Помощь в написании студенческих работ
Антистрессовый сервис

Профилактика ТЭЛА. 
Тромбоэмболия лёгочной артерии

РефератПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромба вначале производится ретроили антеградная илеокавография. Выбор доступа (ретроградный — яремный, подключичный; антеградный — бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. В числе общих мер, которые также… Читать ещё >

Профилактика ТЭЛА. Тромбоэмболия лёгочной артерии (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Профилактика ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбоза ног, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для выбора адекватного режима профилактики необходима классификация больных по степени риска ТГВ/ТЭЛА [24] (табл.2).

В соответствии с этой классификацией определена вероятная частота развития ТГВ/ТЭЛА (табл.3).

На основании многочисленных клинических данных специалистами Согласительной группы по факторам риска тромбоэмболии (TRIFT) для профилактики ТГВ/ТЭЛА рекомендуется проведение следующих мероприятий:

  • — все стационарные больные должна быть обследованы на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
  • — больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
  • — больные с умеренной и повышенной степенью риска должны получать специфическую лекарственную профилактику.

У больных с факторами риска развития ТГВ должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, а при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен.

Немедикаментозные меры профилактики включают: раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.

Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью малых доз гепарина, который назначается подкожно по 5000 ЕД каждые 8−12 ч. Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7−10 дней после нее либо вплоть до выписки больного из стационара. При необходимости гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной — на 65%, ТГВ — на 30%. У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют ежедневные инфузии низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), который назначают внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч, затем по 500 мл/сут в течение 2−3 дней. Аспирин оказался неэффективным в предотвращении ТГВ.

В последнее десятилетие для профилактики послеоперационных ТГВ широко используются НМГ, применение которых не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании стандартного гепарина, сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении. При этом доза препарата определяется в зависимости от степени риска возникновения ТГВ: при высоком риске дозу увеличивают по сравнению с таковой в случае умеренного риска. С профилактической целью НМГ назначаются подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного: фраксипарин по 0,3 — 0,6 мл, клексан по 0,2 — 0,4 мл, фрагмин по 2500 — 5000 МЕ. Продолжительность профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 мес).

Основными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров, показаниями к которой являются:

  • — противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;
  • — рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;
  • — тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
  • — протяженный «флотирующий» тромб в илеокавальном венозном сегменте;
  • — ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;
  • — высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;
  • — ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов;
  • — безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;
  • — тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;

ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца. [1].

Таблица 2. Классификация больных по степени риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Высокий риск.

Хирургия:

  • — общехирургическая или урологическая операция у больных старше 40 лет с недавно перенесенным ТГВ/ТЭЛА;
  • — операции на органах брюшной полости и малого таза при злокачественных опухолях;
  • — большие ортопедические операции на нижних конечностях

Нехирургические заболевания:

  • — инсульт;
  • — застойная сердечная недостаточность;
  • — заболевания на фоне тромбоэмболии

Умеренный риск.

Хирургия:

— общехирургические операции у больных старше 40 лет продолжительностью 30 мин и более.

Нехирургические заболевания:

— все иммобилизованные больные с «активными» заболеваниями (риск повышается при инфекционных и злокачественных заболеваниях, а также при наличии других факторов риска).

Низкий риск.

Хирургия:

  • — неосложненные операции у больных моложе 40 лет с дополнительными факторами риска;
  • — малые операции (продолжительностью менее 30 мин);
  • — у больных старше 40 лет без дополнительных факторов риска

Нехирургические заболевания:

— все иммобилизованные больные с «активными» заболеваниями (риск повышается при инфекционных и злокачественных заболеваниях).

Таблица 3. Частота (в %) тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных с различной степенью риска.

Степень риска.

Риск ТГВ/ТЭЛА (по объективным тестам).

тромбоз вен голени.

проксимальный флеботромбоз.

клиническая ТЭЛА.

смертельная ТЭЛА.

Высокая.

40−80.

10−30.

5−10.

1−5.

Умеренная.

10−40.

2−10.

1−8.

0,1−0,7.

Низкая.

<10.

<1.

<1.

<0,01.

Противопоказаниями к имплантации кава-фильтра являются: тяжелая коагулопатия с риском кровотечения; обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется кава-фильтр; септическая эмболизация и септикопиемия.

При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует происхождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену.

Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, «птичье гнездо», «тюльпан Гюнтера», РЭПТЭЛА, «песочные часы») имеет много общего. Имплантация кава-фильтров производится в рентгенооперационной.

Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромба вначале производится ретроили антеградная илеокавография. Выбор доступа (ретроградный — яремный, подключичный; антеградный — бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.

Кава-фильтр имплантируют тотчас ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен «мертвое» пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.

После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5−6 дней назначаются антибиотики, проводится лечение гепарином.

В постимплантационном периоде может наблюдаться ряд осложнений: изменение ориентации фильтра, его смещение в правые отделы сердца, легочную артерию и другие вены, деформация и фрагментация фильтра, окклюзия нижней полой вены.

Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2%. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке нижней полой вены; неправильной его фиксацией или смещением; образованием тромбов на поверхности фильтра, а также между фильтром и почечными венами; тромбозом расширенных паракавальных коллатералей.

Профилактика Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27−29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном, аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл.). Кроме того, использование различных мер должно быть экономически оправдано. [1].

Степени риска.

Способы профилактики.

Низкая.

  • — Ранняя активизация больных*
  • — Эластическая компрессия нижних конечностей*

Умеренная.

  • — НМГ (Клексан 20 мг) ґ 1 раз в день п/к или
  • — НФГ 5000 ед. ґ 2−3 раза в день п/к или
  • — длительная прерывистая пневмокомпрессия ног

Высокая.

  • — НМГ (Клексан 40 мг) ґ 1 раз в день п/к или
  • — НФГ 5000 — 7500 ед. ґ 3−4 раза в день п/к
  • — Методы ускорения венозного кровотока

Особые случаи.

  • — Лечебные дозы НМГ или НФГ
  • — Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация).
Показать весь текст
Заполнить форму текущей работой