Состояние цереброваскулярной реактивности и вегетативного обеспечения у больных эпилепсией

Состояние мозговой гемодинамики у больных эпилепсией является одним из факторов, влияющих на различные механизмы обеспечения жизнедеятельности мозга.

Эпилептический припадок возникает в результате чрезмерных нейронных разрядов, которые могут либо захватывать часть головного мозга, либо распространяться на весь мозг [6]. Эпилептические припадки протекают с нарушениями различных звеньев мозгового метаболизма — оксидантным стрессом, нарушением обмена медиаторных аминокислот, угнетением энергетического обмена [5]. Наличие изменений мозговой гемодинамики у больных эпилепсией делает актуальным использование транскраниальной допплерографии (ТКД), поскольку данный метод позволяет получить достоверную информацию о скоростных и спектральных характеристиках потока в церебральных сосудах и, соответственно, о состоянии мозговой гемодинамики [4]. Значительно более перспективным представляется использование ТКД с применением различных функциональных нагрузок физической и химической природы [11]. Преимуществом ТКД является ее неинвазивность и связанная с этим возможность использования у более обширного контингента больных, а также множественность повторения. В период исчерпания компенсаторных механизмов, помимо констатации самого факта декомпенсации, представляется возможным определить степень ее выраженности и уточнить направление смещения от оптимума в пределах гомеостатического диапазона [2, 8, 9, 10].

На сегодняшний день представляется ценным изучение цереброваскулярной реактивности у больных молодого возраста, страдающих эпилепсией, с отсутствием морфологических изменений в магистральных церебральных сосудах.

Цель настоящего исследования — изучить состояние церебральной гемодинамики и сосудистой регуляции методом транскраниальной допплерографии (ТКД), а также определить реактивность центральной вегетативной нервной системы при ортоклиностатической нагрузке и дать критерии оценки их гомеостатическому диапазону у больных симптоматической локально обусловленной эпилепсией.

Было обследовано 85 больных в возрасте от 20 до 45 лет.

По частоте эпилептических припадков больные были распределены на 3 группы: 1-я группа — 35 больных с частотой 2−3 припадка в месяц;

• 2-я группа — 28 больных с частотой 1 припадок в 1,5−2 месяца;
• 3-я группа — 22 больных со стойкой клинической ремиссией (более полугода с момента последнего приступа).

Контрольную группу составили 50 здоровых испытуемых соответствующего пола и возраста. Состояние мозговой гемодинамики изучалось при помощи транскраниальных допплеровских аппаратов «SciMed» (Великобритания) и «Ангиодин» (Россия). Исследовались показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в передних (ПМА), средних (СМА), задних (ЗМА) мозговых, позвоночных (ПА) и основной (ОА) артериях. Применялся импульсный датчик с несущей частотой 2 МГц (для транскраниального исследования).

Состояние цереброваскулярной реактивности оценивалось с помощью следующих функциональных нагрузок:

• · гиперкапническая нагрузка — произвольная задержка дыхания на 40−60 с; с использованием коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку — КрСО2 (Б.В. Гайдар с соавт.) [11].
• · гипервентиляционная нагрузка — интенсивное дыхание в течение одной минуты; с использованием коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку — КрО2 (Гайдар Б.В. с соавт., [3]).
• · ортостатическая и антиортостатическая нагрузки с использованием коэффициентов реактивности на ортостатическую и антиортостатическую пробы — КрОН и КрАОН (В.И. Калашников) [7] и показателей ортостатической устойчивости (А.Р. Шахнович) [11].

Проводилось изучение функций вегетативной нервной системы в динамике — определение исходного вегетативного тонуса по А. М. Вейну [1] и реактивность обеспечения деятельности в ответ на функциональные нагрузки (ортоклиностатическая проба). При этом измеряли фоновую частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) с последующим подсчетом индекса Кердо (ВИ) по формуле:

ВИ = (1-Д) / ЧСС х 100.

где Д — величина диастолического давления; ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 минуту. Если ВИ = 0 полное вегетативное равновесие (эйтония); отрицательное значение ВИ — свидетельствует о превалировании парасимпатического звена и положительное значение, о симпатическом влиянии надсегментарной вегетативной нервной системы.

Для исследования отбирались пациенты молодого возраста, не имевшие в анамнезе сосудистых заболеваний головного мозга и очаговой патологии головного мозга (по данным МР-томографии).

Результаты и их обсуждение У больных 1-й группы была выявлена динамика вегетативной регуляции с превалированием парасимпатического звена (среднее от -27,0 до -48,0 (15,0%); mах от -51,0 до -100 (62,5%), особенно в дни перед приступом. После приступа у части больных отмечалось снижение индекса Кердо до минимальных его значений min от -2,0 до -25,0 (10%), у 7,5% отмечалась эйтония, у 5,0% регистрировали положительное (от +1,3 до +17,0), хотя и минимальное, значение индекса Кердо, что свидетельствует о превалировании симпатической регуляции.

У больных 2-й группы (приступы отмечались реже) нам удалось проследить постепенное нарастание отрицательного значения индекса Кердо min от -3,0 до -22,0 (12,5%); среднее от -32,4 до -42,0 (21,9%) с максимумом max от -56,0 до -73,0 (59,4%) в дни перед приступом.

Для больных 3-й группы (состояние клинической компенсации) в меньшей степени проявлялось превалирование парасимпатического влияния min от -6,0 до -21,2 (57,1%);среднее от -29,0 до -43,0 (17,9%); max от -51,0 до -94,0 (10,7%), а также была выявлена эйтония (14,3%).

Исследование скоростных показателей ЛСК в церебральных артериях выявило следующие закономерности.

В 1-й группе больных не наблюдалось существенных отличий показателей ЛСК от данных контрольной группы. У 39,6% больных отмечалась асимметрия ЛСК по основным магистральным артериям головы, у некоторых пациентов степень увеличения ЛСК свидетельствовала о вазоспазме в отдельных сосудистых бассейнах. Тенденция к вазоспазму наблюдалась у больных, которые исследовались после припадков и была отмечена в СМА у 21,2% больных, в ПА — у 19,5% больных. Вазоспастическая реакция наблюдалась только у больных, которые исследовались спустя короткое время после развития большого судорожного припадка или серии судорожных припадков.

У больных 2-й группы ЛСК в СМА и ПМА не отличалась от нормативных показателей. У 30,6% пациентов выявлена асимметрия ЛСК по церебральным артериям (25−30%). У 19,3% больных ЛСК в ОА и одной из ПА была умеренно повышена, у 17% - снижена, у 12,2% ЛСК была повышена в обеих ПА. Асимметрия встречалась в ПМА — у 8,6% больных, в СМА — у 13,4%, в ЗМА — у 14,6%, в ПА — у 18,2%.

У больных 3-й группы в целом существенных отличий показателей ЛСК от нормативных не выявлено. Вазоспастические реакции в сосудах вертебробазилярного бассейна встречались у 16,5% больных, вазодилататорные — у 15,2%. Асимметрия кровотока (25−30%) по СМА отмечалась в 13,4% случаев, по ПА — в 16,6%, по ЗМА — в 20,1%.

Всем пациентам производилось допплерографическое исследование в динамике. При повторных исследованиях скоростные показатели кровотока в целом существенно не отличались от фоновых у пациентов всех клинических групп. Изменения показателей гемодинамики при 2-м и 3-м исследованиях были характерны лишь для пациентов, у которых при фоновом исследовании отмечались вазоспастические реакции и/или асимметрия ЛСК по церебральным артериям. При этом не удалось проследить вектор направленности динамических изменений у данных пациентов — ЛСК изменялась как в сторону увеличения, так и уменьшения. При этом разброс значений не превышал 10−15%. Вероятно, такая динамика связана с неустойчивостью сосудистых реакций у части пациентов.

Можно предположить, что в результате учащения приступов развивается вазоспастическая реакция в том или ином сосудистом бассейне, которая является ответной реакцией мозговой гемодинамики на судорожный разряд. В результате часто повторяющихся припадков развитие вазоспастической реакции после каждого из них ведет к более стойким нарушениям мозгового кровообращения, которое проявляется в асимметрии ЛСК в магистральных сосудах.

У испытуемых контрольной группы показатели ЦВР составили: КрОН — 0,87 ± 0,07; КрАОН — 1,15 ± 0,04; КрСО2 — 1,36 ± 0,07; КрО2 — 0,52 ± 0,08. Значения данных индексов у больных 1-й, 2-й и 3-й клинических групп, выходящие за пределы доверительного интервала по отношению к контрольной группе, трактовались как гиперреактивность и гипореактивность (табл. 3). Изменение вектора направленности реакции ЛСК при нагрузке трактовалось как инверсия ЦВР.

Показатели КрСО2 в 1-й и 2-й группах больных оказались ниже таковых в контрольной группе (1,31 ± 0,05 в 1-й группе и 1,32 ± 0,08 во 2-й группе). Значения Кр СО2 у больных 3-й группы оказались идентичными данным контрольной группы.

У больных имеют место два типа ауторегуляторного ответа на СО2-нагрузку: гиперреактивный и гипореактивный. Наиболее существенно данная тенденция прослеживается в 1-ой и 2-ой клинических группах. Преобладающим является гипореактивный ответ, который встречается у 61,5% пациентов 1-й группы и у 48,4% пациентов 2-й группы. В 3-й группе преобладала нормореактивность (90,3%).

Показатели КрО2 составили: в 1-й группе 0,48 ± 0,05 во 2-й — 0,44 ± 0,06, в 3-й — 0,47 ± 0,03. Гипореактивность также преобладает во всех клинических группах (55,8% в 1-й, 86,2% во 2-й, 72,7% в 3-й). Таким образом, умеренно выраженное снижение вазоконстрикторного резерва характерно для всех групп больных с эпилепсией вне зависимости от степени компенсации. Также можно сделать вывод о том, что снижение резервов вазоконстрикторного компонента является более значимым для больных, чем аналогичные изменения вазодилататорного компонента.

Изучение нейрогенного механизма ауторегуляции проводилось при помощи ортостатической пробы. Сравнивались показатели ЛСК в СМА в покое и при ортостатической нагрузке. Снижение ЛСК в СМА более чем на 10% в соответствии с данными А. Р. Шахновича трактовалось как «ортостатическая неустойчивость» [11].

В контрольной группе ортостатическая устойчивость (ОУ) отмечена у 91,7%, в 1-й группе у 57,8%, во 2-й — у 66,8%, в 3-й — у 84,9%.

Снижение распространенности ОУ у данной категории больных указывает на изменения функционального состояния стволовых структур мозга, осуществляющих центральную регуляцию кровообращения.

КрОН в контрольной группе составил 0,87 ± 0,04.

У больных 1-й и 2-ой групп КрОН был снижен и составил соответственно 0,83 ± 0,06 и 0,83 ± 0,04. Скорее всего, данные изменения были обусловлены значительным парасимпатическим влиянием, имеющим место у данной категории больных.

Достоверного снижения КрОН у больных 3-й группы по сравнению с контрольной группой практически не наблюдалось (0,85 ± 0,05). Данный результат коррелирует с показателями вегетативного обеспечения, свидетельствующем об отсутствии признаков парасимпатикотонии в 3-й клинической группе.

Показатели КрАОН в 1-й и 2-й группах (1,18 ± 0,04 и 1,17 ± 0,06) существенно не отличались от данных контрольной группы (1,19 ± 0,04). В 3-й группе пациентов отмечалась легкая гиперреактивность на антиортостатическую нагрузку (1,24 ± 0,06). Вероятнее всего, данная гиперреактивность обусловлена симпатикотонией, которая отмечается по данным исследования вегетативного статуса у значительной части пациентов 3-й группы.

Динамическое исследование показателей реактивности выявило следующие особенности (табл. 4). По результатам 3 проб показатели КрСО2 во всех группах пациентов существенно не изменялись. Наибольшая разница показателей между пробами была выявлена в 1-й группе (1,33 ± 0,08 во 2-й пробе и 1,30 ± 0,04 в 3-й) и в 3-й (1,30 ± 0,05 во 2-й пробе и 1,33 ± 0,07 в 3-й). Аналогичная картина наблюдалась при анализе динамики значений КрО2. В целом существенных изменений показателей КрСО2 и КРО2 не было отмечено, что свидетельствует об относительном постоянстве нарушений метаболического звена регуляции. Лабильность изменений КрО2 в пределах 10−12% отмечается у пациентов с вазоспастическими реакциями и, вероятно, связана с нарушениями метаболической регуляции сосудистого тонуса.

Также производилось динамическое наблюдение за показателями реактивности на ортои антиортостатическую пробы. Распространенность ОУ у пациентов всех групп в динамике не изменялась, что может свидетельствовать об относительном постоянстве наличия или отсутствия изменений нейрогенной регуляции. Наряду с этим отмечалось выраженное снижение показателей КрОН в 1-й и 2-й группах. У больных 1-й группы КрОН снижался с 0,83 в 1-й пробе до 0,80 ± 0,07 во 2-й и 0,78 ± 0,03 в 3-й пробах. Во 2-й группе снижение КрОН происходило с 0,83 ± 0,04 до 0,78 ± 0,08 и с 0,78 ± 0,08 до 0,77 ± 0,06 соответственно. В 3-й группе показатели КрОН не претерпели существенных изменений, незначительное нарастание значений данного коэффициента отмечается лишь в 3-й пробе (с 0,85 ± 0,08 до 0,88 ± 0,05). Выявленное динамическое снижение КрОН у пациентов 1-й и 2-й групп может быть связано с усилением парасимпатической направленности вегетативных реакций, непосредственно связанных с нейрогенным механизмом регуляции.

Во всех группах больных значения КрАОН в динамике практически не изменялись. В 3-й группе пациентов сохранялась гиперреактивность, выявленная при фоновом исследовании. Данный результат может свидетельствовать об относительной динамической стабильности механизмов нейрогенной регуляции, связанных с симпатическим звеном вегетативного обеспечения.

Таким образом, у пациентов из всех клинических групп отмечались изменения реактивности на гиперкапническую, гипокапническую, ортостатическую и антиортостатическую нагрузки в обоих сосудистых бассейнах, что связано с нарушениями метаболического и нейрогенного контуров регуляции мозгового кровотока.

Выводы

• · При исследовании фоновой церебральной гемодинамики у больных эпилепсией не было выявлено статистически достоверных изменений артериального кровотока. У части пациентов, преимущественно после часто повторяющихся припадков, отмечались функциональные асимметрии скорости мозгового кровотока и вазоспастические реакции.
• · Гипореактивность на вазоконстрикторные нагрузки отмечалась во всех клинических группах. Истощение вазодилататорных реакций встречалось у пациентов с суби декомпенсацией заболевания.
• · У больных с частыми эпилептическими припадками отмечено достоверное снижение реактивности на ортостатическую нагрузку, вероятно, обусловленное парасимпатическим влиянием, имеющим место у данной категории больных.
• · В группе пациентов с клинической декомпенсацией отмечалась легкая гиперреактивность на антиортостатическую нагрузку, обусловленная симпатикотонией, определяемой по данным исследования вегетативного статуса.
• · Гипореактивный ответ на функциональные нагрузки у пациентов с эпилепсией обусловлен возможным парасимпатическим влиянием надсегментарной вегетативной нервной системы.

• 1. Вейн А. М. Заболевания вегетативной нервной системы. — М.: Медицина, 1998. — 349 с.
• 2. Верещагин Н. В., Борисенко В. В., Власенко А. Г. Мозговое кровообращение. — М.: Интер-Весы, 1993. — 208 с.
• 3. Гайдар Б. В., Парфенов В. Е., Свистов Д. Е. Оценка реактивности мозгового кровотока с применением ультразвуковых методов диагностики // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю. М. Никитина, А. И. Труханова. — М.: Видар, 1998. — С. 241−248.
• 4. Дубенко А. Е., Калашников В. И. Особенности церебральной гемодинамики у больных эпилепсией // Український медичний часопис. — 1998. — № 5 (7). — С. 88−89.
• 5. Дубенко А. Е. Литовченко Т.А. Концепция патогенетической терапии эпилепсии восстанавливающими энергетический обмен препаратами // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2002. — № 102 (7). — С. 25−31.
• 6. Зенков Л. Р. Клиническая эпилептология. — М.: МИА, 2002. — 415 с.
• 7. Калашников В. И. Транскраниальная допплерография в дифференциальной диагностике синкопальных состояний // Эхография. — 2000. — № 1 (1). — С. 74−76.
• 8. Кузнецов А. Н., Вознюк И. А. Справочник по церебральной допплерографии / Под ред. проф. М. М. Одинака. — С-Пб.: РосВМедА, 1999. — 100 с.
• 9. Митагвария Н. П., Меладзе В. Г., Бегиашвили В. Т. Сопряженность миогенного, нейрогенного и метаболического механизмов регуляции мозгового кровообращения // Физиология, патофизиология и фармакология мозгового кровообращения. — Ереван, 1984 — С. 112 — 113.
• 10. Москаленко Ю. Е. Реактивность мозговых сосудов: физиологические основы, информационная значимость, критерии оценки // Физиол. журнал СССР. — 1986. — № 72 (8). — С. 1027−1038.
• 11. Шахнович А. Р. Оценка регуляции мозгового кровотока методом ТКД в норме и при патологии // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю. М., Труханова А. И. — М.: Видар, 1998. — С. 218−240.