Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются

необходимость назначения более одного лекарственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия);

необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, артериальная гипертония и др.);

нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных инволюционных органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии;

нарушение комплайенса — недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии.

Наличие в позднем возрасте нескольких заболеваний, конкурирующих в выраженности клинических симптомов, влиянии на прогноз и качество жизни, является объективной предпосылкой полипрагмазии. Сочетанное применение нескольких препаратов может усиливать как фармакодинамическое, так и токсическое побочное действие некоторых из них. Так, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты усиливают антикоагулянтную активность антивитаминов К и гипогликемическое действие оральных противодиабетических препаратов. Токсическое воздействие теофиллиновых препаратов может усиливаться при одновременном назначении антибиотиков макролидной группы, антагонистов кальция, ингибиторов синтеза мочевой кислоты. При одновременном назначении пожилым таких медикаментов, как трициклические антидепрессанты, производные беладонны, противопаркинсонические и антигистаминные препараты, некоторые антиаритмические средства (дизопирамид), риск развития побочного действия выше за счет потенцирования антихолинергического действия, присущего каждому из названных препаратов. Возникающие при этом побочные реакции могут быть разнообразными как по характеру проявлений (сухость во рту, запоры, тахикардия), так и по их тяжести (задержка мочи, расстройства сознания, нарушения координации и падения). Неправильная трактовка указанной симптоматики и недоучет возможной связи с лечением препаратами, обладающими антихолинергическими свойствами, могут приводить к диагностическим ошибкам и, следовательно, к неадекватной терапии и запоздалой отмене подозреваемого препарата.

В то же время при полифармакотерапии возможно ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов, в частности, ослабление диуретического эффекта фуросемида, верошпирона при сочетанном назначении ацетилсалициловой кислоты, индометацина. Эффективность дигоксина может снижаться при одновременном применении метоклопрамида, пленкообразующих препаратов (фосфалюгель и др.), вазодилататоров за счет уменьшения всасывания и ускоренного выведения.

Нарушение формакодинамики и формакокинетики лекарственных препаратов является основной клинической проблемой медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста. Фармакокинетические нарушения связаны, с одной стороны, с возрастными изменениями различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы печени, концентрации сывороточного альбумина, скорости клубочковой фильтрации, увеличение массы жировой ткани и др.), а с другой — с имеющейся гериатрической патологией, например, со снижением кровотока в печени на фоне застойной сердечной недостаточности, частым развитием у пожилых нефроангиосклероза со снижением клубочковой фильтрации. В связи с уменьшением общего содержания воды у пожилых объем распределения водорастворимых медикаментов, в частности дигоксина, циметидина, снижается. В то же время в связи с относительным увеличением массы жировой ткани объем растворения жирорастворимых препаратов (диазепам, нитразепам) больше, что увеличивает период полураспада и продолжительность их действия. На фоне применения бензодиазепинов наблюдаются падения больных, которым эти препараты назначаются без учета длительного периода полувыведения и соответствующей коррекции дозы. Метаболизм многих антидепрессантов, в частности четвертичных аминов (амитриптилин, имипрамин), замедлен у пожилых, из-за возрастного уменьшения способности печени к деметилированию, в связи с чем при назначении этих препаратов у них часто развиваются ортостатическая гипотония, седация, задержка мочи. С учетом сказанного начальные дозы этих препаратов должны быть меньше. Альтернативой препаратам этой группы у больных преклонного возраста могут считаться ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин), вызывающие значительно меньше побочных антихолинергических реакций.

Наряду с возрастными нарушениями фармакокинетики у пожилых отмечается изменение чувствительности рецепторов, определяющей особенности фармакодинамического действия некоторых медикаментов. Так, выявлено уменьшение с возрастом числа высокоаффинных b-рецепторов и снижение аффинности b-рецепторов, в то время как функция a-рецепторов с возрастом не меняется. Возможно, что это отчасти объясняет отмечающуюся меньшую эффективность b2-адреномиметиков (сальбутамол, фенотерол) по сравнению с таковой М-холинолитиков (атровент, тровентол) или комбинации, содержащей М — холинолитики (беродуал), у пожилых больных с хроническими обстуктивными заболеваниями легких. Аналогичное предположение может быть сделано относительно недостаточного эффекта b-блокаторов у некоторых пожилых больных артериальной гипертонией, ИБС, хотя для конкретных практических рекомендаций необходимо накопление клинических данных.

Пожилые пациенты по сравнению с более молодыми менее чувствительны к влиянию верапамила на атриовентрикулярную проводимость. В то же время более выраженное уменьшение артериального давления и частоты сердечных сокращений у пожилых на фоне назначения верапамила обусловлено, вероятно, большим негативным инотропным и вазодилатирующим эффектом препарата наряду с ослабленной с возрастом функцией барорецепторов. С учетом этого антагонисты кальция из группы верапамила и дилтиазема могут быть препаратами выбора в лечении артериальной гипертонии у пожилых, поскольку их гипотензивный эффект сравним с таковым других препаратов, а риск побочных реакций меньше.

Рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом. Степень выполнения больным врачебных рекомендаций, назначений (медикаменты, режим, диета и др.) обозначается в литературе термином «комплайенс» (compliance — согласие).

Имеются данные, что около половины больных пожилого возраста неправильно выполняют назначения врача относительно приема медикаментов или не выполняют их вообще. Основными факторами, обусловливающими нарушения комплайенса, являются недостаточность общения с врачом, нарушение когнитивных функций, а также другие причины, включая попытки избежать побочных явлений. Врач не всегда придает должное значение достижению комплайенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая это малореальным. В то же время оказывается, что пожилой и старческий возраст сам по себе не является причиной недостаточного комплайенса, достижение которого у пожилых вполне реально при соответствующем подходе (вербальные и письменные инструкции, уменьшение числа назначаемых медикаментов, использование ретардных лекарственных форм, комбинированных препаратов и др.).

Важное значение в ведении пожилых больных приобретает своевременное выявление побочных реакций на медикаментозную терапию. При этом следует не только ориентироваться на выявляемые врачом при осмотре или лaбopаторных исследованиях изменения, но также учитывать информацию, получаемую от самого больного и его родственников относительно качества жизни. Только сам больной, разумеется, при отсутствии грубых когнитивных нарушений, может оценить даже минимальные нарушения качества жизни, на которые врач нередко не обращает особого внимания, оценивая лишь ближайший эффект (снижение АД, устранение боли и т. д.). Например, при проведении гипотензивной терапии такие проявления, как сухость во рту (особенно у больных сахарным диабетом), снижение потенции при использовании b-блокаторов или головная боль и ощущение приливов на фоне назначения препаратов группы нифедипина, имеют для больного большое значение с точки зрения нарушения его качества жизни, чем удовлетворяющий врача гипотензивный эффект. Поэтому неудивительно, что оценки качества жизни самим больным, его окружающими и лечащим врачом нередко не совпадают.

Таким образом, основной стратегической задачей гериатрии является обеспечение и поддержание качества жизни пожилого больного; ее решение во многом зависит от профессиональных навыков и умений врача-терапевта. Последний в системе первичного звена здравоохранения является на сегодняшний день главной фигурой, обеспечивающей решение этой задачи, и должен поэтому иметь широкую общеклиническую подготовку, ориентироваться во многих смежных вопросах, знать особенности течения различных заболеваний в пожилом и старческом возрасте, учитывать психосоциальный статус пожилого больного. Необходимо расширять и совершенствовать внебольничные формы ведения пожилых, по возможности избегать полипрагмазии, назначать медикаментозную терапию с учетом предполагаемой пользы и возможного риска осложнений.