Профилактика ТЭЛА.
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромба вначале производится ретроили антеградная илеокавография. Выбор доступа (ретроградный — яремный, подключичный; антеградный — бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. В числе общих мер, которые также… Читать ещё >
Профилактика ТЭЛА. Тромбоэмболия лёгочной артерии (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Профилактика ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбоза ног, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для выбора адекватного режима профилактики необходима классификация больных по степени риска ТГВ/ТЭЛА [24] (табл.2).
В соответствии с этой классификацией определена вероятная частота развития ТГВ/ТЭЛА (табл.3).
На основании многочисленных клинических данных специалистами Согласительной группы по факторам риска тромбоэмболии (TRIFT) для профилактики ТГВ/ТЭЛА рекомендуется проведение следующих мероприятий:
- — все стационарные больные должна быть обследованы на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
- — больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
- — больные с умеренной и повышенной степенью риска должны получать специфическую лекарственную профилактику.
У больных с факторами риска развития ТГВ должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, а при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен.
Немедикаментозные меры профилактики включают: раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.
Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью малых доз гепарина, который назначается подкожно по 5000 ЕД каждые 8−12 ч. Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7−10 дней после нее либо вплоть до выписки больного из стационара. При необходимости гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной — на 65%, ТГВ — на 30%. У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют ежедневные инфузии низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), который назначают внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч, затем по 500 мл/сут в течение 2−3 дней. Аспирин оказался неэффективным в предотвращении ТГВ.
В последнее десятилетие для профилактики послеоперационных ТГВ широко используются НМГ, применение которых не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании стандартного гепарина, сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении. При этом доза препарата определяется в зависимости от степени риска возникновения ТГВ: при высоком риске дозу увеличивают по сравнению с таковой в случае умеренного риска. С профилактической целью НМГ назначаются подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного: фраксипарин по 0,3 — 0,6 мл, клексан по 0,2 — 0,4 мл, фрагмин по 2500 — 5000 МЕ. Продолжительность профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 мес).
Основными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров, показаниями к которой являются:
- — противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;
- — рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;
- — тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
- — протяженный «флотирующий» тромб в илеокавальном венозном сегменте;
- — ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;
- — высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;
- — ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов;
- — безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;
- — тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;
ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца. [1].
Таблица 2. Классификация больных по степени риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. |
Высокий риск. |
Хирургия:
|
Нехирургические заболевания:
|
Умеренный риск. |
Хирургия: — общехирургические операции у больных старше 40 лет продолжительностью 30 мин и более. |
Нехирургические заболевания: — все иммобилизованные больные с «активными» заболеваниями (риск повышается при инфекционных и злокачественных заболеваниях, а также при наличии других факторов риска). |
Низкий риск. |
Хирургия:
|
Нехирургические заболевания: — все иммобилизованные больные с «активными» заболеваниями (риск повышается при инфекционных и злокачественных заболеваниях). |
Таблица 3. Частота (в %) тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных с различной степенью риска. | ||||
Степень риска. | Риск ТГВ/ТЭЛА (по объективным тестам). | |||
тромбоз вен голени. | проксимальный флеботромбоз. | клиническая ТЭЛА. | смертельная ТЭЛА. | |
Высокая. | 40−80. | 10−30. | 5−10. | 1−5. |
Умеренная. | 10−40. | 2−10. | 1−8. | 0,1−0,7. |
Низкая. | <10. | <1. | <1. | <0,01. |
Противопоказаниями к имплантации кава-фильтра являются: тяжелая коагулопатия с риском кровотечения; обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется кава-фильтр; септическая эмболизация и септикопиемия.
При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует происхождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену.
Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, «птичье гнездо», «тюльпан Гюнтера», РЭПТЭЛА, «песочные часы») имеет много общего. Имплантация кава-фильтров производится в рентгенооперационной.
Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромба вначале производится ретроили антеградная илеокавография. Выбор доступа (ретроградный — яремный, подключичный; антеградный — бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.
Кава-фильтр имплантируют тотчас ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен «мертвое» пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.
После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5−6 дней назначаются антибиотики, проводится лечение гепарином.
В постимплантационном периоде может наблюдаться ряд осложнений: изменение ориентации фильтра, его смещение в правые отделы сердца, легочную артерию и другие вены, деформация и фрагментация фильтра, окклюзия нижней полой вены.
Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2%. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке нижней полой вены; неправильной его фиксацией или смещением; образованием тромбов на поверхности фильтра, а также между фильтром и почечными венами; тромбозом расширенных паракавальных коллатералей.
Профилактика Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.
В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства — 27−29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.
Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном, аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.
Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл.). Кроме того, использование различных мер должно быть экономически оправдано. [1].
Степени риска. | Способы профилактики. |
Низкая. |
|
Умеренная. |
|
Высокая. |
|
Особые случаи. |
|