Синдром коронарной недостаточности

Сущность: синдром обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможной величиной коронарного кровотока, обусловленной поражением коронарных артерий.

Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, массу сердца и интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах.

Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может снижаться как при органических, так и функциональных нарушениях в коронарных артериях.

Основные причины:

• 1. Атеросклероз коронарных артерий с сужением их просвета на 50%.
• 2. Функциональный спазм коронарных артерий на 25% (всегда на фоне атеросклероза).
• 3. Преходящие тромбоцитарные агрегаты.
• 4. Гемодинамические нарушения (пороки аортального клапана).
• 5. Коронарииты.
• 6. Кардиомиопатии.
• 7. Анемии

Ишемическая болезнь сердца.

ИБС — острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с обструкцией (атеросклеротической) одной или нескольких коронарных артерий (sd коронарной недостаточности).

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА:

• 1. Внезапная коронарная смерть.
• 2. Стенокардия:
  • · стабильная (4 функкциональных класса)
  • · нестабильная (впервые возникшая, прогрессирующая, спонтанная, покоя, ранняя постинфарктная)
• 3. Инфаркт миокарда (с Q и без Q).
• 4. Постинфарктный кардиосклероз.

Синдром острой коронарной недостаточности.

Синдром острой коронарной недостаточности является ведущим при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без Q и инфаркте миокарда с Q. Они имеют одну и ту же морфологическую основу, а именно — разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз в месте разрыва и локальный сосудистый спазм, но разные клинические и ЭКГ проявления.

Острый коронарный синдром при нестабильной стенокардии характеризуется:

• · коронарными болями
• · ЭКГ изменениями

Каждая форма нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности.

Впервые возникшая: приступы коронарных болей появляются в течение 1мес.

Прогрессирующая стенокардия: проявляется внезапным увеличением частоты тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку с увеличением в тяжести по крайней мере на 1 класс (до III или IVкласса).

Стенокардия покоя: приступы длительностью более 20 минут.

Ранняя постинфарктная стенокардия — возникает через 24 часа после ИМ и длится до 2 недель и возможно поздняя постинфарктная стенокардия, возникающая через 2 недели.

Острый коронарный синдром при инфаркте миокарда характеризуется:

• · коронарными болями ЭКГ изменениями синдромом поражения миокарда.
• · сердечной недостаточности — кардиомегалия (при ИМ с Q).
• · - нарушения ритма и проводимости синдромом резорбционно-некротическим.

Особенности коронарных болей при ОИМ:

Боль появляется после экстремальных нагрузок, реже — без видимой причины,.

• · Возникает и нарастает приступообразно, достигает максимума через 20−30 мин. до нескольких часов,
• · Иррадиирует в левую руку, спину, левую половину шеи,
• · Сопровождается бледностью кожных покровов, холодным липким потом.
• · Боль не купируется приемом нитроглицерина.
• · Поведение больного (возбуждение или ареактивность) зависят от наличия или фазы кардиогенного шока

ЭКГ — изменения: «коронарогенный» некроз участка мышцы миокарда. Развитию инфаркта миокарда, как правило, предшествует острая ишемия и повреждение миокарда.

Таблица 4. Схематическое изображение динамики ЭКГ при инфаркте миокарда.

Тип изменения ЭКГ.	Стадия инфаркта миокарда.
Острейшая стадия: сегмент ST и зубец Т слиты в одну волну (монофазная кривая); часы, сутки от начала 4−5 часов от момента окклюзии коронарной артерии до формирования некроза миокарда.
Острая стадия: появляются патологический зубец Q, сегмент ST приподнят, формируется отрицательный зубец Т; 1−2 недели от начала приступа — время оканчатильного формирования очага некроза.
Подострая стадия: QRS типа Qr типа QS, сегмент ST изоэлектричен, в динамика увеличивается амплитуда отрицательного зубца Т; 2−5 недель от начала приступа Происходит замещение некротических масс грануляционной тканью, формирование рубца.
Рубцовая стадия: уменьшается амплитуда патологического зубца Q, сегмент ST изоэлектричен, уменьшается амплитуда отрицательного зубца Т; 2−3 месяца от начала приступа.

ЭКГ — изменения зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов.

Синдром поражения миокарда.

Кардиомегалия: при инфаркте миокарда с Q развивается миогенная дилатация левого желудочка. Некротизированный миокард подвергается механическому растяжению, что ведет к острому изменения геометрии левого желудочка — его трансформации из эллипса в сферу.

Нарушение ритма и проводимости часто является осложнением инфаркта миокарда в виде синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, экстрасистолии, A-V блокады I степени и др.

Острая сердечная недостаточность.

Степень сердечной недостаточности может быть оценена по классификации Killip:

I — признаки острой сердечной недостаточности (хрипы, III тон) отсутствуют, летальность — 6%;

II — влажные хрипы менее, чем над 50% легочных полей или выслушивается III тон, летальность — 17%;

III — влажные хрипы более, чем над 50% легочных полей (отек легких), летальность — 38%;-75%.

IV — кардиогенный шок, летальность — 81−95%.

Кардиогенный шок — это острая и очень тяжелая сердечная недостаточность, приведшая к неадекватной перфузии органов и тканей и проявляется следующими признаками и симптомами:

• · Систолическое артериальное давление снижается чаще всего ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление снижено до 25 — 20 мм рт. ст.
• · Гипоперфузионный синдром.
• · Отсутствие улучшения состояния после снятия болевого синдрома и применения О₂

Резорбционно-некротический синдром: повышение температуры до 37⁰ -38⁰С, реже до 39⁰С, наступает при затихании первоначального шока, следовательно, на 2-ой день и держится в зависимости от обширности инфаркта от нескольких дней до 1 — 2 недель; лейкоцитоз с 1−2 дня до значения 10−12×10⁹/л, снижение с 3−4 дня, СОЭ повышается с 4−5 дня, СРБ (+), Фибриноген >4,5 г/л.

Таблица 5. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда.

Инструментальная диагностика.

ЭХО-KC позволяет обнаружить зону нарушения локальной сократимости (гипокинезия, акинезия, дискинезия), снижение глобальной сократимости, нарушение диастолической функции. При крупноочаговом инфаркте миокарда возможна, эхо-локация зоны инфаркта, очерченной демаркационной линией.

Изотопная диагностика (обнаружение немых зон).

Классификация инфаркта миокарда По обширности:

ИМ с Q (крупноочаговый);

ИМ без Q.

Основные осложнения инфаркта миокарда.

• 1. Нарушения сердечного ритма и проводимости.
• 2. Рецидивирующий ангинозный синдром (постинфарктная стенокардия).
• 3. Рецидив инфаркта миокарда.
• 4. Отек легких.
• 5. Кардиогенный шок.
• 6. Развитие аневризмы сердца.
• 7. Разрыв сердца.
• 8. Разрыв межжелудочковой перегородки, папилярных мышц.
• 9. Перикардит.
• 10. Тромбофлебит, тромбоэмболия.

Синдром хронической коронарной недостаточности является ведущим при стабильной стенокардии.

Характеризуется: — коронарными болями — ЭКГ изменениями.

Клинические признаки коронарных болей: боли давящего, сжимающего характера, локализуются за грудиной, возникают в определенных стандартных условиях и провоцируются физической или психоэмоциональной нагрузкой, воздействием холода или приемом пищи, продолжаются от 2−3 до 15 минут, купируются нитроглицерином в течение 2−3 минут или прекращением физической нагрузки. Боли могут иррадиировать в левую руку, левое плечо, левую половину шеи, левую лопатку.

Различают 4 функциональных класса стабильной стенокардии напряжения:

I класс — «обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии» Боли появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

II класс — небольшое ограничение обычной физической активности.

Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Возможно возникновение приступов при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в первые часы пробуждения.

III класс — ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100−500 м, при подъеме на один этаж.

IV класс — стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое.

Во время приступа болей на ЭКГ наблюдается во многих отведениях горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ ниже изолинии на 1 и более мм, появление отрицательного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости Методы обследования:

• 1. ЭКГ, записанная во время приступа
• 2. Суточное мониторирование ЭКГ
• 3. Нагрузочные пробывелоэргометрия, тредмил-тест
• 4. Стресс-эхокардиография
• 5. Коронарная артериография