомпенсированным циррозом печени использован метод биоимпедансного анализа.
Уточнены клинические показатели, связанные со степенью недостаточности питания у больных с декомпенсированным циррозом печени.
Уточнена взаимосвязь выраженности недостаточности питания у больных с декомпенсированным циррозом печени со степенью нарушения микробиоценоза кишечника. <
Практическая значимость.
Разработана методика оценки количества асцитической жидкости и расчета скорректированной массы тела у больных с декомпенсированным циррозом печени, использование которой позволяет повысить качество обследования данной категории пациентов.
Усовершенствован диагностический комплекс, включающий антропометрические, лабораторные и биоимпедансометрические показатели, который позволяет провести оценку степени гипотрофии, степени и типа недостаточности питания у больных с декомпенсированным циррозом печени.
Установлена взаимосвязь между тяжестью недостаточности питания и степенью нарушения микробиоценоза кишечника у больных с декомпенсированным циррозом печени, что необходимо учитывать при лечении заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Модифицированный метод биоимпедансного анализа является объективным, информативным, неинвазивным, безопасным инструментом расчета скорректированной массы тела у больных с декомпенсированным циррозом печени.
2. Недостаточность питания, диагностированная с использованием антропометрических, лабораторных и биоимпедансных методов исследования, выявляется у всех больных с декомпенсированным циррозом печени.
3. У больных с декомпенсированным циррозом печени выявляются все типы недостаточности питания с преобладанием квашиоркора и смешанного типа.
4. Дисбактериоз кишечника выявляется у всех больных с декомпенсированным циррозом печени, а его степень пропорциональна тяжести недостаточности питания.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор принимал участие в разработке методики биоимпедансного анализа, клиническом обследовании больных, организации и проведении лечения, а также в проведении лабораторных и инструментальных исследований.
Автор планировал настоящее исследование, разработал формализованную историю болезни, формировал базу данных, проводил статистическую обработку материала, обобщал и анализировал полученные результаты.
Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу 2 кафедры терапии (усовершенствования врачей) ВМедА им. С. М. Кирова, терапевтических отделений 442 Окружного военного клинического госпиталя имени З. П. Соловьева, гастроэнтерологического отделения СПб ГУЗ «Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы».
Апробация и публикация материалов исследования.
Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на итоговых конференциях Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010) — научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы № 20 (Санкт-Петербург, 2008) — научно-практической конференции, посвященной 150-летию ГУЗ «Городская Покровская больница» (Санкт-Петербург, 2009) — научно-практической конференции, посвященной 175-летию 442 окружного военного клинического госпиталя (Санкт-Петербург, 2010) — XII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010) — Пятнадцатой Российской конференции «Ге-патология сегодня» (Москва, 2010) — обществе терапевтов им. С. П. Боткина (Санкт-Петербург, 2010).
Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 22.06.2010 г. утверждено методическое пособие «Применение метода биоим-педансного анализа для определения количества свободной жидкости в брюшной полости и оценки массы тела у больных с декомпенсированным циррозом печени».
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых 1 статья в реферируемом ВАК журнале.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 202 источника, в том числе 121 отечественный и 81 зарубежный. Текст содержит 30 таблиц и 14 рисунков.
ВЫВОДЫ.
1. Модифицированный метод биоимпедансного анализа позволяет определить количество асцитической жидкости и рассчитать скорректированную массу тела у больных с декомпенсированным циррозом печени.
2. Гипотрофия, оцененная с помощью скорректированной массы тела, выявлялась более чем у 55% больных с декомпенсированным циррозом печени, при этом и I, и II степени гипотрофии были установлены у 23% пациентов соответственно, а III степень — у 9,3% больных. У больных с декомпенсированным циррозом печени были выявлены все три клинических типа недостаточности питания: маразм был установлен у 12,5%, ква-шиоркор — у 46,5%, смешанный тип недостаточности питания — у 41% пациентов.
3. Комплексная оценка состояния питания, выполненная с помощью антропометрических и лабораторных методов с использованием биоимпедансного анализа, выявила наличие недостаточности питания у всех больных с декомпенсированным циррозом печени, при этом легкая степень недостаточности питания была зарегистрирована в 27,9% случаев, в 53,5% - средняя и в 18,6% - тяжелая степень.
4. У больных с декомпенсированным циррозом печени тяжесть нарушения питания была более выражена при смешанной (вирусной и токсической) этиологии заболевания (г=0,75- р<0,001), у пациентов старше 50 лет (г=0,65- р<0,001), при увеличении длительности заболевания более 2 лет (г=0,62- р<0,01) и стажа злоупотребления алкоголем более 10 лет (г=0,58- р<0,001), при осложненной портальной гипертензии (г=0,62- р<0,001), II и III степени печеночной энцефалопатии (г=0,55- р<0,001).
5. Нарушения микробиоценоза кишечника были выявлены у всех больных декомпенсированным циррозом печени с нарушением питания, при этом дисбактериоз 1 и 2 степени суммарно выявлялся более чем у 85% пациентов. Выраженность нарушений микробиоценоза кишечника имела I прямую зависимость со степенью тяжести недостаточности питания (г=0,88- р<0,001).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Скорректированную массу тела у больных декомпенсированным циррозом печени следует рассчитывать путем вычитания из фактического веса пациента массы асцитической жидкости, определяемой биоимпеданс-ным методом.
2. Для оценки статуса питания у больных декомпенсированным циррозом печени должен использоваться диагностический комплекс, включающий данные антропометрии (окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом), биоимпедансометрии (скорректированную массу тела, индекс массы тела) и лабораторные показатели (альбумин, трансферрин, абсолютное количество лимфоцитов).
3. При выявлении недостаточности питания у больных с декомпенсированным циррозом печени необходимо проводить пребиотическую коррекцию микробиоценоза кишечника.
