Материалы, методы, основные результаты

Согласно результатам SPARCL агрессивная статинотерапия (применение аторвастатина в дозе 80 мг в сутки) у пациентов с недавно перенесенным инсультом или ТИА и без известной коронарной патологии обусловила уменьшение риска фатального или нефатального инсульта на 16%.

Это было мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовал 4731 пациент из 205 клиник 27 стран мира. В исследование включались лица старше 18 лет, перенесшие инсульт (ишемический или геморрагический) или ТИА в предыдущие 6 мес и не страдающие ИБС. К основным критериям исключения из исследования относились: наличие ИБС, мерцательной аритмии или других потенциальных кардиальных причин тромбоэмболизма, перенесенные субарахноидальные кровоизлияния. Исходные уровни холестерина ЛПНП у больных были в рамках 100−190 мг/дл (2,6−4,9 ммоль/л).

Пациенты были рандомизированы на две группы: в одной из них к обычной терапии (антитромбоцитарные препараты, варфарин, антигипертензивные средства по показаниям) добавлялся аторвастатин 80 мг/сут, в другой — плацебо. В качестве первичной конечной точки регистрировался фатальный или нефатальный инсульт. Кроме того, оценивались следующие вторичные точки: основные коронарные события (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, необходимость проведения реанимационных мероприятий из-за остановки сердца), основные сердечно-сосудистые события (основные коронарные события, плюс инсульт), острые коронарные события (основные коронарные события, плюс нестабильная стенокардия), все коронарные события (основные коронарные события, плюс нестабильная стенокардия, потребность в коронарной реваскуляризации, а также стенокардия или ишемия миокарда, требующие немедленной госпитализации), потребность в процедурах реваскуляризации (коронарных, каротидных или периферических сосудов), все сердечно-сосудистые события (все вышеперечисленное, плюс клинически значимый облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей). Для оценки безопасности проводились клинические обследования, выполнялись лабораторные анализы и электрокардиография, регистрировались сообщения о побочных эффектах. Средняя продолжительность наблюдения составила 4,9 года.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что на фоне приема аторвастатина количество случаев инсультов (фатальных и нефатальных) уменьшилось по сравнению с плацебо на 16% (11,2 vs 13,1%, p=0,03). Абсолютное уменьшение 5-летнего риска всех инсультов составило 2,2% (p=0,03). Этот риск уменьшился за счет ишемических инсультов (частота ишемических инсультов достоверно снизилась на 23% (p<0,001), частота ТИА — на 26%), в то время как частота геморрагических инсультов в группе аторвастатина несколько повысилась (55 случаев по сравнению с 33 случаями в группе плацебо), хотя количество фатальных геморрагических инсультов в обеих группах достоверно не отличалось (17 и 18 случаев соответственно).

Кроме того, прием аторвастатина привел к снижению риска развития основных коронарных событий на 35% (p=0,003), всех коронарных событий — на 42% (p<0,001), основных сердечно-сосудистых событий — на 20% (p=0,02), необходимости в реваскуляризации — на 45% (p<0,001), всех сердечно-сосудистых событий — на 26% (p<0,001). Абсолютное уменьшение 5-летнего риска основных сердечно-сосудистых событий достигло 3,5% (p=0,002).

Авторы исследования подсчитали, что для того, чтобы предупредить один инсульт, необходимо в течение 5 лет пролечить аторвастатином 46 больных; чтобы предупредить какое-либо из основных сердечно-сосудистых событий — 29; чтобы избежать одной процедуры реваскуляризации — 32 пациента.

Не было отмечено статистически значимых различий между группами по уровню летальности, однако частота фатальных инсультов на фоне приема статина достоверно снизилась на 43% (p=0,03). Снижение риска нефатальных инсультов в отдельности не было статистически значимым.

Количество серьезных побочных эффектов не отличалось в обеих группах, в том числе и риск рабдомиолиза (2 случая в группе аторвастатина, 3 — в группе плацебо). Аторвастатин хорошо переносился, хотя на фоне его приема чаще регистрировалось повышение содержания печеночных энзимов.

Авторы исследования пришли к выводу, что ответственность за такие результаты лежит главным образом на гиполипидемических эффектах статина. Уже через месяц лечения среднее содержание холестерина ЛПНП в группе статинотерапии составляло 61,3 мг/дл (1,58 ммоль/л), то есть снизилось на 53%, в то время как в группе плацебо оно практически не изменилось с начала исследования (133,5 мг/дл, или 3,45 ммоль/л). В среднем уровень холестерина ЛПНП на протяжении исследования в группе аторвастатина оставался на достаточно низком уровне (73 мг/дл, или 1,9 ммоль/л), а в группе плацебо практически не изменялся по сравнению с исходными показателями (129 мг/дл, или 3,3 ммоль/л). В целом за время исследования снижение содержания холестерина ЛПНП в группе аторвастатина по сравнению с контролем составило 38%. В группе аторвастатина были отмечены также достоверное снижение уровней общего холестерина и триглицеридов и повышение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Однако продемонстрированное влияние лечения на исходы существенно превышало ожидаемое при таком гиполипидемическом эффекте, поэтому авторы не исключают, что плейотропные эффекты препарата также оказали благоприятное влияние на результаты исследования.