Осложнения, непосредственно связанные с операцией аппендэктомией (тактические и технические ошибки)

Внутрибрюшные кровотечения являются следствием дефектов оперативной техники. Обычно возникают при соскальзывании лигатуры с брыжейки отростка или же недостаточном сдавлении лигатурой. Возможно кровотечение и из спаек.

Клинические проявления внутрибрюшного кровотечения зависят от величины кровопотери. Опасные для жизни кровотечения после аппендэктомии бывают редко и обычно источником их является артерия червеобразного отростка. При таком осложнении за незначительный промежуток времени может образоваться большая гематома между листками брюшины или гемоперитонеум.

Появляются клинические признаки кровопотери — бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД и ЦВД. Снижается количество эритроцитов и гемоглобина. В случае наличия дренажа в брюшной полости кровь начинает изливаться через дренажную трубку, но следует помнить, что при закупорке дренажной трубки тромбом, кровь по нему поступать не будет.

При небольшом скоплении крови, что бывает чаще, это осложнение диагностируется поздно, так как кровь является естественной средой организма вначале не вызывает заметного раздражения брюшины и лишь после ее инфицирования через 5−6 дней может появиться картина развивающегося перитонита или симптомы формирующегося гнойника. Всем больным после операции аппендэктомии на 5−6 день должны быть выполнены клинический анализ крови. В случае существенного снижения количества эритроцитов и гемоглобина необходимо исключить внутрибрюшное кровотечение. Широко необходимо использовать УЗИ брюшной полости.

При отсутствии ультразвуковых признаков внутрибрюшного кровотечения, но при наличии клинической картины кровопотери, лабораторно подтвержденных, показана диагностическая лапароскопия.

Наличие гемоперитонеума является показанием к релапаротомии. Хирург обязан удалить кровь из брюшной полости, свертки крови, тщательно промыть брюшную полость антисептиками.

Чаще всего не удается обнаружить источник кровотечения. Реже виден кровоточащий сосуд — его тщательно лигируют. В случае наличия гематомы, свертки удаляют и область ее выполняется тампоном, кроме того, подводится дренажная трубка. Показания к дренированию брюшной полости выставляются с учетом степени инфицированности излившейся крови. Послеоперационное кровотечение является грубой технической ошибкой с возможными тяжелыми последствиями для здоровья больного и юридическими для хирурга.

Кровотечение в просвет кишечника из культи червеобразного отростка проявляется симптомами кровопотери, а также признаками кишечного кровотечения — жидкий стул дегтеобразного цвета. Показана релапаротомия (можно воспользоваться имеющимся операционным доступом) и повторная перевязка культи червеобразного отростка.

Перитонит. Частота возникновения перитонита как осложнения аппендэктомии трудно поддается учету. Сюда больше относятся: нагноение гематомы, кровотечение в брюшную полость с последующим нагноением, несостоятельность культи червеобразного отростка, сквозное прошивание стенки кишки при наложении кисетного шва, перфорация некротизированных участков слепой кишки и другие повреждения кишечника, а также тактические ошибки при выборе способа дренирования, особенно, при отказе от него.

Считаем целесообразным еще раз остановиться на важности правильной трактовки таких понятий, как осложнение заболевания, послеоперационные осложнения.

Если у больного до операции был местный или же распространенный перитонит, который прогрессирует несмотря на удаление его источника, адекватное дренирование, то такое воспаление брюшины не может быть отнесено к послеоперационным осложнениям. Клинические проявления послеоперационного перитонита разнообразны и во многом определяются его источником: так в случае перфорации слепой кишки, перикультевого абсцесса, нагноившейся гематомы на 3−6 сутки на фоне, казалось бы, благоприятного течения послеоперационного периода внезапно появляется боль в правой подвздошной области, которая быстро распространяется на другие отделы живота. Может быть тошнота, многократная рвота. Появляется вздутие живота, определяются положительные симптомы раздражения брюшины. В анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Значительные трудности могут возникнуть для своевременного подтверждения факта прогрессирования перитонита, имевшегося до операции или факта развития перитонита вследствие инфицирования крови, излившейся в полость брюшины. На фоне проводимой инфузионной терапии, введения обезболивающих средств такие клинические признаки как боль, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины могут быть завуалированы. Сохраняющиеся тошнота, сухость во рту, гастростаз, признаки динамической кишечной непроходимости к исходу 3-х суток, токсические изменения в анализе крови должны насторожить врача в отношении прогрессирования перитонита. Необходимо выполнить рентгенологическое исследование брюшной и грудной полости. На прогрессирование перитонита будет указывать парез кишечника (пневматоз петель, чаши Клойбера), гидроторакс, признаки РДСВ.

В особо затруднительных случаях необходимо выполнить лапароскопию. На не купирующийся перитонит будет указывать наличие мутного выпота, нитей фибрина на петлях кишечника, сальника, раздутые петли тонкой кишки.

Своевременная релапаротомия с устранением источника перитонита и адекватной санацией брюшной полости позволяет надеяться на благоприятный исход заболевания.

Инородные тела в брюшной полости (инструменты, салфетки) относятся к разряду ятрогений, вследствие небрежного отношения к своим обязанностям.

Удаление вместо червеобразного отростка маточной трубы, мочеточника указывает на низкую квалификацию хирурга и на ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей.

Осложнения, зависящие от операционной травмы и травмы органов брюшной полости.

Лериш предложил термин операционная болезнь, утверждая, что операционная травма является глубоким потрясением, в котором оказываются заинтересованными все физиологические системы.

Острая кишечная непроходимость является чаще всего ранней спаечной, в редких случаях механической при сдавлении просвета кишечника воспалительным инфильтратом.

Спайки образуются как в результате действия на брюшину инфекционного агента, так и вследствие механического повреждения мезотелия салфетками, дренажными трубками, химическими веществами (концентрированные растворы антибиотиков и антисептиков, которые вводятся в брюшную полость).

Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения (ПВТЭО). аппендикулярный абсцесс дренирование перитонит Операция аппендэктомия относится к хирургическим вмешательствам с низким риском послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, но риск значительно увеличивается, если острый аппендицит развивается на фоне ожирения, пожилого возраста, у онкологических больных, а также в случаях острого аппендицита, осложнившегося перитонитом, аппендикулярным абсцессом и т. д. В таких случаях пациенты относятся в группу с умеренным риском ПВТЭО.

К счастью, не каждый тромбоз в системе нижней полой вены осложняется эмболией. Истинную ее распространенность оценить крайне сложно. Статистические данные в основном учитывают массивную эмболию, приведшую к летальному исходу. Симптомы тромбоза глубоких вен могут появляться не сразу, а спустя больший или меньший промежуток времени, в течение которого он нарастает, иногда уже после выписки пациента из стационара. Кроме того, венозный тромбоз может протекать вообще без клинических проявлений. Иногда первым и единственным указанием на подобный тромбоз является массивная тромбоэмболия легочных артерий.

Свести к минимуму опасность легочной эмболии у послеоперационных больных можно путем ранней диагностики венозного тромбоза и проведения активных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение его прогрессирования, возможного отрыва и миграции эмбола в малый круг кровообращения. В принципе такой подход достаточно реален, однако он чрезвычайно трудоемок и требует значительных финансовых затрат. Вот почему логичнее заниматься профилактикой венозного тромбоза, предотвращая тем самым возможность легочной эмболии.

Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде И продолжаться во время и после операции. Перед плановой операцией эффективной доступной мерой является двигательная активность больного. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц. Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление. В группе низкого риска этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно.

Для пациентов с умеренным риском наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов, В современной международной клинической практике. Для этого используются низкомолекулярные гепарины (НМГ), хорошо предотвращающие тромбообразование при малом числе геморрагических осложнений. Важным достоинством НМГ по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином, является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (около суток). При умеренном риске используются малые дозу НМГ: 20 мг клексана (эноксипарин натрия) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ фрагмина (дальтепарин натрия) 1 раз в сутки, либо 0,3 мл фраксипарина (надропарин кальция) также 1 раз в сутки.

Введение

НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в тойже дозе не менее 7−10 суток, до полной активизации больного.

Инфаркт миокарда, инсульт. Здесь возможны два варианта — острый аппендицит развивается у больного с инфарктом миокарда или инсультом или у больного, прооперированного по поводу острого аппендицита возникают перечисленные осложнения. В последнем случае это следует считать как послеоперационные осложнения, так как стресс, воспалительный процесс, операционная травма способствовали повышению свертывания крови и закупорке тромбом пораженных атеросклерозом коронарных или мозговых артерий. Диагностика этих осложнений обычно не вызывает затруднений.

Пневмония. Это осложнение, если его не было до операции, может развиваться у больных, оперированных под общим обезболиванием. В таком случае это госпитальная пневмония и относится в группу послеоперационных осложнений. Клинические, физикальные данные и результаты рентгенологического исследования позволяют своевременно диагностировать это осложнение.

Острая задержка мочи может быть как следствием пареза мышцы мочевого пузыря от действия лекарств, при аденоме предстательной железы или в результате изменившихся условий. Бывает достаточно пойти больному в туалет, включить воду и проблема разрешается. При необходимости производится катетеризация мочевого пузыря с согласия больного.

Осложнения со стороны послеоперационной раны.

Кровотечение, образование гематом возникают в результате выскакивания тромба из просвета сосуда в раннем послеоперационном периоде. Эти осложнения связывают с техническими погрешностями при выполнении операции. Очень редко это может быть связано с нарушениями в свертывающей системе крови, что можно подтвердить изучив коагулограмму.

Необходимо снять швы и произвести его окончательную остановку, наложив лигатуру или прошить кровоточащее место. Гематому следует опорожнить путем повторных пункций или снять 1−2 шва.

Воспалительные инфильтраты, нагноение раны возникают в случае отклонения от обычного течения раневого процесса. Каждая операционная рана проходит обе фазы раневого процесса — гидратации и дегидратации. Отклонение от обычного течения зависит от вирулентности микрофлоры, ее количества, иммунологической реактивности организма, а также от сопротивляемости местных тканей. Предрасполагают к образованию инфильтратов и нагноению раны чрезмерная травма тканей во время операции. Поэтому, бережное отношение к тканям передней брюшной стенки и защита их во время операции от контакта с гнойным выпотом служит профилактикой этих осложнений. В этом русле важное значение имеют дренирование раны, наложение первично-отсроченных швов. О нагноении раны, как послеоперационном осложнении говорят тогда, когда операция завершилась наложением первичных швов, т. е. хирург предполагал, что рана заживет первичным натяжением, если же хирург в предвидении гноеотделения, вызванного основным заболеванием, установил дренаж в процессе вмешательства, в этих случаях не говорят о нагноении.

Воспалительный инфильтрат в большинстве случает успешно лечится консервативными методамиантибиотики, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез с антибиотиками).

В случае неблагоприятного течения важно своевременно распознать нагноение инфильтрата. Об этом можно судить по следующим признакам: ухудшение общего состояния больного, усиление болей в ране, повышение температуры тела, особенно вечером. Обнаруживается увеличение отека краев раны, изменения окружающей кожи, усиление болезненности при пальпации. Некоторые трудности из-за невыраженности изменений в коже и подкожной клетчатке представляют нагноения, локализующиеся под апоневрозом наружной косой мышцы живота.

В сомнительных случаях не следует задерживаться с ревизией раны — снимается 1−2 шва с кожи и исследуются ткани с помощью пуговчатого зонда.

В дальнейшем проводится лечение по схеме лечения гнойных ран.

Для диагностики нагноения раны следует использовать УЗИ тканей передней брюшной стенки.

Нагноение раны обычно приводит к формированию лигатурных свищей. Инфицированные не рассасывающиеся нити будут поддерживать хроническое гнойное воспаление до тех пор, пока они не будут удалены или самостоятельно отторгнутся.

Чрезвычайно тяжелым, а порой и смертельным осложнением со стороны операционной раны является развитие анаэробной флегмоны передней брюшной стенки, возбудителем которой является чаще всего неклостридиальная анаэробная инфекция, а иногда и классическая клостридиальная. В ране появляются распирающие боли, прогрессирует отек передней брюшной стенки, бедер. Процесс может быстро распространяться на туловище. Кожа бледная с цианотичным оттенком и бронзовыми пятнами. При появлении газа появляется крепитация. Рана покрыта грязно-серым налетом с гнойным запахом. Выраженные признаки общей интоксикации — повышение температуры тела, тахикардия, бессонница. При исследовании крови отмечается прогрессирующая анемия, высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Бактериологическое изучение микрофлоры подтверждает анаэробный характер инфекции. Лечение заключается в широком иссечении некротизированных тканей, назначения комплексной интенсивной терапии.

Мы располагаем одним наблюдением успешного лечения анаэробной инфекции передней брюшной стенки (видеофильм) после операции аппендэктомии.

Тяжелыми осложнениями со стороны операционной раны является расхождение краев раны на всю глубину, эвентерация.

О расхождении краев раны говорят тогда, когда дном раны являются органы брюшной полости (сальник, кишечник).

Лечебная тактика включает постельный режим, тщательную защиту петель кишечника мазевыми повязками, чтобы не допустить вскрытие их просвета, увязывание живота. Продолжается борьба с инфекцией, общеукрепляющая терапия. С ростом грануляций петли кишечника плотно спаиваются с краями раны, больному разрешается более активный режим. В конечном итоге дефект передней брюшной стенки закрывается образующейся эпителиально-рубцовой мембраной, покрытой изнутри брюшиной. В отдаленном периоде у больного формируется послеоперационная вентральная грыжа. Под эвентерацией понимают случаи когда в результате расхождения краев раны на всю глубину из брюшной полости выпадают на кожу сальник, петли кишечника. Эвентерация проявляется обильным промоканием повязок, возникающим внезапно после подъема внутрибрюшного давления.

Выпавшие органы осторожно вправляют в брюшную полость и рану зашивают. Способствуют расхождению краев раны, эвентерации длительные гнойные процессы в брюшной полости, ране, что в совокупности может привести к формированию кишечных свищей. Кишечные свищи могут возникнуть вследствие воспалительной деструкции слепой и тонкой кишки, развивается при переходе деструктивного процесса с червеобразного отростка на прилегающую к нему стенку кишки, технической погрешности, допущенной при наложении кисетного шва или в результате прорезывания технически правильно наложенного шва на воспаленные ткани слепой кишки.

Лечение кишечных свищей представляет собой очень трудную задачу абдоминальной хирургии. Для более подробного ознакомления с этой проблемой необходима специальная лекция. В настоящем сообщении считаем необходимым обратить внимание на тот факт, что чем проксимальнее свищ, тем труднее компенсировать водно-электролитные и белковые потери. Высокие тонкокишечные свищи подлежат раннему хирургическому лечению. Свищи слепой и подвздошной кишки могут излечиваться консервативно.

Уровень локализации свища определяют с помощью фистулографии и контрастного исследования кишечника, включая ирригоскопию.