Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционных осложнений

Эмпирическая антибактериальная терапия проводится до получения результатов бактериологического исследования патологического материала или при невозможности этого исследования. Препараты, входящие в комплекс эмпирической терапии должны быть эффективны в отношении наиболее вероятного возбудителя данного типа госпитальной инфекции. Целесообразно также руководствоваться данными нативной бактериоскопии (окраска мазков патологического материала по Граму).

При создании схем эмпирической антибактериальной терапии уместно комбинировать химиопрепараты с бактерицидным действием. Примерами таких сочетаний являются:

• — полусинтетические пенициллины + современные аминогликозиды (ампициллин и амикацин; ампиокс и гентамицин или тобрамицин);
• — цефалоспорины 1−2 поколения + современные аминогликозиды (цефалотин и амикацин; цефуроксим и гентамицин);
• — комбинированные препараты полусинтетических пенициллинов с ингибиторами бе-та-лактамаз (ампициллин с сульбактамом) + аминогликозиды или пенициллины с антитип-севдомональной активностью (карбенициллин);
• — монотерапия цефалоспоринами последних поколений (цефтазидим, цефоперазон),
• — монотерапия имипинемом или меропенемом (тиенам, меронем). Вышеуказанные комбинации эффективны в отношении большинства возбудителей госпитальных инфекций. При подозрении на анаэробный характер инфекции целесообразно ввести в схему лечения метронидазол, при кандидозах — амфотерицин В.

Другими примерами эффективных схем эмпирической антибактериальной терапии являются:

• — клиндамицин + современные аминогликозиды;
• — полимиксин В + полусинтетические пенициллины с ингибиторами беталактамаз;
• — полимиксин В + цефалоспорины 1 — 2 поколений.

Выбор конкретной комбинации препаратов, дозировок и путей введения основывается на эпидемиологическом анализе антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционных осложнений в данном лечебном учреждении, а также клинической картине осложнения.

Дозировки антибактериальных препаратов могут при отсутствии противопоказаний у пострадавших с тяжелой механической травмой значительно превышать терапевтические. Это связано с последствиями самой травмы, существенно изменяющей фармакокинетику антибактериальных препаратов, их распределение в тканях и биодоступность.

Введение

антибактериальных препаратов может осуществляться различными способами: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически, эндолюмбально, внутрикостно и паравульнарно, в полости организма, а также внутриартериально, если проводится длительная внутриартериальная инфузия вазоактивных препаратов. Выбор путей введения антибактериальных препаратов определяется локализацией и тяжестью инфекционного процесса. Сочетание различных путей введения антибиотиков направлено на создание максимально высоких концентраций препарата в очаге инфекции. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой внутрисосудистое (внутриартериальное — всегда) введение антибиотиков целесообразно сочетать с реологически активными препаратами, антикоагулянтами и дезагрегантами, спазмолитиками. Этим достигается улучшение микроциркуляции и повышение биодоступности антибактериальных препаратов.

Инфильтрация мягких тканей в окружности раны растворами антибиотиков в новокаине (лидокаине и т. п.) используется для профилактики развития раневой инфекции.

Хирургический сепсис:

Вероятные возбудители: грам-положительные кокки (стрептококки, стафилококки), грам-отрицательные колиформные бактерии.

Комбинированная терапия:

цефокситин (цефалоспорин 2-го поколения без активности в отношении P. aeniginosa) по 2 г каждые 8 часов в/венно + гентамицин (аминогликозид с антипсевдомо-нальной активностью), начальная доза 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно,.

ампициллин по 30 мг/кг каждые 4 часа в/венно + гентамицин (начальная доза 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно) + клиндамицин (по 900 мг каждые 8 часов в/венно) или метронидазол (начальная доза 1 г, затем по 500 мг каждые 6 часов в/венно),.

гикарциллин-клавулонат по 3,1 г каждые 4 часа в/венно + гентамицин (начальная доза 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно) ± клиндамицин (по 900 мг каждые 8 часов в/венно).

Комбинированная терапия является предпочтительной в начале терапии сепсиса, расширяя спектр антибактериального воздействия.

Монотерапия:

Цефотаксим или цефтриаксон (Роцефин) — цефалоспорины 3-го поколения — через каждые 4 часа по 2 г. в/венно.

Имипинем (Тиенам) или меропенем (Меронем) через каждые 6 часов по 500 мг в/венно.

Моногерапия чаще применяется после установления вида возбудителя и спектра его антибиотикочувствительности. Проведение монотерапии снижает частоту формирования антибиогикоустойчивых штаммов и отрицательное воздействие антибиотиков на организм (иммуногенез, нормальную микрофлору и т. д.).

Госпитальная пневмония.

Вероятные возбудители: аэробные грам-отрицательные бактерии: энтеробактерии, клебсиелла, ацинетобактер, синегнойная палочка. В некоторых случаях энтерококки, редко золотистый стафилококк.

Комбинированная терапия:

— Цефтазидим (цефалоспорин 3-го поколения с высокой активностью в отношении P. aeniginosa) по 2 г каждые 8 часов в/венно + гентамицин (аминогликозид с антипсевдо-мональной активностью) начальная доза 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно Монотерапия:

• — Имипинем (Тиенам) через каждые 6 часов по 500 мг в/венно,
• — Ципрофлоксацин по 750 мг перорально каждые 12 часов. Применение фторхинолонов показано при достоверно подтвержденном грам-отрицательном характере пневмонии.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ Центральная нервная система Менингиты Вероятными возбудителями посттравматических или послеоперационных менингитов являются: золотистый стафилококк, энтеробактерии, псевдомонады.- Оксациллин по 2 г. каждые 4 часа в/венно + Цефтазидим (цефалоспорин 3-го поколения с высокой активностью в отношении P. aeniginosa) по 2 г каждые 8 часов в/венно.При менингите, вызванном P. aeniginosa показано эндолюмбальное применение гентамицина (4 мг каждые 12 часов).

Абсцессы головного мозга Вероятные возбудители посттравматических внутричерепных абсцессов: золотистый стафилококк, энтеробактерии.

— Оксациллин по 2 г. каждые 4 часа в/венно) — Цефтазидим (цефалоспорин 3-го поколения с высокой активностью в отношении P. aeniginosa) по 2 г каждые 8 часов в/венно. Целесообразно также интракаротидное и местное (через дренаж) применение антибактериальных препаратов.

Легкие и дыхательные пути.

Внутрилегочные абсцессы (вследствие аспирации желудочного содержимого) Вероятными возбудителями этих осложнений у пострадавших с тяжелой механической травмой являются анаэробные бактерии родов Bacteroides (чаще всего B. fragilis), Peptostreptococci, Fusobacteriuin.

— Ампициллин по 30 мг/кг каждые 4 часа в/венно) — гентамицин (начальная доза 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно) + клиндамицин (по 900 мг каждые 8 часов в/венно) или метронидазол (начальная доза 1 г, затем по 500 мг каждые 6 часов в/венно) Эмпиемы, плевриты.

Вероятный возбудитель: золотистый стафилококк, стрептококки группы, А и H.influenzae.

— Оксациллин по 2 г. каждые 4 часа в/венно + Цефтазидим (цефалоспорин 3-го поколения с высокой активностью в отношении P. aeniginosa) по 2 г каждые 8 часов в/венно и внугриплеврально.

Сердце Инфекционный эндокардит.

Вероятные возбудители: зеленящий стрептококк, прочие стрептококки группы А, энтерококки, стафилококк.

• — Пенициллин 20 г/сутки (равными дозами через каждые 4 часа в/венно) Ампициллин 12 г/сутки (равными дозами каждые 4 часа в/венно)
• — Оксациллин 2 г через каждые 4 часа в/венно) — гентамицин в начальной дозе 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно;

Перикардит.

Вероятные возбудители: золотистый стафилококк, стрептококки группы А, энтеробактерии.

• — Оксациллин 2 г через каждые 4 часа в/венно + гентамицин в начальной дозе 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно;
• — Имипинем (Тиенам) через каждые 6 часов по 500 мг в/венно.

Органы брюшной полости Перитониты, внутрибрюшные абсцессы.

Вероятными возбудителями посттравматических, послеоперационных перитонитов и внугрибрюшных абсцессов являются: энтеробактерии, энтерококки, бактероиды, синегнойная палочка.

Цефокситин (цефалоспорин 2-го поколения без активности в отношении P. aeriiginosa) по 2 г каждые 8 часов в/венно + гентамицин (аминогликозид с антипсевдомо-нальной активностью) начальная доза 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно + клиндамицин по 900 мг каждые 8 часов в/венно.

• — Имипинем (Тиенам) через каждые 6 часов по 500 мг в/венно. Постгравматический инфекционный панкреатит. Вызывается главным образом энтеробактериями, энтерококками, реже стафилококками.
• — Цефуроксим по 1,5 г. каждые 8 часов в/венно;
• — Ампициллин/сульбактам по 3 г. каждые 6 часов в/венно;
• — Имипинем (Тиенам) через каждые 6 часов по 500 мг в/венно.

Холецистит, эмпиема желчного пузыря, холангит, Вероятные возбудители: энтеробактерии, энтерококки, бактероиды, клостридии.

• — Ампициллин по 30 мг/кг каждые 4 часа в/венно ± гентамицин (начальная доза 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно) + клиндамицин (по 900 мг каждые 8 часов в/венно) или метронидазол (начальная доза 1 г, затем по 500 мг каждые 6 часов в/венно);
• — Имипинем (Тиенам) через каждые 6 часов по 500 мг в/венно.

Опорно-двигательный аппарат Остеомиелиты посттравматические и огнестрельные.

Вероятные возбудители посттравматического остеомиелита: золотистый стафилококк, энтеробактерии, синегнойная палочка.

• — Оксациллин 2 г через каждые 4 часа в/венно + гентамицин в начальной дозе 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно;
• — Имипинем (Тиенам) через каждые б часов по 500 мг в/венно.

Гнойные артриты.

Вероятные возбудители посттравматических, послеоперационных гнойных артритов:

эпидермальный стафилококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, псевдомонады.

• — Оксациллин 2 г через каждые 4 часа в/венно + гентамицин в начальной дозе 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно;
• — Имипинем (Тиенам) через каждые 6 часов по 500 мг в/венно.

При лечении инфекционных осложнений травм опорно-двигательного аппарата необходимо использовать внутрикостный (по методике Ткаченко-Сызганова) и интраартикулярный пути введения антибиотиков.

Местные инфекционные осложнения ран мягких тканей.

Вызываются как правило ассоциациями аэробных и анаэробных (факультативных и облигатных) возбудителей Вероятные аэробные возбудители: золотистый стафилококк, стрептококки группы А, энтеробактерии, псевдои аэромонады.

• — Ампициллин по 30 мг/кг каждые 4 часа в/венно + гентамицин (начальная доза 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно);
• — Имипинем (Тиенам) через каждые 6 часов по 500 мг в/венно. Вероятные анаэробные возбудители: Cl. perfringens, другие бактерии рода Clostridia, анаэробные кокки, бактероиды и фузобактерии.

При установлении клостридиальной этиологии инфекционного процесса — пенициллин до 30 млн.ед. в сутки в/венно;

— Ампициллин по 30 мг/кг каждые 4 часа в/венно + гентамицин (начальная доза 2 мг/кг, затем по 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/венно)^{метронидазол} (начальная доза 1 г, затем, но 500 мг каждые 6 часов в/венно) или клиндамицин (но 900 мг каждые 8 часов в/венно).