Использование методов нейропсихологической диагностики и коррекции в терапии неврозов

Использование методов нейропсихологической диагностики и коррекции в терапии неврозов

Введение

Глава 1. Общие воззрения на теорию неврозов

1.1 Психоаналитическая теория

1.2 Адаптационная теория неврозов

1.3 Информационная теория неврозов Глава 2. Основные формы неврозов Глава 3. Методы нейропсихологической диагностики в изучении высших психических функций, поведения и их связи с мозговым субстратом Глава 4. Применение нейропсихологического подхода к диагностике неврозов

4.1 Результаты исследования

4.2 Выводы

4.2.1 Рекомендации к терапии Заключение Литература Приложение

невроз неврастения истерия нейропсихологический

Традиционно неврозы рассматриваются как реактивные состояния (психогении) непосредственной причиной которых являются психические травмы. К числу этих травм принято относить аффекты страха, гнева, чувства обиды и оскорбления, то есть различные виды отрицательно окрашенных эмоциональных переживаний.

Патогенным воздействием могут также обладать необычные режимы обитания, приводящие к перегрузкам функциональных систем. И.П. Павлов, на основании исследований, выделил три механизма формирования экспериментальных неврозов: перенапряжение раздражительного процесса, перенапряжение тормозного процесса и перенапряжение подвижности основных нервных процессов. Таким образом, можно говорить, что общим патогенетическим механизмом неврозов являются нарушения деятельности церебральных систем, обеспечивающих адаптацию к ситуациям, препятствующим удовлетворению потребностей, что составляет сущность такого явления как психическая травма, влияние которой на возникновение невроза признается всеми исследователями.

В ходе изучения проблемы неврозов неоднократно предпринимались попытки классификации психических травм, что, с одной стороны, весьма важно для познания причинно-следственных зависимостей в «малой» психиатрии; с другой стороны, это обеспечивает возможность построение систематики дифференцированных форм неврозов (Ушаков Г. К., 1987 г.). Однако эти попытки часто оказывались мало перспективными, прежде всего из-за того, что были односторонними: психические травмы изучались без учета личности, на которую они действуют. Наиболее удачной является систематика Ушакова Г. К. (Ушаков Г. К., 1987 г.), в которой ему удалось связать психотравмирующие обстоятельства, клинические синдромы (клинический радикал) и ведущие свойства преморбида (характерологический радикал) (таб. 1). «Ведущее свойство преморбида» определяется как уровень мозговой организации и функциональной сбалансированности обусловливающий характеристики восприятия, переработки информации и программирования действий по разрешению возникшей ситуации. Т.О. можно говорить, что невроз возникает на почве определенной функциональной незрелости мозговых структур (различия требований ситуации и потенциальных возможностей организма), т. е. даже в корне своем имеет нейропсихологическую природу.

В клинической картине больных неврозами обнаруживаются нарушение сна, повышенная тревожность, головные боли и т. д. на основании чего можно предполагать определенные функциональные дисфункции соответствующих мозговых структур.

Т.О. можно говорить, что нейропсихологическое содержание имеет место, как в этиологии, так и в клинике неврозов, а это позволяет утверждать, что нейропсихологическая диагностика и коррекция важна как для психотерапии, так и для психопрофилактики.

Однако наблюдается дефицит знаний о мозговом субстрате невротических нарушений, что и послужило мотивировкой данной работы, поскольку знание о функциональных сбоях в работе мозга при заболевании неврозом может помочь как в более четкой дифференциации течения заболевания, так и в построении более продуктивного процесса терапии.

У больных с диагнозом невроз, в клинике наблюдаются различные нарушения психической деятельности, которые имеют определенную функциональную природу, изучение которой может дать выход на мозговой субстрат данных нарушений.

При анализе данных опубликованных в психиатрической литературе видно, что основная роль в этиологии и клинике заболевания, отводится сбоям в деятельности I-го энергетического блока, которые приводят к нарушению высшей психической деятельности, в виду истощения энергетического обеспечения II-го и III-го структурно-функциональных блоков мозга. В то же время нейрофизиологические исследования показывают, что структуры, входящие в состав этих блоков гораздо моложе, нежели структуры I-го энергетического блока, и являются более уязвимыми. Структуры II-го и III-го блоков обеспечивают прием и переработку апперцептивной информации. Именно они, а точнее структуры III-го блока, запускают процессы активации выполнения той или иной выработанной программы действий по выходу из сложившейся ситуации (психическое напряжение), которая (программа) при неуспехе приводит к возникновению хронического психического напряжения. Как уже говорилось выше, возникновение хронического психического напряжения объясняется несоответствием ресурсов организма и требований ситуации. Роль данного несоответствия в этиологии неврозов была показана Ушаковым Г. К. (1987), через сопоставление психотравмирующих обстоятельств с вариантами пограничных расстройств (таб. 1). В этой работе делается упор на дефицитарность сложившегося стереотипа преморбида, определяющегося как уровень мозговой организации и функциональной сбалансированности обусловливающий характеристики восприятия, переработки информации и программирования действий по разрешению возникшей ситуации. Эти функции выполняются структурами II-го и III-го блоков мозга. Говоря о характеристике восприятия и переработки информации в контексте дефицитарности сложившегося стереотипа преморбида, имеется в виду нехватка степеней свободы реагирования в ситуации, что является сутью такого явления как невротический конфликт, характеризующегося наличием двух или более противоречащих друг другу устремлений. Это объясняет повышенную значимость, а, следовательно, и потенциальный травматизм информации требующей принятия решения, то есть затрагивающей будущее человека.

Итак, основываясь на различных теоретических данных и данных патопсихологических исследований больных неврозами, можно полагать, что при попадании человека в ситуацию требующую принятия решения, то есть потенциально активирующую конфликтные переживания, в структурах III-го блока мозга возникает мощное возбуждение, целью которого является выработка программы действий по разрешению данной ситуации. При неадекватном анализе информации, обусловленном наличием невротического конфликта, реализация данной программы не приводит к выходу из ситуации, что обуславливает переход ситуации в разряд психотравмирующих, и, следовательно, сохранение психического напряжения. Длительное возбуждение приводит к истощению структур III-го блока мозга, что вызывает явление запредельного торможения в этих структурах, При этом возбуждение в I-м структурно-функциональном блоке мозга сохраняется, что приводит к истощению структур этого блока. Впоследствии функции I-го и III-го блоков мозга восстанавливаются, но не восстанавливается нарушенная связь между этими блоками, что приводит к возникновению «разрыва». Под «разрывом» понимается двустороннее нарушение связи между I-м и III-м блоками мозга, объясняющееся тем, что в виду истощения стволовых структур деятельность лобных долей не получает достаточной активации, что, в свою очередь, приводит к отсутствию «запроса» на активацию.

Исходя из выше описанного, основной гипотезой проведенного исследования стало предположение о том, что на мозговом уровне этиопатогенез невроза проходит три стадии:

1. Возникновение состояния постоянного психического напряжения, характеризующееся мощным хроническим возбуждением в стволовых и лобных отделах мозга;

2. Смена возбуждения в лобных долях коры больших полушарий мозга, состоянием запредельного торможения, с сохранением возбуждения в стволовых отделах;

3. Истощение стволовых структур мозга, и, как следствие возникновение «разрыва» между I-м и III-м структурно-функциональными блоками мозга;

Исходя из предложенной концепции, целью исследования стало нахождение мозгового субстрата невротически нарушений и разработка рекомендаций к терапии неврозов с учетом выявленных мозговых дисфункций. Предметом исследования являлось функциональное состояние мозговых структур у больных с диагнозом невроз. Объектом выступали больные с клиническим диагнозом «невроз», средний возраст которых варьировал от 25 до 45 лет. В анамнезе больных не имелось указаний на органические заболевания головного мозга и тяжёлые соматические расстройства.

В соответствии с целями и предметом исследования для его проведения были выбраны методы нейропсихологической диагностики. Методы нейропсихологической диагностики, предложенные А. Р. Лурия, прошли самую точную апробацию на различных контингентах испытуемых: больных с локальным поражением головного мозга, больных с психическими заболеваниями, на людях с пограничными состояниями ЦНС, на детях, в геронтологической клинике; используются они и для изучения индивидуальных психологических особенностей у здоровых людей.

В настоящее время эти методы имеют очень широкое применение, ибо они основаны на фундаментальных научных представлениях о мозговой организации психических функций человека, разработанных современной нейропсихологией. Их особенность — точная адресация к различным функциональным системам, определяющим протекание тех или иных психических функций. Из сотен психологических тестов создателем этих методов А. Р. Лурия были отобраны главные, которые составили батарею нейропсихологических методик, известную как «Луриевские методы нейропсихологической диагностики». Кроме уже известных, в эту батарею вошли и оригинальные тесты, никогда ранее не использовавшиеся в психологии (например, моторные тесты и др.)

«Луриевские методы», первоначально использовавшиеся как психологический способ диагностики локальных поражений головного мозга, превосходили все другие психологические методы по точности топического диагноза. Со временем оказалось, что сфера применения этих методов существенно шире. Сейчас они используются в различных клиниках, а также для изучения вариантов нормы.

Основная цель их применения — изучение мозговой организации психических функций, выявление особенностей (или нарушений) их протекания, что свидетельствует об особенностях (или нарушениях) соответствующих мозговых образований. Это относится и к общим характеристикам левого и правого полушарий головного мозга, к их взаимодействию и к определению дефицитности в работе тех или иных областей мозга (коры и подкорковых образований). Нейропсихологические методы диагностируют состояние различных мозговых структур — и в этом их отличие от остальных методов психологической диагностики.

Глава 1. Общие воззрения на теорию неврозов

Существует много различных точек воззрения на проблему неврозов. В этой главе мы приведем три точки зрения: психоаналитическая теория как самая распространенная в мире, адаптационная теория неврозов, существующая в отечественной психологии и информационная теория неврозов приверженцем которой является автор.

1.1 Психоаналитическая теория

Широкое распространение в США и многих западноевропейских странах получила психоаналитическая теория неврозов.

Согласно этой теории, в раннем возрасте — обычно в первые 3 года жизни и иногда позже 5-го года — у ребенка появляется ряд влечений, которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный характер. В процессе воспитания ребенок узнает о запретности всех этих влечений, и они подавляются. Процесс подавления получил название «вытеснение».

В норме энергия сексуального влечения переводится в социально приемлемые формы реализации (сублимация). Если же этот процесс оказывается нарушенным, то аффективно заряженные комплексы могут оторваться от первоначально породивших их переживаний и присоединится к каким-либо, до того нейтральным, представлениям или психическим актам, находя в них свое символическое выражение.

В результате может возникнуть явление навязчивости, какой-либо истерический симптом или патологическое влечение, сопровождающиеся повышенной тревожностью. Фрейд предполагал, что тревожность есть сигнал, направленный к ЭГО, о том, что неприемлемое побуждение давит на сознательную репрезентацию и разряд. Как сигнал, тревожность активирует ЭГО, что бы предпринять действия против этого давления, возникающего изнутри. Если тревожность превышает низкий уровень, характерный для ее интенсивности как сигнальной функции, она может выступить в качестве панической реакции.

Причина болезни, по Фрейду, таится в комплексных переживаниях, возникших в раннем детском возрасте.

1.2 Адаптационная теория неврозов

Общим патогенетическим механизмом неврозов являются нарушения деятельности церебральных систем, обеспечивающих адаптацию к ситуациям, препятствующим удовлетворению потребностей. Психическая адаптация человека может быть представлена как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных элементов, а их взаимодействием и «содействием». Возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающейся пограничными нервно-психическими расстройствами, возможно не при дезорганизации отдельных определяющих адаптированную активность подсистем, а только при нарушении функциональных возможностей системы в целом.

Важнейшим показателем психической дезадаптации является нехватка «степеней свободы» адекватного и целенаправленного реагирования человека в условиях психотравмирующей ситуации. По мнению Ю. А. Александровского, это происходит вследствие прорыва индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования — так называемого адаптационного барьера, который базируется на двух основах — биологической и социальной, и является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением.

Этой интеграцией обеспечивается формирование личности человека, его индивидуальной психической адаптации и создание возможностей для переработки психотравмирующих воздействий.

При состоянии психического напряжения происходит приближение адаптированного психического реагирования к индивидуальной критической величине. Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит к его перенапряжению, что характеризуется возникновением явления запредельного торможения в центральной нервной системе. Сохранение давления на барьер психической адаптации приводит к истощению, срыву тормозного процесса и обуславливает такое состояние, когда процесс раздражения становится доминирующим.

1.3 Информационная теория неврозов

Одним из важнейших условий возникновения неврозов является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации.

Действие психотравмирующих раздражителей (психических травм) определяется той информацией, которую эти раздражители несут.

Ряд авторов, относя неврозы к психогениям, в тоже время допускают, что они могут вызываться и такими общеистощающими вредностями, как длительное недосыпание, умственное или физическое перенапряжение. Однако и в этих случаях имеет значение информация, побуждающая человека преодолевать усталость.

Патогенными могут оказаться однократно действующие сверхсильные и, особенно, многократно действующие более слабые раздражители. В первом случае говорят об острых, во втором — о хронических психических травмах или психотравмирующей ситуации. Действие слабых раздражителей может суммироваться.

Возможность возникновения заболевания под влиянием сигнального (информационного) значения раздражителя была показана еще И. И. Павловым на животных. Экспериментальные неврозы у них удавалось вызывать действием таких раздражителей, как слабый звук звонка, стук метронома, прикосновение касалкой или вид эллипса, по форме приближающегося к кругу, которые становились патогенными лишь благодаря той информации, которой были наделены.

По E. Gellhorn и G. Loofborrow (1966), экспериментальные неврозы могут быть вызваны сильным возбуждением гипоталамуса, при котором одновременно активизируются оба его отдела. В нормальном организме положительные и отрицательные условные раздражители вызывают специфическое локализованное возбуждение и торможение в коре. При экспериментальных неврозах эта нормальная активность нарушается. В основе этого, по мнению упомянутых авторов, лежит резкое усиление гипоталамо-кортикальных разрядов в сочетании с нарушением реципрокных отношений, существующих в норме между передним и задним гипоталамусом.

Сила психотравмирующего воздействия определяется не физической интенсивностью сигнала, не количеством бит информации, которую он несет, а значимостью информации для данного индивида, то есть зависит не от количественной, а от семантической стороны сообщения.

Значимость, а в связи с этим и патогенность для человека той или иной информации, а так же характер психической переработки, которой эта информация подвергается, зависит от потребностей человека, его воспитания, жизненного опыта, взглядов, установок, идеалов, его идеологии, обусловленных влиянием социальной среды. Отсюда невроз не может быть сведен к элементарным отношениям «стимул — реакция».

Семантическая теория информации, учитывающая значимость сообщения, до сего времени недостаточно разработана. Однако и сейчас можно говорить о видах информации: I — общая, Iз — значимая, Iн — нейтральная. В этом случае:

Iз = I — Iн.

Значимой является информация, влияющая на вероятность удовлетворение потребностей (достижения цели). При этом в зависимости от того, увеличивается или уменьшается эта вероятность, информация будет оказывать положительное или отрицательное эмоциональное воздействие. Согласно формуле А. А. Харкевича:

— вероятность достижения цели до получения информации;

— вероятность достижения цели после получения информации.

Давно подмечено, что сильное психотравмирующее действие могут оказывать неожиданные неприятные сообщение, к которым человек не подготовлен. Степень неожиданности информации может быть определена по формуле Шеннона:

— информация;

— вероятность одного из исходов.

Для понимания механизма действия неожиданных психических травм много ценного может дать и концепция вероятностного прогнозирования.

Ряд накопившихся экспериментальных данных и повседневных наблюдений свидетельствует о том, что в мозге человека и высших животных протекают процессы прогнозирования и сличения реально наступившей ситуации с прогнозируемой (Бернштейн Н.А., 1966, Фейгенберг И. М., 1963).

Электроэнцефалографические исследования говорят о том, что в осуществлении процессов вероятностного прогнозирования участвуют ретикулярная формация, лимбическая система, в частности миндалина, поясная извилина (И.М. Фейгенберг).

Процессы вероятностного прогнозирования и сличения играют существенную роль в возникновении эмоций, вызванных действием информации.

Комплекс соматических изменений при эмоциях по своему происхождению родственен ориентировочной реакции — он возникает в результате работы аппарата сличения. Отклонение хода событий от прогнозируемого организмом ведет к ряду изменений, мобилизующих организм на перемену стратегии поведения, подготавливающих его к действию с большими затратами энергии.

Особенно значима для человека информация, вызывающая необходимость принять решение, что делать теперь, как действовать дальше, то есть затрагивающая его будущее. Пока решение не принято, не выработана твердая линия поведения, сохраняется эмоциональная напряженность, а вместе с тем и возможное психотравмирующее действие ситуации.

Состояние нервной системы к моменту действия психотравмирующих обстоятельств играет большую роль в возникновении заболевания. Появлению неврозов способствует все то, что астенизирует нервную систему, все, что может привести к тому, что раздражители, не являющиеся до того сверхсильными и не вызывающие заболевания, становятся таковыми, воздействуя на ослабленные клетки мозга.

Итак, неврозы — одно из наиболее частых нервно-психических заболеваний. Основной причиной является действие психотравмирующих раздражителей, определяющееся той информацией, которую они несут. Для возникновения болезни огромное значение имеют не только врожденные типологические характеристики нервной системы и состояние ее к моменту действия психической травмы, но и взгляды, установки личности, возникшие в процессе ее формирования, определяющие ее отношение к тем или иным событиям внешней среды, способность к критической оценке воспринимаемого, позволяющего определить «стратегию поведения» даже в сложной жизненной ситуации, умение преодолевать жизненные трудности и находить выход из затруднительного положения.

Глава 2. Основные формы неврозов

Основными формами неврозов (по классификации Мясищева В. Н., 1960) являются:

Неврастения;

Истерия;

Невроз навязчивых состояний.

Для каждой группы пациентов выделены характерологические особенности.

1. Для группы больных неврастенией характерны: повышенная ответственность и добросовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике. Они отличаются хорошей работоспособностью при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций и достаточно выраженной тревожности. Наряду с этим в характере больных неврастенией выявлялись низкие показатели уступчивости при средней выраженности таких качеств как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность.

Эти сочетания характерологических особенностей наряду со стремлением к чрезмерным, превышающим реальные возможности, усилиям в основных видах деятельности, формирующимися в условиях, когда постоянно стимулируются нездоровые тенденции к успеху без учета сил и возможностей, чаще всего способствовали развитию психологического конфликта неврастенического типа.

2. У больных истерией в преморбиде отмечаются: завышенная самооценка, эгоцентричность, эгоистичность, относительно высокой активность, сочетающаяся у них с такими свойствами как низкая степень решительности и целенаправленности, значительная степень внушаемости и самовнушаемости. У них часто выявляются сочетания выраженной сензитивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве сочетается со средней степенью уступчивости и ответственности. Наряду с отдельными чертами психастенического типа, указанными выше, у ряда больных этой группы в преморбиде отмечаются проявления шизоидности, которая выступает в виде высокой сензитивности, сочетающейся с чертами эмоциональной холодности, трудностью контактов и другими. Истерический преморбид при соответствующих условиях способствует формированию психологического конфликта истерического типа.

3. В преморбиде больных неврозом навязчивых состояний обращает на себя внимание, прежде всего низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью — черты, свойственные психастеническому типу. Характерным для части больных является сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности (при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций) и в связи с этим наличие постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способствует так же повышенная склонность их к самовнушению. С учетом высокой степени ответственности и добросовестности, высокой чувствительности к критике и средней степени способности избегать конфликтов более вероятной становится возможность формирования психологического конфликта обсессивно-фобического типа, чаще в области морально-этических установок больного.

Поскольку, как отмечалось выше, общим патогенетическим механизмом неврозов являются нарушения деятельности церебральных систем, обеспечивающих адаптацию к ситуациям, препятствующим удовлетворению потребностей, а возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающейся пограничными нервно-психическими расстройствами, возможно только при нарушении функциональных возможностей системы в целом, то при исследовании проблемы неврозов необходим системный подход к изучению функциональных нарушений.

Кроме того, Г. К. Ушаковым была показана связь психотравмирующих обстоятельств, клинических синдромов и уровня мозговой организации и функциональной сбалансированности. Электроэнцефалографические исследования так же говорят о наличии мозгового субстрата в этиологии и клинике неврозов (И.М. Фейгенберг).

Поэтому при изучении проблемы неврозов, диагностике заболевания и построении терапевтического процесса необходимо учитывать функциональные мозговые нарушения и особенности течения заболевания. Для этих целей идеально подходят методы нейропсихологии, которые, так же, полностью отвечают требованию системности, так как позволяют изучать системный характер строения высших психических функций (Хомская Е.Д.), а именно они (ВПФ) прежде всего, страдают при любом психотравмирующем воздействии (Ю.А. Александровский).

Глава 3. Методы нейропсихологической диагностики в изучении

высших психических функций, поведения и их связи с мозговым

субстратом

Фундаментальный вклад в нейрофизиологическое направление, изучающее проблему локализации функций головного мозга, внесло учение И. П. Павлова о сложной динамической организации мозговых структур, лежащих в основе психической деятельности. Локализация функций, по И. П. Павлову, есть «…формирование сложных и „динамических структур“ или „комбинационных центров“, которые состоят из „мозаики“ далеко отстоящих пунктов нервной системы, объединенных в общей работе» (Павлов И. П. Полн. собр. тр., 1940, т. III, с. 253). Это учение, преодолевающее как узкий локализационизм и психоморфологизм, так и антилокализационизм, провозглашающий эквипотенциальность всех частей и структур мозга, было впоследствии развито в работах физиологов П. К. Анохина (1940, 1971) и Н. А. Бернштейна (1947, 1966). «Функция», как это понимал П. К. Анохин, по существу является функциональной системой, направленной на осуществление известной биологической задачи и обеспечиваемой целым комплексом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к достижению соответствующего биологического эффекта. Наиболее существенные черты таких функциональных систем состоят в том, что они опираются на сложную динамическую констелляцию отдельных звеньев, расположенных на различных уровнях нервной системы, и что эти звенья, принимающие участие в осуществлении той или иной приспособительной задачи могут меняться, в то время как сама задача — оставаться неизменной. Функциональные системы — весьма сложные и пластичные морфо-функцональные образования, они многомерны, имеют различные уровни взаимодействия между своими элементами и подчиняются принципам иерархичности (Ломов Б.Ф., 1984). Функциональные системы, составленные из высокодифференцированных комплексов взаимозаменяемых элементов, изменяют и само понятие «локализация» в центральной нервной системе.

Таким образом, когда говорится о локализации функций, имеется в виду, прежде всего системная деятельность мозга, определяющая пути движения и места взаимодействия нервных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В этом смысле психические функции приурочены к мозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разных условиях реализуется по-иному и опирается на разные по локализации мозговые механизмы. Так, Н. А. Бернштейн (1966) на примере анализа двигательного акта убедительно доказал, что движение не является функцией специальной группы клеток моторной коры, а происходит в результате сложного объединения различных анатомических образований на субкортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферентной, но и афферентной системами. Бесспорно, что высшие формы психической деятельности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.) имеют еще более сложную организацию и опираются на систему совместно работающих зон головного мозга и коры больших полушарий.

Положения теории функциональных систем П. К. Анохина широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изучении патофизиологических механизмов афазий и апраксий и впоследствии легли в основу теории мозговой организации ВПФ.

Еще в конце 20-х годов, Л. С. Выготский начал изучать специфику развития ВПФ в онтогенезе. Им было показано, что развитие ВПФ во многом обусловлено взаимодействием ребенка с взрослыми, и именно этот фактор является определяющим в формировании его адаптивного поведения (Выготский Л.С., 1956, 1983). Социальные воздействия детерминируют способы формирования ВПФ и тем самым их психологическую структуру.

В тот же период были начаты работы Л. С. Выготского и А. Р. Лурия по изучению роли различных мозговых структур в осуществлении ВПФ, в ходе которых было выработано положение о том, что проблема мозговой организации психических процессов должна разрабатываться с позиций сложных межфункциональных связей.

Высшие психические функции опосредованы разными «психологическими орудиями» — знаковыми системами, являющимися продуктами длительного общественно-исторического развития. Среди «психологических орудий» ведущую роль играет речь, поэтому речевое опосредование представляет собой наиболее универсальный способ формирования ВПФ. Высшие психические функции представляют собой сложные «психологические системы», которые создаются «путем надстройки новых образований над старыми с сохранением старых образований в виде подчиненных слоев внутри нового целого» (Выготский Л.С., 1960).

В дальнейшем, представление о высших психических функциях как о сложных психологических системах, которые: формируются в процессе длительного социально-исторического развития, являются сложными, опосредованными по своему строению, сознательными и произвольными по способу деятельности системными образованиями (Лурия А.Р., 1969, 1973; Леонтьев А. Н., 1972); было дополнено представлением о ВПФ как о функциональных системах.

При дезинтеграции отдельного звена функциональной системы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение той или иной функции еще не дает основания судит о ее локализации. Для того чтобы перейти от симптома к локализации функции, необходим детальный психологический анализ структуры расстройства с выделением основной причины распада функциональной системы. Это оказывается возможным только при нейропсихологической «квалификации» симптомов нарушения высших психических функций.

А.Р. Лурия считал, что для правильного понимания симптома необходим его качественный анализ, дающий возможность изучить структуру дефекта и выделить тот фактор, который привел к возникновению того или иного симптома, для чего необходимо различать «внешние» проявления дефектов и «глубинные», обусловленные первичным дефектом и его вторичными, системными последствиями.

Ввиду того, что опыт нейропсихологической диагностики показывает, что при нарушении функции симптом может быть частично или полностью защищен за счет деятельности других областей мозга, участвующих в рабочей констелляции, что повышает надежность работы мозга (Тонконогий И.М., 1973; Трауготт Н. Н., 1981), наряду с понятием «локализация функции» возникло понятие «локализации операции» (Тонконогий И.М., 1973). Под операциями понимается ряд действий, необходимых для реализации той или иной функциональной системы, таких как выделение сигнала из шума, оперативная память, принятие решения и др.

При решении задач нейропсихологической диагностики, исходя из обозначенных выше принципов системной организации ВПФ, следует учитывать, что все психические процессы совершаются на разных уровнях интеграции и что нарушения высокодифференцированной системной деятельности мозга при локальных поражениях могут быть обусловлены не только за счет пораженного полушария, но и в результате изменения межполушарного взаимодействия, влияния одностороннего очага на деятельность интактного полушария, изменения взаимодействия так называемых специфических функций отдельных корковых зон и неспецифических активирующих образований ствола мозга и ретикулярной формации (Лурия А.Р., 1978; Бехтерева Н. П., 1980; Мучник Л. С. с соавт., 1981; Трауготт Н. Н., 1981; Sperri R. с соавт., 1969 и др.). Иными словами, церебральные структуры, обеспечивающие реализацию функциональных систем сложных психических процессов, связанны между собой как по горизонтали, так и по вертикали. При поражении верхних отделов ствола, лимбических и палеокортикальных образований, в зависимости от расположения очагов поражения, могут наблюдаться расстройства активного внимания, модально-неспецифические расстройства кратковременной памяти, нарушение процессов консолидации следов текущего опыта, расстройства пластичности и инициативы при решении интеллектуально-мнестических задач, эмоционального реагирования и некоторых форм адаптивного поведения (Корсакова Н.К., Московичюте Л. И., 1985, Хомская Е. Д., 1987).

Мозг человека характеризуется мощным развитием лобных долей. «Лобный мозг» у человека являясь субстратом произвольных сложнопрограммируемых форм поведения, претерпевает огромное развитие в онтогенезе и окончательно формируется к 12−14 годам, по мере созревания включаясь в реализацию всех высших психических функций как одно из важнейших звеньев функциональных систем.

С позиций теории системной динамической локализации ВПФ данное положение можно сформулировать как принцип обязательного участия лобных конвекситальных префронтальных отделов коры больших полушарий в мозговом обеспечении ВПФ, что справедливо для мозговой организации всех форм сознательной психической деятельности человека.

Глава 4. Применение нейропсихологического подхода к

диагностике неврозов

Исследование проводилось на базе дневного стационара Краевого психоневрологического диспансера. В качестве реципиентов выступали больные с клиническим диагнозом «невроз», средний возраст которых варьировал от 25 до 45 лет. В анамнезе больных не имелось указаний на органические заболевания головного мозга и тяжёлые соматические расстройства.

Результаты экспериментального исследования фиксировались в унифицированном авторском протоколе исследования. Пробы, направленные на исследования счета, конструктивного праксиса и пространственной ориентировки выполнялись испытуемыми непосредственно в протоколе исследования. Успешность выполнения остальных субтестов методики отмечались знаком «+» в протоколе, фиксируя количество правильно выполненных проб в конкретном субтесте, а неуспешное выполнение — знаком «-». Характерные качественные особенности выполнения заданий так же отмечались экспериментатором в протоколе для последующего их анализа.

Количественная оценка результатов исследования проводилась по 3-х бальной системе (оценки «3», «2», «1» соответственно обозначали грубые расстройства, нарушения средней степени выраженности и слабовыраженные нарушения), а количество больных — в процентах.

4.1 Результаты исследования

При качественном анализе результатов проведенных исследований показано, что на первый план у больных выходят модально-неспецифические нарушения памяти, внимания, выраженные в снижении темпов всех видов выполняемой деятельности, уменьшение концентрации внимания в процессе работы; большая утрата элементов в отсроченном выполнении фигуры Рей — Тейлора; в нарушении кратковременной памяти по типу повышенной тормозимости следов, что говорит о слабости активационных процессов, которые обеспечивает I энергетический блок мозга.

Данный блок мозга регулирует два типа процессов активации: общие (генерализованные) изменения активации мозга, являющиеся основой различных функциональных состояний и локальные (избирательные) активационные изменения, необходимые для осуществления высших корковых функций.

Первый класс процессов активации связан с длительными тоническими сдвигами в активационном режиме работы мозга с изменением уровня бодрствования (с нарушениями сна) и обеспечивается нижними уровнями неспецифической системы (ретикулярные отделы ствола среднего мозга).

Второй класс процессов активации — кратковременные физические изменения в работе отдельных структур мозга, которые обеспечиваются диэнцефальным, лимбическим и, особенно, корковым уровням неспецифической системы.

В процессе исследования был отмечен феномен интенсификации процессов активации I класса к концу исследования за счет организующей помощи в программировании и планировании деятельности обследуемого. Этот феномен выявлялся при выполнении пробы Шульте в виде увеличения скорости выполнения задания.

Изначально выявляющаяся сложность планирования, программирования своей деятельности, снижения контроля над ней, а так же затрудненность кинетической составляющей (переключения) говорят о дисфункции III структурно функционального блока мозга — блока программирования регуляции и контроля за протеканием психической деятельности, включающего моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей головного мозга. Функциональная недостаточность этого блока, по степени выраженности, равноценно дисфункции I блока.

Объективно она была явлена обследуемыми в следующих особенностях выполнения заданий: в соскальзывании на существенный признак при выполнении пробы «Четвертый лишний», в серийном счете (проба Крепелина) в виде потери контроля, при выполнении задачи в два действия в виде затруднения программирования своей деятельности, в трудности описания сюжетной картинки, в затруднении понимания морали басни, в свободном ассоциативном эксперименте в виде соскальзывания на побочные ассоциации. Нарушение кинетической составляющей, связанной с работой премоторных отделов головного мозга, выявлялись при выполнении динамического праксиса и при воспроизведении ритмических структур в виде персеверации.

В процессе исследования нами выявлена так же функциональная недостаточность левой височной области, проявляющаяся в особенностях выполнения следующих проб: снижение слухоречевой памяти, в трудности называния существительных в свободном ассоциативном эксперименте. Нарушение слухоречевой памяти проявляются в форме, подобной акустико-мнестической афазии. Обследуемые затрудняются при воспроизведении слов вследствие нарушения следовой деятельности (в виде ретроактивного торможения следов, либо уравнивания интенсивности следов).

Мнестические речевые дефекты мешают и устному счету и решению задач, так как в этих видах интеллектуальной деятельности необходимо сохранность промежуточных результатов в словесной форме.

Пациенты демонстрировали сложности в воспроизведении сложных ритмических структур, трудность усвоение ритмического узора.

Имели место негрубые нарушения зрительно — пространственного и соматосенсорного гнозиса в виде пространственных ошибок при воспроизведении сложной графической структуры (в виде нарушения топологических и координационных пространственных представлений), ошибки при выполнении проб «Бутылочка» и «Копирование с перешифровкой», затруднения в выполнении проб на локализацию точки прикосновения, пробы «Чувство Ферстера» и пробы «Праксис поз».

Затруднение пальцевого праксиса преимущественно на левой руке и затруднение определения точки локализации прикосновения, нарушения топологических пространственных представлений говорят о негрубой функциональной недостаточности нижнетеменной коры правого полушария головного мозга.

Тактильная алексия (чувство Ферстера), затруднения в пробах на логико-грамматические конструкции, нарушения координационных пространственных представлений и ошибки по типу «зеркальности» говорят о функциональной недостаточности нижнетеменной коры левого полушария.

При количественном анализе у 75% больных имелось снижение до 2 баллов при выполнении пробы «Четвертый лишний», у 75% - при описании сюжетной картинки качество выполнения снижалось так же до 2 баллов. В серийном счете нарушения до 2 баллов наблюдались у 56% пациентов. Задачу в два действия не смогли решить 56% больных. Свободный ассоциативный эксперимент в среднем на 2 балла выполнили 81% больных. Понимание морали басни оказалось недоступным 75% больных. Трудности в выполнении описанной группы проб свидетельствуют о дисфункции лобных отделов мозга.

Нарушение воспроизведения ритмических структур по образцу левой рукой у 56% больных до 2 баллов относится к двигательным расстройствам. У достаточно большого числа испытуемых — 38% имеются так же нарушения динамического праксиса слева. Это может свидетельствовать о нарушениях в премоторных отделах правого полушария головного мозга.

Существенно из корковых зон страдает так же левая височная область. О нарушениях в верхних отделах этой доли свидетельствуют результаты пробы на называние существительных в ассоциативном эксперименте до 2 баллов у 81% больных; в средних отделах нарушения отсроченной слухоречевой памяти при воспроизведении шести слов в заданном порядке — до 3 баллов у 25% больных.

Незначительные нарушения выявлены так же со стороны правой нижнетеменной области: рисования «Дома на горке» снижено до 3 баллов у 75% больных, при воспроизведении сложной графической фигуры, пространственные ошибки имеют место у 44% испытуемых, выполнение праксиса поз левой рукой затруднено 68% больных.

Так же нарушение выявлены со стороны левой нижнетеменной области: при выполнении проб таких как «Бутылочка», координационное пространственное расположение фигур и «Копирование с перешифровкой», выполнение пробы на локализацию точки прикосновения правой рукой нарушено у 38% больных, выполнение пробы «Чувство Ферстера» — у 38% больных, выполнения праксиса поз правой рукой — у 44%.

Таким образом, прослеживаются нарушения модально неспецифических факторов, связанных с работой неспецифических структур мозга: фактор активации — дезактивации, нарушение которого ведет к явлениям адинамии, нарушениям внимания селективного (избирательного) протекания всех психических процессов; фактор инертностиподвижности нервных процессов, лежащий в основе синдромов поражения передних отделов мозга, обуславливающий различного рода персеверации; фактор планирования, программирования своей деятельности. Имеют место проявления нарушений коркового-подкоркового взаимодействия в виде повышенной отвлекаемости, преобладания непроизвольного компонента над произвольным, импульсивность в деятельности, слабость вербальных реакций (при обосновании своей деятельности), субъективное беспокойство.

4.2 Выводы

Так как кора лобных долей является филогенетически более поздним образованием (и в онтогенезе созревает только к двадцати годам), а психическая функция произвольности, обусловленная работой лобных структур, социально детерминирована (как и все психические функции) — она наиболее подвержена возникновению дисфункций (сшибкам и срывам в работе) при длительных социогенных воздействиях (типа часто меняющихся или интенсивных нетипичных социогенных факторов).

Невозможность адаптации к новому или длительно повторяющемуся запредельному воздействию, приводит к возникновению блокирования экстрацептивного воздействия по типу возникновения непродуктивной защиты. Чтобы избежать длительного запредельного возбуждения в коре головного мозга, очевидно, организм перестраивает свой активационный режим (снижает).

При блокировке экстрацептивной информации компенсаторно происходит усиление интрацептивных импульсов, что объясняет возникновение психосоматических заболеваний, ипохондрических тенденций. После длительного периода возбуждения неспецифических структур наступает их истощение, одновременно процесс торможения в лобных долях головного мозга тоже достигает предела и сменяется возбуждением на фоне дефицита активационного ресурса.

Все вышеизложенное обуславливает и объясняет клиническую картину неврозов.

Таким образом, проведенное исследование позволяет выделить нейропсихологический симптомокомплекс у больных неврозами, дает возможность проводить более точную дифференцированную диагностику. И, исходя из понимания этапов и механизмов возникновения неврозов, выбрать наиболее эффективный способ лечения и осуществлять объективный контроль за лечением.

4.2.1 Рекомендации к терапии

Ввиду того, что в ходе исследования гипотеза подтвердилась можно считать правомочным выделение трех стадий протекания невроза по типу диагностируемых расстройств:

1. Наличие состояния постоянного психического напряжения, характеризующееся мощным хроническим возбуждением в стволовых и лобных отделах мозга;

2. Смена возбуждения в лобных долях коры больших полушарий мозга, состоянием запредельного торможения, с сохранением возбуждения в стволовых отделах;

3. Истощение стволовых структур мозга, и, как следствие возникновение «разрыва» между I-м и III-м структурно-функциональными блоками мозга;

В зависимости от стадии протекания, на которой больной обращается за помощью, терапевтический процесс должен корректироваться с учетом особенностей течения заболевания в этот период.

Так, если диагностируется наличие расстройств первого типа, а именно на этом этапе люди чаще всего обращаются к психологу, то необходима помощь по организации и программированию деятельности, а также ощущения генерализованной тревожности, психосоматических заболеваний, ипохондрических тенденций. На этом этапе необходимо проведение терапии по типу глубокой релаксации, что приводит к снижению уровня афферентного шума и способствует более быстрому восстановлению функций лобных долей. Эффективное проведение других видов психотерапии затрудненно в виду истощения лобных долей.

Примерами и рекомендациями к проведению терапии на третьем этапе течения заболевания пестрит психиатрическая литература, поскольку именно на этой стадии больные попадают к врачам-психиатрам. На этом этапе возникает двустороннее нарушение связи между I-м и III-м блоками мозга, объясняющееся тем, что в виду истощения стволовых структур деятельность лобных долей не получает достаточной активации, что, в свою очередь, приводит к отсутствию «запроса» на активацию. В связи с этим рекомендованным видом психотерапии может выступать нейропсихологическая коррекция направленная на восстановление корково-подкорковых отношений, содержащая в основе наработку навыка произвольного получения ощущений, фиксации ощущений (афферентные пути) и произвольного вызывания и управления ощущениями (эфферентные пути). Поскольку течение заболевания проходит все этапы, то ко времени, когда диагностируются симптомы третьего типа человек, как правило, уже имеет определенные физиологические нарушения, поэтому считаю необходимым так же проведение терапии направленной на восстановление физиологических функций организма.

При сопоставлении результатов исследования с данными, приведенными в таб. 2 можно увидеть, что при различных формах неврозов определенные стадии протекания могут манифестироваться, тогда как другие сглаживаются. Так при неврастении манифестируется первая стадия, при обсессивно-компульсивном расстройстве вторая, а при истерии — третья. Сопоставив это с данными приведенными Ушаковым Г. К. можно охарактеризовать ведущее свойство преморбида как функциональную слабость определенных мозговых структур: сенситивность — слабые стволовые структуры, тревожная мнительность — слабые лобные структуры, истероидность — слабость взаимоотношений между корковой и подкорковой деятельностью. Таким образом, можно говорить, что нейропсихологическая диагностика может быть использована для выявления «групп риска» по заболеваемости неврозами, а методы нейропсихологической коррекции для профилактики заболеваний.

Заключение

В отечественной психологии принято считать, что общим патогенетическим механизмом неврозов являются нарушения деятельности церебральных систем, обеспечивающих адаптацию к ситуациям, препятствующим удовлетворению потребностей. Психическая адаптация человека может быть представлена как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных элементов, а их взаимодействием и «содействием». Возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающейся пограничными нервно-психическими расстройствами, возможно не при дезорганизации отдельных определяющих адаптированную активность подсистем, а только при нарушении функциональных возможностей системы в целом, поэтому при исследовании проблемы неврозов необходим системный подход к изучению функциональных нарушений.

При состоянии психического напряжения происходит приближение адаптированного психического реагирования к индивидуальной критической величине. Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит к его перенапряжению, что характеризуется возникновением явления запредельного торможения в центральной нервной системе. Сохранение давления на барьер психической адаптации приводит к истощению, срыву тормозного процесса и обуславливает такое состояние, когда процесс раздражения становится доминирующим, что приводит к заболеванию неврозом.

Ушаковым Г. К. была показана связь психотравмирующих обстоятельств, клинических синдромов и уровня мозговой организации и функциональной сбалансированности. Электроэнцефалографические исследования так же говорят о наличии мозгового субстрата в этиологии и клинике неврозов (И.М. Фейгенберг).

Поэтому при изучении проблемы неврозов, диагностике заболевания и построении терапевтического процесса необходимо учитывать функциональные мозговые нарушения и особенности течения заболевания. Для этих целей идеально подходят методы нейропсихологии, которые, так же, полностью отвечают требованию системности, так как позволяют изучать системный характер строения высших психических функций (Хомская Е.Д.).

Наблюдаемые нарушения ВПФ при неврозах, свидетельствуют о наличии мозгового субстрата в клинике заболевания. Показать связь между функциональными мозговыми субстратом и нарушениями ВПФ при неврозах, и стало целью данной работы.

Данные, собранные в ходе исследования показывают, что у больных неврозами отмечаются следующие функциональные нарушения:

1. модально-неспецифические нарушения памяти, внимания, выраженные в снижении темпов всех видов выполняемой деятельности, уменьшение концентрации внимания в процессе работы; в нарушении кратковременной памяти по типу повышенной тормозимости следов, что говорит о слабости активационных процессов;