Практическая часть. 
Диагностика, профилактика и лечение гипертонической болезни

Статистика заболеваемости гипертонической болезни

В настоящее время в Республике Алтай сложилась напряженная эпидемиологическая ситуация, связанная с резким ростом заболеваемости артериальной гипертонией, являющейся не только одним из основных факторов риска развития заболеваний системы кровообращения и смертности населения от них, но и самым распространенным заболеванием.

В Республике Алтай на диспансерном учете в состоит 29 165 человек из них с гипертонической болезнью — 19 841, с ишемической болезнью сердца — 6604 пациентов. гипертонический болезнь артериальный давление За 9 месяцев 2015 года зарегистрировано 37 828 случаев заболевания из них острый коронарный синдром — 249 (инфаркт миокарда). Умерло — 612 человек показатель на 100 тысяч населения — 429,1.

Курация пациента

Практику проходил в ЦРБ Онгудайского района в терапевтическом отделении.

Во время прохождения практики мною было осмотрены и курированы 3 пациента.

• 1) Больной Меров Эркин Дмитриевич 65 лет. DS: Гипертоническая болезнь II степени, I стадии, группа высокого риска.
• 2) Больная Казандыкова Людмила Викторовна 48 лет. DS: Гипертоническая болезнь Iстепени, I стадии, низкий риск развития.
• 3) Больная Гоман Анастасия Александровна 56 лет. DS: Гипертоническая болезнь IIIстепени, III стадии, группа очень высокого риска. Гипертонический криз от 10.04.2016 г. I типа, неосложненный.

История болезни.

I.Паспортные данные ФИО Гоман Анастасия Александровна.

Пол — женский Возраст 56 лет (04.06.1960).

Постоянное место жительства — с. Каракол, Онгудайского района, ул. Центральная 34.

Место работы — пенсионерка.

Дата поступления 10.04.2016.

Наблюдал 5 дней.

II.Жалобы.

Основные жалобы: на головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах.

Дополнительные жалобы: на умеренные постоянные боли в тазобедренных суставах, усиливающиеся при ходьбе, длительном стоянии, стихающие в покое. На постоянное нарушение подвижности, ощущение скованности в тазобедренных суставах. На тяжесть в ногах к вечеру.

III.Anamnesis morbi.

Считает себя больной с 2012 года, когда впервые появились головные боли, тупые, периодические, возникающие преимущественно по вечерам, а также после физической нагрузки, боли купировались самостоятельно; головокружение, сопровождающееся рвотой; повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст.

За медицинской помощью обратилась в больницу, прошла курс лечения и была выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, 3 риск. Больная была поставлена на диспансерный учет у терапевта, были назначены следующие препараты: эналаприл, индапамид, эгилок. Лечение получала нерегулярно, при улучшении состояния прекращала приём лекарств. С 2013;2014 годы отмечала периодическое повышение артериального давления да 150/100 мм.рт.ст., которые купировала приемом энапа. В 10 апреля 2016 года у больной после психо — эмоционального стресса наступило ухудшение состояния: появилась пульсирующая головная боль в затылочной и теменной области головы, которая не купировалась приемом обычных доз лекарств, появилась тошнота, рвота, появилось нарушение зрения в виде пелены, мелькания «мушек» перед глазами, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 200/110 мм. рт. ст. Вызвала врача на дом, было дано направление на госпитализацию, 10.04.16 г. госпитализирована в терапевтическое отделение в ЦРБ Онгудайского района. За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния — головные боли, головокружение отсутствуют, нарушение зрения, шум в ушах — уменьшились, АД снизилось до 140/90 мм.рт.ст.

IV. Anamnesis vitae.

Родилась 4 июня 1960 года, вторым ребенком в семье, от второй беременности. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала с 16 лет, работала в колхозе на сельхозработах, Закончила ПТУ, работала поваром-кондитером. Профессиональные вредности: работа, связанная с длительным стоянием на ногах. С 55 лет на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенном доме, в которой проживает два человека. Питание регулярное, режим соблюдается.

Перенесенные заболевания: острый панкреатит 2012 г.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает. Перенесла операции: аппендэктомия — 1987 г, оперативное лечение панкреатита — 2012 г.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Хронические интоксикации: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

V.Данные объективного исследования.

Общие данные:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной активное, телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая, походка тяжелая, осанка прямая. Рост 165 см, масса тела 90 кг. Температура тела нормальная (36,7).

Кожные покровы бледно-розового цвета. Эластичность кожи снижена. Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Влажностьумеренная. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Наибольшее отложение жира на животе. Отеков нет. Затылочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером с горошину, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающими тканями и между собой. Изъязвлений, свищей нет.

Подкожные вены: при осмотре на обеих голенях по медиальной поверхности имеется варикозное расширение вен, кожа на голенях пигментирована. Признаков воспаления и тромбов нет.

Голова овальной формы, положение её прямое. Щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры её не увеличены. Глазная щель расширена. Веки бледно-розового цвета.

Язык розового цвета, нормальной величины, влажный, обложен белым налетом в центре, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет.

Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата

При осмотре отмечается увеличение в объеме тазобедренных суставов, конфигурация других суставов не нарушена. Дефигурации, деформации суставов не выявлены. Кожа над суставами не изменена. Мышечная система развита нормально, атрофии, гипертрофии мышц нет. Деформация суставов, искривление костей не наблюдается. Мышечный тонус сохранен. Перкуссия костей безболезненна.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия. п При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Исследование органов кровообращения

Деформаций и дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Пульс Квинке не определяется.

Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 75 ударов в минуту, твердый, полный, большой. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердечного притупления аортальная. ЧСС 75 в минуту. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются.

Артериальное давление Правая рука 150/80 мм.рт.ст.

Левая рука 150/80 мм.рт.ст.

Исследование органов пищеварения

Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 2 см. Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации печень определяется на 1.5 см ниже края правой реберной дуги.

Желчный пузырь и селезенка не пальпируется.

Исследование органов мочевыделения

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

VI.Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На периодические головокружение, сопровождающееся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах можно предположить, что поражена сердечнососудистая система, также на основании анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии, группа высокого риска (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка). Гипертонический криз от 10.04.2016, 1 типа, неосложненный.

План дополнительных методов исследования

Лабораторные методы:

• — Общий анализ крови — исключение вторичной артериальной гипертензии, признаками которой могут быть: анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
• — Общий анализ мочи — исключение поражения почек, как органа — мишени при гипертонической болезни.
• — Биохимический анализ крови — глюкоза, холестерин, калий, креатинин для оценки факторов риска, исключения вторичной АГ. Определение уровня холестерина, липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности, триглицеридов, фосфолипидов для определения атеросклеротического поражения сосудов. СРБ, фибриноген
• -Определение гормонов щитовидной железы — исключение вторичной АГ, исключение поражения щитовидной железы, как органа — мишени при ГБ.

Инструментальные методы:

• -ЭКГ — диагностика гипертрофии отделов сердца.
• -Эхо-КГ — для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ;
• — УЗИ сонных артерий, почек, надпочечников, щитовидной железы — для исключения поражения данных органов или как органов — мишеней при ГБ;
• — Исследование глазного дна для выявления поражения органа зрения как ассоциированного состояния при ГБ.

Результаты дополнительных методов исследования.

— Общий анализ крови от 10.04.16 г. Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 4.4*109/л Э-1%, с-53%, п-1%, л-37%, м-8%. СОЭ 11 мм/ч.

• — Общий анализ мочи от 10.04.16 г. — цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок, сахар — отрицательно; единичные лейкоциты, эритроциты; плоский эпителий 6−9 в поле зрения.
• — Биохимический анализ крови от 10.04.16 г. -сахар — 4.7ммоль/л, креатинин — 79, холестерин — 6.2, фибриноген — 2.6, ПТИ — 86%
• — ЭКГ от 11.04.16 г. Ритм синусовый с ЧСС 85 в минуту.
• — ЭОС — исследование глазного дна — вены полнокровные, разветвлены под прямым углом. Артерии узкие, склерозированы. Очаги кровоизлияний. Отек сосков зрительных нервов.

  Заключение

  : склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. Начинающаяся катаракта обоих глаз.

VII.Клинический диагноз.

Данные дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

На ЭКГ выявлена гипертрофия левого желудочка: глубокие зубцы S в правых грудных отведениях, R V-5,6> R V-4, сегмент ST ниже изолинии и отрицательный, отрицательный зубец Т в V-5, 6; тахикардия, что подтверждает синдром гипертрофии левого желудочка.

В биохимическом анализе крови отмечается гиперхолестеринемия, которая является одним из основных факторов риска в развитии гипертонической болезни; уровень креатинина свидетельствует о том, что поражения почек нет. Исследование глазного дна — выявлено: выраженный склероз и сужение артериол, кровоизлияния, двухсторонний отек сосков зрительных нервов, это можно трактовать как ассоциированное состояние при гипертонической болезни. Данные обнаруженные на ЭКГ, в биохимическом анализе крови, исследовании глазного дна подтверждают ГБ 3 стадии, очень высокий риск.

Исходя из данных дополнительных методов исследования, можно поставить клинический диагноз: гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска (Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия). Гипертонический криз от 20.02.08, 1 типа, неосложненный.

VIII. План лечения.

• 1. Диета;
• 2. Соблюдение режима отдыха, контроль АД;
• 3. Медикоментозое лечение
• — Энам — 10−20 мг/сут внутрь в 2 раза в день (ингибиторы АПФ);
• — Спиронолактон 25−400 мг/сут внутрь в 2 раза в день (диуретики);
• — Кордарон — 20 мг внутрь 2 раза в сутки (бета-адреноблокаторы);
• — Рибоксин — по 0.2 г 3 раза в сутки (стимулирующие метаболические процессы);
• — Аспирин 0.25 г 3 раза в сутки (антиагрегант).

Дневник наблюдения.

11.04.2016.

t 36.7.

Больная находится на стационарном лечении с 10.04.16 г. Предъявляет жалобы на головные боли давящего характера. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне — ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. ЧСС 75 в минуту. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте. АД 150/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень на 1.5 см ниже края правой реберной дуги, край ее мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Лечение получает.

12.04.2016.

t 36.5.

Состояние улучшилось: нет головокружения, головные боли в вечернее время сохраняются. АД 145/80 мм.рт.ст. ЧД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 72 в минуту. Лечение переносит хорошо.

Лечение в прежнем объеме.

13.04.2016.

Больная отмечает улучшение состояния: головокружение, головные боли уменьшились. АД 130/90 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 74 в минуту. Лечение переносит хорошо.

Лечение в прежнем объеме.

14.04.2016.

Больная жалоб не предъявляет. Отмечает значительное улучшение состояния во время стационарного лечения. Головные боли, головокружение прошли. АД снизилось до целевых цифр: 130/90 мм.рт.ст.

Лечение в прежнем объеме.

15.04.2016.

Больная жалоб не предъявляет. Отмечает значительное улучшение состояния во время стационарного лечения. Головные боли, головокружение прошли. АД снизилось до целевых цифр: 130/90 мм.рт.ст. Больная готовиться к выписке.

Вывод: если сравнить жалобы всех трех пациентов которых я курировал, то можно сказать, что наиболее выраженные симптомы при гипертонической болезни это: головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, жалобы на слабость, раздражительность, плохой сон, на тяжесть в височном и лобном отделе головы, на периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах и т. д.

Заключение

Гипертоническую болезнь, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика гипертонии, особенно для людей с отягощенной наследственностью, является задачей первой необходимости. Правильный образ жизни и регулярное наблюдение у врача-кардиолога помогают отсрочить или смягчить проявления гипертонической болезни, а зачастую — даже совсем не допустить ее развития.

В первую очередь о гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы, особенно это касается молодежи и подростков. В таком случае регулярное обследование у кардиолога хотя бы раз в год в значительной мере застрахует пациента от неожиданного для него развития артериальной гипертензии.

По данной выполненной работе, мной был достигнут цель изучить специфику гипертонической болезни.

Изучил понятие гипертонической болезни, проанализировал классификацию гипертонической болезни, клиническую картину, также изучил лечение, осложнения и профилактику гипертонической болезни.

Хочется отметить, что нормальный уровень АД (начиная с молодого возраста) должен поддерживаться контролем веса, физическими упражнениями, ограничением насыщенных жиров, натрия, алкоголя, увеличением потребления калия, овощей и фруктов.

Каждый человек должен заботиться о своем здоровье и ввести здоровый образ жизни.