Место амбулаторно-поликлинической помощи населению в системе первичной медико-санитарной помощи в Республике Беларусь: общие положения, вопросы организации

амбулаторный поликлиника помощь население Медицинская помощь населению включает первичную медико-санитарную помощь (в том числе скорую медицинскую помощь) и специализированную медицинскую помощь.

Концепция ВОЗ, касающаяся ПМСП, признает, что инвестиции в ПМСП являются наиболее эффективным вложением, приемлемым и устойчивым по сравнению с какими-либо другими путями достижения цели улучшения здоровья в рамках локальных общественных образований.

Реальная доступность ПМСП обеспечивается развитой сетью учреждений, охватывающих зону первичного контакта пациента со службой здравоохранения, — то есть фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторно-поликлинических учреждений (врачебные амбулатории, амбулатории общей врачебной практики, территориальные поликлиники, др.), учреждений родовспоможения, учреждений санитарно-эпидемиологической службы, скорой и неотложной медицинской помощи. Доступность ПМСП также обеспечивается ресурсной (квалифицированные кадры, материально-техническая база, другое) и организационной составляющей указанных учреждений. В городах в частности, структура учреждений ПМСП по обслуживанию взрослого населения представлена амбулаториями общей врачебной практики, поликлиниками, входящими в состав больниц, самостоятельными городскими поликлиниками, диспансерами, узкоспециализированными поликлиниками (например, стоматологическими), женскими консультациями, здравпунктами [18, 19].

На конец 2007 г. в Республике Беларусь (в городах и сельской местности) насчитывалось 1458 врачебных амбулаторно-поликлинических организаций.

Темп прироста по сравнению с 2002 г. составил — -1,4%.

В основу деятельности большинства АПО положен территориально-участковый принцип, т. е. принцип оказания медицинской помощи населению, проживающему на закрепленной территории. Динамика численности врачебных участков в городах республики в течение 2002 — 2007гг. выглядит следующим образом:

Темп прироста численности врачебных участков составил за 6 лет почти 17,5%, что позволяет на практике реализовать один из основных принципов организации АП обслуживания населения — доступность.

За 2007 г. к врачам (включая стоматологическую помощь) было сделано 123,3 млн. посещений (2006г. — 122,9), включая посещения врачами на дому, обслуженных врачами скорой помощи и отделениями экстренной и планово-консультативной помощи, что косвенно отражает потребность населения в амбулаторно-поликлинической помощи. Темп прироста составил 6,8.

В среднем на одного жителя республики приходилось 12,7 посещений к врачам, включая стоматологическую помощь.

Городская поликлиника (далее — поликлиника) — многопрофильная лечебно-профилактическая медицинская организация, предназначенная для осуществления в районе своей деятельности широких профилактических мер по предупреждению и снижению заболеваемости и инвалидности; диспансеризации населения; раннего выявления больных; оказания консультативной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи; проведения медицинской реабилитации; формирования здорового образа жизни.

При наличии в рамках административной территории нескольких ЛПО (в г. Минске) выделяют центральную районную поликлинику, ответственную за осуществление организационно-методической работы учреждений здравоохранения в административном районе.

Территориальная поликлиника решает следующие основные задачи:

• 1. оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению обслуживаемой территории непосредственно в поликлинике и на дому;
• 2. совершенствование организации медицинской помощи, внедрение в практику работы стационарзамещающих технологий;
• 3. организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения;
• 4. организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных): подростков, лиц с повышенным риском заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, онкологическими и другими заболеваниями;
• 5. обеспечение преемственности в деятельности поликлиники, стационаров, диспансеров, диагностических центров, научно-практических центров и других организаций и учреждений;
• 6. совершенствование организационных форм и методов работы поликлиники, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диагностической работы и медицинской реабилитации больных и инвалидов;
• 7. проведение работы по гигиеническому воспитанию населения и формированию здорового образа жизни. [18, 19, 21].

Для осуществления этих задач поликлиника организует и проводит:

• · оказание первой и неотложной медицинской помощи пациентам при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях;
• · своевременное и квалифицированное оказание амбулаторной помощи в соответствии с установленными объемами и стандартами;
• · оказание врачебной помощи на дому пациентам, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не имеют возможности посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении или решении вопроса о госпитализации;
• · раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме в соответствии со стандартом обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику;
• · оказание лечебно-профилактической и реабилитационной помощи в условиях дневного стационара и стационара на дому;
• · своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным обследованием их на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами обследования;
• · все виды профилактических осмотров (предварительных при поступлении на работу, периодических, целевых и др.), используя для этих целей единую систему их проведения;
• · диспансеризацию здоровых и больных лиц в соответствии с действующими инструкциями и приказами и своевременное противорецидивное лечение подлежащих контингентов;
• · динамическое наблюдение за состоянием здоровья подростков (учащихся школ, училищ, студентов, рабочих и др.) и осуществление лечебно-оздоровительных мероприятий;
• · раннюю медицинскую реабилитацию больных;
• · противоэпидемические мероприятия (совместно с центрами гигиены и эпидемиологии): прививки, выявление и госпитализация инфекционных больных, динамическое наблюдение за контактами с инфекционными больными и реконвалесцентами;
• · проведение лечебно-диагностических мероприятий по выявлению туберкулеза, заболеваний передающихся половым путем, своевременную передачу информации о выявленных больных в соответствующие медицинские организации;
• · экспертизу временной нетрудоспособности больных (рабочих и служащих), выдачу и продление листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций;
• · отбор на медицинскую реабилитацию на санаторно-курортном этапе, направление на медико-реабилитационную экспертную комиссию (МРЭК) лиц с признаками стойкого ограничения жизнедеятельности;
• · гигиеническое воспитание населения, работу по формированию здорового образа жизни;
• · обеспечение медицинской помощи лицам пожилого возраста, инвалидам с детства, войны и др.;
• · проведение медицинской реабилитации больным с нарушениями функций, ограничениями жизнедеятельности и социальной недостаточностью;
• · мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала;
• · осуществление деятельности по привлечению внебюджетных средств в соответствии с действующим законодательством;
• · учет деятельности персонала и структурных подразделений поликлиники, составление отчетов по утвержденным формам и анализ статистических данных, характеризующих работу поликлиники [21].

Принципы организации и особенности амбулаторно-поликлинической помощи:

• · участковый принцип;
• · массовость;
• · общедоступность;
• · профилактическая направленность;
• · профессионализм работы врачей и среднего медицинского персонала [18].

Городская поликлиника, организуемая в городах, поселках городского типа для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности, строит свою работу по участково-территориальному принципу; прикрепленным работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта — по цеховому (производственному) принципу, который заключается в том, что обслуживаемая учреждением территория делится на участки с определенным количеством населения. К каждому из этих участков прикрепляются врачи и медицинские сестры, которые оказывают помощь населению данного участка. По участковому принципу строят свою работу терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, и, по возможности, другие специалисты [18, 19].

Размеры территориального терапевтического участка по численности взрослого населения в 2007 году в среднем по г. Минску составили 1808,3 человек (2006г. — 1849,7) [20].

Территориальная участковость облегчает проведение профилактических мероприятий, территориальная близость экономит силы, время, средства.

Особенности амбулаторно-поликлинической помощи определяют следующие факторы работы врача в поликлинике:

неизвестность в начале каждого дня поликлинического приема состава обращающихся больных;

ограниченность времени у врача на поликлиническом приеме;

необходимость быстрой ориентировки врача, владения методами ранней диагностики заболеваний, систематической работы над повышением квалификации;

меняющийся состав поликлинических больных по сравнению со стационаром;

необходимость консультаций с другими специалистами и связь с лечебно-диагностическими службами поликлиники;

особенности лечения больного в амбулаторно-поликлинических условиях, когда диагноз поставлен, назначено лечение и выполнение врачебных назначений в основном зависит от самого больного [18].

Самым массовым видом амбулаторно-поликлинической помощи является терапевтическая, организованная по участковому принципу. Врачебный терапевтический участок — важнейшее звено в системе оказания медицинской помощи, а участковый терапевт — ведущая фигура на участке и в системе охраны здоровья населения. Участковые врачи несут среди всех медицинских работников наибольшую ответственность за здоровье больных и здоровых контингентов населения, в частности, взрослого, трудоспособного населения территориальных участков. В сложной, многогранной работе участкового врача воедино сливаются медицинская и организационная деятельность (организация профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, диспансеризации, работы по формированию здорового образа жизни), интеграция общей и специализированной медицинской помощи населению участка [18,19].

Участковый врач — это не только клиницист, это организатор здравоохранения на этапе ПМСП населению. Чтобы справиться со своими обязанностями, ему нужны знания основ общественного здоровья и организации здравоохранения, клинической медицины. Участковый врач должен быть исследователем состояния здоровья населения своего участка и факторов, на него влияющих, должен изучать и совершенствовать свою деятельность, внедрять новые методы диагностики и лечения, элементы научной организации труда. По образному выражению З. П. Соловьева, участковый («семейный») врач должен быть в состоянии брать больного и окружающую среду как объект организационного наблюдения [18].

В содержании работы участкового врача-терапевта можно выделить следующие основные разделы работы: лечебная; профилактическая; реабилитационная; противоэпидемическая; санитарно-просветительная; ведение оперативно-учетной документации. Иными словами, участковый врач-терапевт имеет достаточно широкий спектр должностных обязанностей, в частности, он обязан обеспечивать: своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике и на дому; экстренную медицинскую помощь пациентам в случае их непосредственного обращения; изучение состояния здоровья обслуживаемого населения, консультацию пациентов в необходимых случаях; организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка; организацию и проведение профилактических прививок, раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, противоэпидемические мероприятия; экспертизу временной нетрудоспособности, направление на МРЭК лиц с признаками стойкого ограничения жизнедеятельности; оформление и ведение соответствующей учетной и отчетной медицинской документации [18, 19, 21].

Особую значимость для организации работы врача амбулаторно-поликлинического звена имеют приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.04.2002 № 196-А «О совершенствовании нормативной базы амбулаторно-поликлинических учреждений республики», приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.1998 № 384 «Об организации амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению и мерах по введению врача общей практики».

С целью упорядочения штатной численности с 1 января 2004 г. введены нормативы кадрового обеспечения и штатные нормативы должностей врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, рассчитанные на численность обслуживаемого населения. Названные нормативы утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.04.2003 № 76 «Об утверждении нормативов кадрового обеспечения и штатных нормативов должностей врачей для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению в государственных организациях здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь, финансируемых за счет средств бюджета». Изменения и дополнения в него внесены приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.02.2005 № 39 «О внесении изменений и дополнений в Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.04.2003 № 76». Также данный раздел работы регламентируется Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.12.2007 № 150 «Об утверждении примерных штатных нормативов медицинских и других работников поликлиник и детских поликлиник (поликлинических отделений)» и Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.12.2007 № 161 «Об утверждении отраслевых норм времени обслуживания взрослого и детского населения врачами государственных организаций (подразделений) здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, финансируемых за счет средств бюджета».

Вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению можно представить на примере 20-й городской поликлиники города Минска.

При проведении анализа были рассчитаны следующие показатели:

1. Коэффициент депопуляции (КД) =.

Число умерших за год Число родившихся за год.

• 2. Показатель естественного прироста (убыли) населения (ЕП)= показателей рождаемости — показатель смертности
• 3. Коэффициент старения населения (КСН) (%) =

Число лиц в возрасте старше 65 лет х 100.

Среднегодовая численность населения.

4. Коэффициент смертности населения трудоспособного возраста (КСНТВ) (‰) =.

Число лиц в трудоспособном возрасте, умерших в течение года*1000.

Среднегодовая численность населения данного возраста.

5. Динамика посещений поликлиники:

Число посещений поликлиники за данный год х 100.

Число посещений поликлиники за предыдущий год.

6. При расчете показателя наглядности исходный уровень принимается за 100%, а остальные уровни рассчитываются в процентах по отношению к исходному.

Для расчета показателей нагрузки персонала были использованы следующие формулы.

7. Среднечасовая нагрузка врача на приеме в поликлинике:

Число посещений к врачу в поликлинику за день Число фактически отработанных по графику часов на приеме в поликлинике за день.

8. Среднечасовая нагрузка врача по обслуживанию визитов на дому:

Число визитов на дому, обслуженных врачом за день Число фактически отработанных по графику часов по обслуживанию визитов на дому за день.

9. Среднее число посещений к врачам на одного жителя в год:

Число посещений к врачам, сделанных жителями района обслуживания Среднегодовая численность населения, проживающего в районе обслуживания.

10. Выполнение плана посещений:

Число фактических посещений поликлиники за год х 100.

Число запланированных посещений поликлиники в данном году.

11. Распределение посещений поликлиники по виду обращения:

Число посещений поликлиники по поводу заболевания х 100.

Общее число посещений поликлиники Число посещений поликлиники с профилактической целью х 100.

Общее число посещений поликлиники.

12. Выполнение функции врачебной должности Фактическое число посещений на 1 занятую должность за месяц (год) х 100.

Плановое число врачебных посещений на 1 занятую врачебную должность за месяц (год).