Внутренняя картина болезни при сердечно-сосудистых заболеваниях

Вопрос о характере изменения личности при различных недугах, в том числе при ишемической болезни сердца, исследован в настоящий момент недостаточно полно. И, тем не менее, даже имеющаяся по этому вопросу литература позволяет делать некоторые выводы. Несомненно, психика, личность человека как бы подстраивается под развивающееся заболевание, иногда, помогая преодолеть его, иногда компенсируя, иногда маскируя. Центральным психологическим механизмом личностных изменений выступает перестройка иерархии мотивов по типу переподчинения актуализирующемуся побудительному и смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Реально действующие мотивы теряют свою побудительную силу, переходя в разряд целей в структуре главного, ведущего мотива сохранения жизни. Такое изменение мотивационной сферы больных ведет за собой нарушение познавательных процессов (памяти, внимания и др.) ввиду трудности создания актуальной мотивации. В еще большей степени нарушение мотивации проявляется в реальной жизни больного, в клинической картине личностных изменений, когда сужение круга актуальных мотивов приводит к аутичности, замкнутости, пассивности (Тхостов А. Ш, 2002).

Возникающие при ИБС психологические изменения представляют собой интегральную совокупность многих составляющих и являются результатом внешних взаимодействий и внутренних условий.

Многими исследователями (Сидоренко Г. В., 1983; Николаева В. В., Ионова Е. И., 1989; Кувшинова Н. Ю., 2008; Смулевич А. Б., 1997; Васильева А. В., Полторак С. В., 2005; Либис С. А, Коц Я. И, 1995 и др.) установлено, что у большинства больных ишемической болезнью сердца наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога (высокий уровень ситуативной и личностной тревожности) (Николаева В.В., Ионова Е. И., 1989; Васильева А. В., Полторак С. В., 2005; Кувшинова Н. Ю, 2008), подавленность, депрессия, фрустрация (Сидоренко Г. В., 1983; Николаева В. В., Ионова Е. И., 1989; Кувшинова Н. Ю., 2010), эмоциональная неуравновешенность. У таких больных наблюдается фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти и проявляющихся в ипохондрии (Сидоренко Г. В., 1983; Николаева В. В., Ионова Е. И., 1989; Кувшинова Н. Ю., 2010). Обычно, с улучшением физического самочувствия страх смерти ослабевает. Также отмечается потеря самоидентичности, чувства «Я» .

Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние. Больные живут с постоянным тревожным опасением повторного приступа, они анализируют любые изменения сердечной деятельности, реагируя на малейшие неприятные ощущения в области сердца. Кувшинова Н. Ю. (2008, 2010) отмечает в своих работах, что многие больные указывают на значительный физический и эмоциональный дискомфорт, связанный с приступами ишемии миокарда. Пациенты считают, что жизнь зависит о лечения и лекарств, качества оказания медицинской помощи.

Основной жизненной целью у таких пациентов, по мнению некоторых авторов (Николаева В.В., Ионова Е. И., 1989; Кувшинова Н. Ю., 2010), становится здоровье. Перспективы будущего у больных с ишемической болезнью сердца противоречивы, что мы можем, по всей видимости, связывать с неоднозначностью прогноза выздоровления при различных формах ишемической болезни сердца и на разных этапах. Также у всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее.

Наряду со всем вышесказанным можно отметить, что в структуре личности пациентов с ишемической болезнью сердца выделяют такие особенности, как истерические и ипохондрические черты у больных со стенокардией напряжения; астено-депрессивный радикал и преобладание алекситимии — у пациентов с инфарктом миокарда (Мелентьев И.А., 1994; Провоторов В. М. и соавт., 2001; Ананьев В. А., 2006). При этом пациенты со стенокардией демонстрируют такие особенности, как фиксация внимания на своих соматических ощущениях, тревожность и напряженность. Мелентьев И. А. (1994) добавляет, что также эти пациенты проявляют беспокойство и мнительность в отношении лечения, а больные с инфарктом миокарда демонстрируют снижение критичности к своему состоянию. В. В. Николаева и Е. И. Ионова (1989) говорят о том, что самооценка у таких больных завышена. Есть основания предполагать, что подобный характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты.

По данным некоторых авторов (Нелюбина А. С., 2009; Кувшинова Н. Ю., 2010) наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз инфаркт миокарда ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Тяжелое физическое состояние, резкая слабость, интенсивные боли, озабоченные лица медицинского персонала, срочная госпитализация — все это порождает тревогу и страх, приводит больных к убеждению, что их жизнь в опасности. На психическое состояние больного в первые дни болезни влияют также и другие психологические факторы. Больных угнетает мысль о том, что из крепких, сильных, активных людей они превратились в беспомощных, нуждающихся в уходе больных, что порождает болезненное изменение представления о себе. Наряду с тревожными опасениями за здоровье, появляются мрачные мысли о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью, тревожные мысли о благополучии семьи.

Селезнев С.Б. (2011) разделяет личностные реакции больных, перенесших инфаркт миокарда на адекватные и патологические. При адекватных психологических реакциях больные соблюдают режим и выполняют все предписания врача, поведение больных соответствует данной ситуации. Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические. Поведение пациентов с данными реакциями характеризуется выраженной психологической и социальной дезадаптацией в ситуации болезни.

При этом выявлена тесная взаимосвязь между характером психических реакций на болезнь и преморбидной структурой личности. Так, лица, всегда отличавшиеся тревожностью, мнительностью, ригидностью, реагируют на инфаркт кардиофобической или ипохондрической реакцией. Лица, и до болезни склонные реагировать на жизненные трудности отчаянием, подавленным настроением, пессимистической оценкой ситуации, и на инфаркт миокарда отвечают тревожно-депрессивной реакцией. У лиц с истероидными чертами характера в ответ на инфаркт миокарда чаще всего отмечается истерическая или анозогнозическая реакции.

По данным Калюжина В. В., Теплякова А. Т., Камаева Д. Ю. (2001) пациенты, перенесшие инфаркт миокарда в большинстве своем демонстрируют ипохондрические, тревожные, депрессивные, демонстративные и психастенические реакции.

Согласно имеющимся в литературе данным (Дробижев М.Ю., 2000; Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., 2005), для больных ишемической болезнью сердца типичны два основных типа реагирования на заболевание — это гипогнозия и гипергнозия. К этому мнению присоединяется и Мелентьев И. А. (1994), который конкретизирует эти исследования, предоставляя данные о том, что гипонозогнозия встречается чаще у пациентов с инфарктом и стенокардией реже, чем гипернозогнозия. Также он отмечает, что гипернозогнозия встречается в 2 раза чаще у пациентов со стенокардией. Автор связывает характер происхождения данных реакций следующим образом: гипернозогнозия у больных стенокардией в большей степени определяется особенностями личности пациентов, а у пациентов с инфарктом миокарда — характером соматического состояния. Однако, при этом, Мелентьев И. А. (1994) диагностирует и большой процент пациентов (60% - инфаркт миокарда и 43,4% - стенокардия) демонстрирующих реакцию нормоноаогнозии.

Все те психологические особенности, которые появляются у пациентов с ишемической болезнью сердца вследствие заболевания, отражаются на системе межличностных отношений больных. Так, некоторые авторы (Николаева В.В.и Ионова Е. И., 1989; Кувшинова Н. Ю., 2008) отмечают, что у этих больных низкое чувство долга и отсутствует чувство личной ответственности за происходящие события. Они проявляют умеренную сдержанность в социальных контактах, склонность к доминантности. По данным Кувшиновой Н. Ю. (2008, 2010) с прогрессированием функционального класса стенокардии напряжения у пациентов с ишемической болезнью сердца сопряжено усиление конформистских тенденций, терпимости, повышение тенденции к принятию иной точки зрения, но при этом — снижение социальной активности. Также больным с ишемической болезнью сердца присущ недостаток самоконтроля, такие характеристики межличностных отношений как экспрессия, уступчивость, неуверенность, заботливость, социальное избегание. Это может объясняться тем, что высокая эмоциональная вовлеченность человека в ситуацию болезни снижает критичность оценки своих действий и действий окружающих, что обеспечивает высокую пристрастность восприятия и выражается в неадекватной модели поведения в ситуации болезни.

Достаточно часто больные неудовлетворены возможностью получать практическую социальную поддержку, что может порой порождать тенденции к сутяжничеству с установкой «мне все должны». Проблемной оказывается и сфера удовлетворенности пациентов сексуальной активностью (Кувшинова Н.Ю., 2008).

На изменения качества жизни при ишемической болезни сердца указывают многие исследователи (Коц Я.И., Либис Р. А., 1995; Мухтаренко С. Ю., Мутаралиев Т. М., Саткыналиева З. Т., 2003; Кувшинова Н. Ю., 2010; Либис Р. А. и соавт., 1999; Линчанская Т. П., Герасимова Е. В., 2002; Беленков Ю. Н., Чазов Е. И., Ратова Л. Г., 2003; Крюков Н. Н., 2005; Качковский М. А., 2005; Сидоров П. И. и соавт., 2006), подчеркивая преимущественно снижение повседневной физической активности и уровня независимости больных ишемической болезнью сердца. У больных с ишемической болезнью сердца качество жизни в 2 — 2,5 раза ниже, чем у здоровых. Либис С. А., Коц Я. И. (1995) связывают это как с тяжестью патологического процесса, так и выраженностью эмоционально-личностных нарушений.

Ишемическая болезнь сердца снижает качество жизни по мере нарастания тяжести заболевания. Так, на более ранних этапах развития заболевания снижение качества жизни обусловлено необходимостью лечиться, ограничивать свою трудовую деятельность, уменьшать активность в повседневной жизни, а на поздних этапах оно проявляется значительным ограничением всех параметров качества жизни (Либис С.А., Коц Я. И., 1995; Гельцер Б. И., Фрисман М. В., 2002). При этом снижение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью в большей степени зависит от выраженности клинических симптомов декомпенсации, чем от изменения показателей центральной гемодинамики и психологического статуса пациентов (Айвазян Т.А., Зайцев В. П., 1989; Мухтаренко С. Ю., Мураталиев Т. М., Саткыналиева З. Т., 2003; Гилеревский С. Р., Орлов В. А., Бенделиана Н. Г. и др., 2001, Либис С. А., Коц Я. И., 1995).

Многие авторы (Аронов Д.М., Зайцев В. П., 2002; Хадзегова А. Б., Айвазян Г. А., Померанцев В. П., 1997) отмечают, что нарушение качества жизни в целом и его параметров в частности зависит от вариантов ишемии миокарда. Оно снижено незначительно у больных с «немой» ишемией миокарда, в отличие от снижения качества жизни при выраженном сердечно-болевом синдроме, как по частоте, так и по степени. Так, к примеру, производилась оценка качества жизни у больных с острым инфарктом миокарда в динамике на различных этапах развития болезни (Либис С.А., Коц Я. И., 1995; Хадзегова А. Б., Айвазян Г. А., Померанцев В. П. и др., 1997). Согласно данным исследованиям на острой стадии заболевания основными показателями снижения качества жизни являются синдромы тревоги и кардиофобии, а в постинфарктный период — астении, ипохондрии и депрессии.

Однако качество жизни больных ишемической болезнью сердца обусловлено не только спецификой и клиническими проявлениями самого заболевания (наличием/отсутствием инфаркта миокарда, функциональным классом стенокардии напряжения), но и психологическими характеристиками больного: его актуальным эмоциональным состоянием, личностными чертами, особенностями внутренней картины болезни, типом интерперсональных отношений, объяснительных стилей (Кувшинова Н.Ю., 2010; Соколова Е. Д., Барлас Т. В., Ряполов И. В., Шатенштейн А. А., 1990).

Смулевич А.Б.(1997) отмечает, что в настоящее время является общепризнанным факт реципрокных отношений ишемической болезни сердца и депрессивных расстройств, каждое из них утяжеляет течение другого. Депрессия и тревога в качестве ведущих эмоциональных реакций больных ишемической болезнью сердца, оказывают негативное влияние на качество их жизни (Погосова Г. В., 2002; Смулевич А. Б. и соавт., 2005; Карвасарский Б. Д., Незнанов Н. Г., 2008). По данным Погосовой Г. В. (2004) депрессия существенно осложняет течение ишемической болезни сердца и отягощает прогноз при инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, значимо увеличивает стоимость лечения и вероятность летального исхода. Ее дополняют Шхвацабая И. К. (1975), Губачев Ю. М., (1978) и Березин Ф. Б. (1998), указывая на то, что тревога и состояние хронического стресса нарушают возможности адаптации не только на психологическом, но и на физиологическом уровне, усугубляя ишемическое повреждение сердца.

Мухтаренко С.Ю., Мураталиев Т. М., Саткыналиева З. Т. (2003) обращают внимание на то, что стремление к созданию социально одобряемого образа болезни способствует усилению психоэмоционального напряжения, которое влияет на показатели качества жизни у больных с коронарной болезнью сердца.

Тенденция к снижению качества жизни больных ишемической болезнью сердца, по результатам Кувшиновой Н. Ю. (2008), имеет место в случае преобладания доминантности, подозрительности, фрустрированности, радикализма, пессимистического стиля объяснения происходящих событий, дисфорического и паранойяльного типов отношения к болезни, повышенной озабоченности влиянием болезни на социальный статус, доминирование в сфере межличностных взаимодействий конкурентности, холодности, автократичности.

Тенденция к повышению качества жизни имеется у пациентов с оптимистическим объяснительным стилем. С высокими значениями качества жизни сопряжены экстравертированная направленность личности, эмоциональная уравновешенность, уверенность в себе, интеллектуальные способности, гармоничное эмоциональное состояние. Власова А. В. и Лямина Н. П. (2002) добавляют к этому, что также способствуют повышению качества жизни больных с хронической недостаточностью такие социально-экономические факторы, как высшее образование и высокие доходы.

При этом также мы хотели бы отметить, что имеются гендерные и возрастные различия восприятия заболевания пациентами с ишемической болезнью сердца и выраженности его влияния на жизнь таких больных. Так, Новик А. А., Матвеев С. А., Ионова Т. И. и соавт. (2002) указывают в своей работе на то, что качество жизни у более молодых пациентов гораздо выше, чем у пожилых. А Власова А. В. и Лямина Н. П. (2002) говорят о том, что у женщин с хронической сердечной недостаточностью депрессивный и тревожный синдромы выражены больше, чем у мужчин с этим заболеванием.

Таким образом, изменение качества жизни, вызванное ухудшением здоровья, постоянное опасение за свою жизнь и благосостояние вызывает перестройку личности в целом, как результат отражения себя в новой создавшейся ситуации. При этом характер этих изменений во многом определяется параметрами, связанными с личностью пациента (психологические характеристики мотивационно-волевой, эмоциональной, когнитивной сфер личности, система смысложизненных ориентаций, структура самооценки, поведенческий тип и т. д., социальные факторы — качество жизни, профессия, конституциональные особенности, в том числе патохарактерологические — расстройства личности, наличие предшествующей и сопутствующей соматическому заболеванию психической патологии и т. д.). А также факторами, составляющими клинические особенности самого заболевания (Кувшинова Н.Ю., 2008; Соколова Е. Д., Барлас Т. В., Ряполов И. В., Шатенштейн А. А., 1990).