Пневмонии у пострадавших, находящихся на ИВЛ

Применение для интенсивной терапии дыхательной аппаратуры привело к появлению особого вида госпитальных пневмоний — пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких. У пострадавших с тяжелой травмой, находящихся на управляемом дыхании, частота возникновения пневмоний составляет до 45%. Пневмония, развивающаяся вследствие искусственной вентиляции легких (ПСВ), может быть определена как бактериальная пневмония, возникшая через 24 часа или более после начала механической вентиляции.

Микроорганизмы, вызывающие большинство случаев ПСВ отличаются от обычных возбудителей пневмонии. Примерно в двух третях случаев ПСВ возбудителями являются грам-отрицательные бациллы, причем около 50% всех случаев вызвано Pseudomonas aeruginosa и бактериями рода Acinetobacter, а в большинстве остальных случаев возбудители относятся к семейству Bnterobacteriaceae. S. aureus — самый частый грам-положительный микроорганизм — возбудитель ПСВ. Традиционные возбудители пневмонии — St. pneumonia, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis в отдельных случаях могут быть этиологическими агентами ПСВ.

Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции, относятся к категории высокого риска пневмонии по целому ряду причин, при этом некоторые из этих причин лишь опосредованно связаны с механической вентиляцией и искусственными воздушными путями. В большинстве случаев, однако, пневмония возникает в результате аспирации патогенных микроорганизмов. Таким образом, для возникновения ПСВ необходим резервуар микрорганизмов откуда они могли бы попадать в легкие.

Хорошо известно, что носоглотка тяжелобольных пациентов быстро колонизируется аэробными грам-отрицательными микроорганизмами. Источником этих микроорганизмов является желудок. В норме кислая среда желудка препятствует размножению в нем бактерий. У части пострадавших наблюдается падение кислотообразующей функции желудка. Это приводит к повышению внутрипросветного рН и колонизацию желудка патогенными микроорганизмами. Дополнительным фактором риска колонизации является продолжающееся (не фракционное) энтеральное питание, которое приводит к механическому задерживанию желудочного содержимого и подавляет кислотообразование. Возникновению пневмонии способствует поза больного с запрокинутой головой и наличие назогастрального зонда. Инфицированное желудочное содержимое является основным резервуаром патогенных микроорганизмов, вызывающих ПСВ. Инфицируется также конденсат, скапливающийся на внутренней поверхности эндотрахеальной трубки, что при осуществлении медицинских манипуляций с пациентом может приводить к непосредственному попаданию возбудителей ПСВ в легкие.

Эндотрахеальная интубация является ответственной и за некоторые другие патогенетические механизмы развития ПСВ, а именно за повреждение эпителия манжеткой эндотрахеальной трубки, нарушение кашлевой функции из-за давления трубки на надгортанник, механическое нарушение мукоцилиарного транспорта раздутой манжеткой. Бактерии, населяющие внутреннюю поверхность эндотрахеальной трубки не подвержены воздействию защитных механизмов организма.

У пациентов с тяжелой сочетанной травмой доминирующей микрофлорой колонизирующей желудок и ротоглотку являются те же микроорганизмы, которые идентифицированы как самые распространенные возбудители госпитальных инфекций, т. е. грибы рода Candida, энтерококки, бактерии рода Pseudomonacea. Колонизация проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта этими патогенами с высокой достоверностью коррелирует с развитием инфекционных осложнений, вызванных данными микроорганизмами. Высокая достоверность отмечена в отношении осложнений вызванных P. aeruginosa (p<0,0001), Staph. epidermidis (p<0,0001).