Антикоагулянты прямого действия

Этой группе антикоагулянтов свойственно быстрое действие. Они инактивируют факторы свертывания крови.

Гепарин — это гликозаминогликан, который производят базовые профильные гранулоциты соединительной ткани (тучные клетки). Состоит из остатков D — глюкуроновой кислоты и гликозамина, которые этерифицированные серной кислотой, которая придает ему отрицательный заряд.

Гепарин содержится в печени, легких, селезенке, мышцах и др. его получают из легких крупного рогатого скота и слизистой кишечника свиней. Впервые в чистом виде гепарин был изъят в 1922 году из печени (hepar — отсюда и получил название).

Фармакокинетика: после введения под кожу максимальный уровень в плазме крови наступает через 40 — 60 минут, внутримышечно через 15 — 30 минут, внутривенно через 2 — 3 минуты. Сочетается с белками плазмы крови на 95%, обратимо также соединяется с различными протеазами, которые участвуют в процессе свертывания крови. Его захватывают клетки системы мононуклеарных фагоцитов, в которых он может частично распадаться. Частично метаболизуется в печени. Период полувыведения из крови после введения в вену зависит от дозы и составляет 60 — 150 минут. Почти 20% введенной дозы выводится почками в неизмененном виде, а также в виде урогепарина. В случае недостаточности печени гепарин кумулирует.

Фармакодинамика: как антикоагулянт подавляет агрегацию и агглютинацию тромбоцитов, фазу образования тромбопластина, тромбина и фибрина. Действует также фибринолитически, путем активации факторов, оказывающих фибринолиз. Гепарин влияет на главные звенья системы свертывания крови, и его можно считать универсальным антикоагулянтом.

Помимо влияния на коагуляцию гепарин имеет другие важные биологические свойства. Активируют липопротеидлипазы, снижая в крови концентрацию холестерина и липопротеидов, подавляет гиалуронидазу, снижая проницаемость стенки сосудов, реакцию антиген — антитело. Улучшает микроциркуляцию, повышает диурез (антангонизм с альдостероном).

Участвует в тканевом обмене веществ — снижает уровень глюкозы, повышает содержание Р — глобулина в крови, повышает устойчивость к гипоксии, некоторых экзотоксинов.

Показания: тромбоз и эмболия различной локализации, профилактика и ограничения тромбообразования при повышенной свертываемости крови, предотвращения свертывания крови в случаях кровообращения во время операций на сердце, крупных сосудах, искусственной почки, переливания крови. Гепарин также применяют как средство, способствующее уменьшению в крови содержания холестерина и Р — липопротеидов, улучшению микроциркуляции и коронарного кровообращения, как иммуносупрессивное и противовоспалительное средство при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит и др.).

Гепарин вводят по показаниям внутривенно, внутримышечно, под кожу от 5000 до20 000 единиц в сутки, на курс — до 40 000 — 80 000 единиц. Одна единица действия (ЕД) — это наименьшее количество гепарина, которое предотвращает свертывание 1 мл крови в течение суток. После введения в вену эффект продолжается 4 — 5 ч, внутримышечно — около 6. Местно в случаях тромбофлебита, трофических язв конечностей назначают в виде мазей.

Дозы гепарина определяют индивидуально, в зависимости от чувствительности к нему больных. Люди полные, больные гипертензивной болезнью, атеросклерозом менее чувствительны к гепарину, чем худощавые, с нарушением функции печени, почек.

Для определения переносимости гепарина следует проводить пробу на чувствительность. Под кожу вводят 0,1 мл раствора гепарина и каждые полчаса в крови подсчитывают количество тромбоцитов. Уменьшение их количества ниже 50 000 свидетельствует о анафилактическом состоянии. Гепарин при этом вводить не стоит.

Побочное действие: кровотечения: почечные, носовые; гематомы при внутримышечных инъекциях и введении под кожу, аллергические реакции. При кровотечении в вену вводят 3 — 5 мл 1% раствора протамина сульфата.

Противопоказания: снижение СОЭ, язвенные и опухолевые поражения ЖКТ, лейкоз, гипопластическая анемия, тяжелые заболевания печени, почек, эндокардит, активныйтуберкулез, беременность, лактация.

В последнее время чаще применяют низкомолекулярный гепарин — фраксипарин (надропарин кальций), фрагмин (дальгепарин кальций), клексан (эпоксипарин кальций) и др., которые получают из стандартного гепарина путем деполимеризации в специальных условиях. Этот препарат имеет большую антитромботическую активность, действие его по длительности превышает действие гепарина.

Гирудин — полипептид, который вырабатывается слюнными железами пиявок. С тромбином образует неактивные соединения. Как препарат не выпускается, поэтому используют пиявок, которых прикладывают к коже. Они, присосавшись к коже, вводят в кровь гирудин, оказывающий антикоагулянтное действие. Эффект длится почти 2 часа.

Применяют в случаях поверхностного тромбофлебита, иногда во время гипертонического криза, что сопровождается головной болью. В таких случаях пиявки прикладывают к коже затылка.

Многочисленные попытки создать и применить в клинике синтетические заменители гирудина — гирудиноиды (различные протеины) не имели успеха созданные продукты оказались более токсичными и менее активными, чем антикоагулянты, по сравнению с гирудином.

Натрия цитрат — связывает свободные ионы кальция, вытесняя его из реакций коагуляции, подавляет адгезию тромбоцитов. Как антикоагулянт применяют при переливании и для консервирования крови, приготовления препаратов из крови, для различных гематологических исследований.

Фраксипарин — надропарин кальция представляет собой низкомолекулярный гепарин (НМГ), полученный путем деполимеризации из стандартного гепарина, является гликозоаминогликаном со средней молекулярной массой 4300 дальтон.

Фармакокинетика: всасывание — после п/к введения Cmax в плазме крови достигается через 3−5 ч, надропарин всасывается практически полнностью (около 88%). При в/в введении максимальная анти-Ха активность достигается менее чем через 10 мин, T½ составляет около 2 ч., метаболизируется в основном в печени путем десульфатирования и деполимеризации, выведение — после п/к введения T½ составляет около 3.5 ч. Однако анти-Ха активность сохраняется в течение как минимум 18 ч после инъекции надропарина в дозе 1900 анти-Ха ME.

Показания: профилактика тромбоэмболических осложнений при хирургических и ортопедических вмешательствах у больных с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной и/или сердечной недостаточности в условиях ОИТ, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ), лечение тромбоэмболий, профилактика свертывания крови во время гемодиализа.

Противопоказания: тромбоцитопения при применении надропарина в анамнезе, признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза (за исключением ДВС-синдрома, не вызванного гепарином), органические заболевания со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки), травмы или оперативные вмешательства на головном и спинном мозге или на глазах, внутричерепное кровоизлияние, острый септический эндокардит, почечная недостаточность тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин) у пациентов, получающих Фраксипарин для лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, детский и подростковый возраст (до 18 лет), повышенная чувствительность к надропарину или любым другим компонентам препарата, с осторожностью следует назначать Фраксипарин в ситуациях, связанных с повышенным риском кровотечений: при печеночной недостаточности, при почечной недостаточности, при тяжелой артериальной гипертензии, при наличии в анамнезе пептических язв или других заболеваний с повышенным риском кровотечения, при нарушении кровообращения в сосудистой оболочке и сетчатке глаза, в послеоперационном периоде после операций на головном и спинном мозге или на глазах, у больных с массой тела менее 40 кг, при продолжительности терапии, превышающей рекомендованную (10 дней), в случае несоблюдения рекомендованных условий лечения (особенно увеличения продолжительности и дозы для курсового применения), при комбинации с препаратами, повышающими риск кровотечения.

Побочное действие: очень часто — кровотечения различных локализаций, чаще у пациентов с другими факторами риска, редко — тромбоцитопения, очень редко — эозинофилия, обратимая после отмены препарата, часто — повышение активности печеночных трансаминаз (обычно транзиторного характера), очень редко — отек Квинке, кожные реакции, очень часто — образование маленькой подкожной гематомы в месте инъекции; в некоторых случаях наблюдается появление плотных узелков (не означающих инкапсулирование гепарина), которые исчезают через несколько дней, очень редко — некроз кожи, обычно в месте введения. Некроз обычно предваряется пурпурой или инфильтрированным или болезненным эритематозным пятном, которые могут сопровождаться или не сопровождаться общими симптомами (в таких случаях лечение Фраксипарином следует немедленно прекратить), очень редко — приапизм, обратимая гиперкалиемия (связанная со способностью гепаринов подавлять секрецию альдостерона, особенно у пациентов из группы риска).

Арикстра — Антитромботический препарат. Синтетический селективный ингибитор активированного фактора X (Xa). Антитромботическая активность является результатом селективного угнетения фактора Xa, опосредованного антитромбином III. Избирательно связываясь с антитромбином III, фондапаринукс натрия потенциирует (примерно в 300 раз) исходную нейтрализацию фактора Ха антитромбином III. Нейтрализация фактора Ха прерывает цепочку коагуляции и ингибирует как образование тромбина, так и формирование тромбов. Фондапаринукс натрия не инактивирует тромбин (активированный фактор IIa) и не влияет на тромбоциты.

Фармакокинетика: после инъекции под кожу Арикстра быстро и полностью (биодоступность 100%) абсорбируется. Большая часть препарата распределяется в крови. Метаболизму в организме практически не подвергается. Выведение осуществляется путем экскреции почками. Половина введенной дозы препарата у здоровых молодых людей выводится в течение приблизительно 17 часов, у пожилых — в течение 21 часа. Клиренс Арикстры снижается при почечной недостаточности.

Показания к применению: предупреждение послеоперационных осложнений, связанных с венозными тромбозами, при больших по объему ортопедических операциях на суставах и костях нижних конечностей, профилактика послеоперационных осложнений, связанных с венозными тромбозами, в абдоминальной хирургии при наличии у пациентов рисков таких осложнений, профилактика осложнений, связанных с венозными тромбозами, при наличии высокого риска у больных, находящихся на продолжительном постельном режиме, терапия острого ТГВ (тромбоза в системе глубоких вен), терапия острой ТЭВЛА, терапия ОКС, проявляющегося нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда.

Способ применения: с профилактической целью в ортопедии или абдоминальной хирургии Арикстра ежедневно вводится в дозе 2,5 мг подкожно. Первая инъекция выполняется на фоне устойчивого гемостаза через шесть часов после окончания операции.

Доза Арикстры при лечении ТЭВЛА или венозных тромбозов рассчитывается с учетом массы тела пациента. Терапевтическая доза при массе менее 50 килограммов равна 5 мг, до 100 килограммов — 7,5 мг, свыше 100 килограммов — 10 мг. Кратность подкожного введения в сутки равна 1.

При лечении ОКС ежедневная доза фондапаринукса равна 2,5 мг. Способ введения — подкожный. Оперативные вмешательства на коронарных артериях желательно выполнять по прошествии 24 часов после последнего введения Арикстры. При лечении ИМП ST первую дозу препарата (2,5 мг) вводят внутривенно. Началу лечения не препятствует предшествующая тромболитическая терапия.

Наличие почечной недостаточности с показателями клиренса креатинина от 20 до 30 мл/мин требует снижения разовой дозы до 1,5 мг или изменения кратности введения (1 раз с интервалом 48 часов).

Побочные действия: кровотечения (включая внутричерепные гематомы), анемия, нарушения тромбоцитопоэза, гипокалиемия, головная боль, сонливость, тревожность, спутанность сознания, головокружение, артериальная гипотензия, кашель, одышка, рвота, тошнота, абдоминальные боли, диспепсия, повышение уровня трансаминаз, запор, гипербилирубинемия, диарея, кожный зуд, сыпь, аллергические реакции, отеки, лихорадка.

Противопоказания: активное кровотечение, почечная недостаточность с показателями КК< 20 мл/мин, острый эндокардит бактериальной этиологии, гиперчувствительность, неконтролируемая АГ, сосудистые аневризмы внутримозговой локализации, угрожающий аборт, выполнение спинномозговой анестезии.

Требуется осторожность при: язвенной болезни, приобретенной или врожденной патологии в системе свертывания крови, наличии в анамнезе недавно перенесенного кровоизлияния в полость черепа, печеночной недостаточности (тяжелой степени).

Беременность: достаточных данных о безопасности Арикстры не накоплено. Назначение допустимо в исключительных случаях.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами: на фармакокинетику Арикстры не влияют пероральные антикоагулянты, сердечные гликозиды, НПВС, антиагреганты (АСК). Арикстра не влияет на фармакокинетику дигоксина, активность непрямого антикоагулянта варфарина,. Требуется особое внимание при одновременном использовании с ингибиторами GPIIb/IIIа из-за возрастания риска кровотечений. С другими ЛС смешивать препарат не разрешается.

Передозировка: клинически проявляется кровотечениями.

Фрагмин — низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионообменной хроматографии.

Препарат состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 5000 дальтон; при этом 90% имеют молекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон.

Противосвертывающий эффект обусловлен, в первую очередь, ингибированием фактора Xa, на время свертывания крови влияет незначительно. Слабо влияет на адгезию тромбоцитов, т. е. мало влияет на первичный гемостаз.

Фармакокинетика: биодоступность после п/к введения составляет примерно 90%; фармакокинетические параметры не зависят от дозы. После в/в введения препарата T½ составляет 2 ч, после п/к введения — 3−5 ч. У пациентов с уремией T½ препарата увеличивается. Выводится, главным образом, почками.

Показания: острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без зубца Q на ЭКГ), профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа и гемофильтрации (у пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью), профилактика тромбообразования при хирургических (в т.ч. ортопедических) вмешательствах.

Противопоказания: гиперчувствительность к дальтепарину натрия (в т.ч. к другим низкомолекулярным гепаринам и гепарину), иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином в анамнезе или подозрение на ее наличие), кровотечение (клинически значимое, например из органов ЖКТ на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровотечения), выраженная гипокоагуляция, нарушения системы свертывания крови, септический эндокардит, недавние травмы или оперативные вмешательства на органах ЦНС, органах зрения и слуха, планируемая спинальная или эпидуральная анестезия или другие процедуры, сопровождающиеся люмбальной пункцией (это относится к высоким дозам Фрагмина).

Применение при беременности и кормлении грудью: возможно применение при беременности, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Побочные действия в среднем, у 1% пациентов: кровотечения, гематома в месте инъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, болезненность в месте инъекции, аллергические реакции, а также преходящее повышение активности печеночных трансаминаз (ACT, АЛТ).

В нескольких случаях — иммунная тромбоцитопения (с/без тромботических осложнений), некроз кожи, анафилактические реакции, развитие спинальной или эпидуральной гематомы.

Взаимодействие: при одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как: тромболитические средства, другие антикоагулянты, НПВС, а также ингибиторы функции тромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина может усиливаться; совместное использование с антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами, тетрациклинами, аскорбиновой кислотой ослабляет действие далтепарина.

Совместимость с растворами для в/в введения. Фрагмин совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническим раствором декстрозы (50 мг/мл).

Способ применения и дозы: п/к, в/в (струйно или капельно).

Передозировка, симптомы: кровотечение.

Лечение: введение протамина (1 мг ингибирует 100 МЕ далтепарина).

Особые указания: Фрагмин нельзя вводить в/м.