История болезни. 
Тромбоэмболия легочной артерии на фоне нефротического синдрома

В педиатрическое отделение Массачусетского госпиталя поступила 17-летняя девушка с жалобами на боль в груди и кровохарканье.

В анамнезе у пациентки бронхиальная астма легкой степени, в остальном девушка до недавних пор была здорова. На протяжении 3 последних лет она принимала оральные контрацептивы в связи с дисменореей.

За 4 мес до описываемых событий у пациентки появились отеки нижних конечностей (стоп). При обследовании были выявлены протеинурия (3+), гематурия и гиперлипидемия. Через месяц была проведена биопсия почек, на основании результатов которой диагностирован мембранозный гломерулонефрит. Антител к вирусам гепатита В и С, РНК, топоизомеразе I, антигену Смита (antiSmith, или антитела к Sm-антигену), антигенам Ro/SS-A и La/SS-B, нативной ДНК, а также антинуклеарных антител обнаружено не было. Уровни С3 и С4-компонентов комплемента в сыворотке крови соответствовали норме.

В связи с гломерулонефритом пациентке были назначены эналаприл и аторвастатин, а также рекомендовано уменьшение потребления жидкости. Однако через несколько недель после начала лечения аторвастатин был отменен в связи с появившимися мышечными болями. Кроме того, после биопсии почки пациентку беспокоила постоянная выраженная боль в спине и в области живота, причиной которой оказалась небольшая околопочечная гематома, как показало ультрасонографическое обследование. Несмотря на прием обезболивающих препаратов и на то, что гематома, по данным визуализирующих методов обследования, постепенно уменьшалась, в дальнейшем сильные боли в области спины и живота продолжали беспокоить, нарушая сон и ограничивая двигательную активность пациентки. В связи с этим больная была вынуждена соблюдать постельный режим. Наряду с этим периодически вновь появлялись отеки нижних конечностей.

За две недели до поступления пациентки в клинику по поводу боли в груди и кровохарканья болезненные ощущения в области спины и живота несколько уменьшились, однако появилась боль в грудной клетке, иррадиирующая в шею и плечи и усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе. За неделю до поступления в стационар больная обследовалась в другой клинике, где ей был установлен диагноз межреберной невралгии и назначены габапентин и трамадол. Тем не менее на протяжении последующей недели боль в груди усиливалась, появились кашель и кровохарканье, а также имел место эпизод одышки, которая прекратилась после использования альбутерола в виде ингаляции.

За сутки до настоящей госпитализации пациентка обратилась в еще одну клинику в связи с нарастающей болью в груди, температурой тела 39,0 °С, тахикардией (156/мин) и тахипноэ (50/мин). Артериальное давление составляло 115/69 мм рт. ст., сатурация кислорода в крови — 98%. При осмотре дыхание поверхностное в связи с болью в грудной клетке, однако легкие чистые и физическое состояние в целом удовлетворительное. В приемном отделении больной была выполнена инфузия физраствора (2 л), далее пациентка поступила в педиатрическое отделение интенсивной терапии, где ей были назначены также эноксапарин и морфин. В связи с тем, что сатурация кислорода в крови периодически снижалась до 92−93%, проводилась оксигенотерапия.

При обследовании обнаружены протеинурия (3+), гематурия (2+), удельный вес мочи 1,041. На рентгенограмме грудной клетки — участки затемнения в левом реберно-диафрагмальном углу. На следующий день после госпитализации была проведена трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), которая выявила умеренную дилатацию правого желудочка, небольшой выпот в перикарде, а также сглаженные, парадоксальные движения перегородки; давление в легочной артерии составляло 60 мм рт. ст. Однако в полостях сердца тромбов обнаружено не было.

С учетом полученных результатов были выполнены такие методы обследования, как спиральная компьютерная томография и ангиография легочной артерии, которые позволили визуализировать эмболы в обеих легочных артериях и множественные инфаркты обоих легких, а также небольшой, но двусторонний плевральный выпот. В ходе ультрасонографического исследования почек обнаружена гематома вокруг левой почки, хотя не были выявлены тромбы ни в нижней полой вене, ни в глубоких венах нижних конечностей.

В связи с новыми данными обследования эноксапарин был заменен на нефракционированный гепарин, а пациентка направлена в отделение интенсивной терапии Массачусетского госпиталя. В момент поступления лечение больной включало применение гепарина, морфина, ранитидина, ингаляций альбутерола (по требованию), инфузий физраствора с декстрозой.

Данные осмотра при поступлении: температура 38,3 °С, тахикардия 148/мин, артериальное давление 138/72 мм рт. ст., частота дыхания 34/мин, сатурация кислорода в крови 92%, пульсация яремной вены, дыхание ослабленное на вдохе, усиление II сердечного тона, грубый систолический шум внизу у края грудины, выбухание правого желудочка, пульсация легочной артерии во втором межреберном промежутке. Кроме того, правая боковая область живота была чувствительна, а отеки нижних конечностей распространились на голени. По данным электрокардиографии (ЭКГ): увеличена амплитуда зубца S в отведении I, в отведении III появился зубец Q и стал отрицательным зубец Т. По результатам лабораторных тестов: несколько снижен показатель гематокрита, гипопротеинемия с выраженной гипоальбуминемией, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, увеличено содержание тромбоцитов, немного увеличено активированное парциальное тромбопластиновое время, повышен уровень протромбина, значительно увеличено количество С-реактивного протеина, определялось наличие тропонина в крови, резко увеличено содержание мозгового натрийуретического пептида в крови (BNP), а также D-димера.

Таким образом, данные первичного обследования указывали на нефротический синдром, перегрузку правых отделов сердца, нарушения гемокоагуляции. Кроме того, имел место такой признак, как повышение содержания D-димера, который хотя и не является специфичным для ТЭЛА, но все же высокочувствителен в отношении этой патологии. Нормальный уровень D-димера (менее 500 мкг/л) в плазме позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА; у данной пациентки уровень этого показателя составлял 5656 мкг/л.

Компьютерная томография грудной клетки подтвердила наличие крупных тромбов в просвете правой и левой легочных артерий, а также сегментарных легочных артерий с обеих сторон. При трехмерном воссоздании структуры легких во фронтальной плоскости в обоих легких определялись множественные периферические участки затемнения (инфаркты ткани легкого), а также небольшой двусторонний плевральный выпот.

При решении вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентки необходимо было прежде всего определиться с тем, целесообразно ли назначение тромболитической терапии и установление кава-фильтра. Разработка оптимальной стратегии лечения осложнялась наличием патологии почек и обусловленного ею нефротического синдрома. Кроме того, высокое давление в легочной артерии и дисфункция правого желудочка серьезно ухудшали прогноз. Так, по данным разных авторов (A. Ribeiro et al., 1997; S. Grifoni et al., 2000; A. Vieillard-Baron et al., 2001), смертность в таких случаях не превышает 1%, если работа правого желудочка не нарушена, однако при дисфункции правого желудочка может достигать 24%. Однако у пациентки отсутствовал еще один неблагоприятный прогностический фактор — системная гипотензия, поэтому риск ее смерти был оценен несколько ниже — приблизительно в 8% (при гипотензии он составил бы не менее 15%).

Показана ли для данной больной тромболитическая терапия? Результаты большинства клинических исследований указывают на определенные преимущества тромболизиса в таких случаях, которые, однако, сопряжены с некоторым риском геморрагических осложнений (от 1 до 3%, по данным крупного регистра ICOPER, 1999). При этом даже успешная тромболитическая терапия практически не уменьшает риск смерти, однако она может улучшить функцию правого желудочка (S. Konstantinides et al., 1998; B. Dong et al., 2006). В связи с этим врачи первоначально предположили, что преимущества от проведения тромболитической терапии у данной пациентки сомнительны.

Однако, несмотря на то что тромбов в нижней полой вене при ультрасонографическом обследовании не обнаружено (а дополнительное введение контрастных веществ для проведения ангиографии могло резко ухудшить функцию почек), риск поступления новых тромбов в малый круг кровообращения был расценен как очень высокий. При имеющейся выраженной правожелудочковой недостаточности каждая дополнительная ТЭЛА могла стать фатальной. Поэтому польза от тромболизиса, по мнению лечащих врачей, все же перевешивала возможный риск кровотечений. Исключение составляют случаи, когда в наличии имеются четкие доказательства отсутствия тромба в нижней полой вене. В данной клинической ситуации нельзя быть уверенным, что в нижней полой вене нет тромбов, поэтому было принято решение о проведении тромболизиса.

Через 5 ч после госпитализации был отменен гепарин и начата тромболитическая терапия (100 мг тканевого активатора плазминогена на протяжении 2 ч). К счастью, геморрагических осложнений у пациентки не наблюдалось. После этого опять был назначен нефракционированный гепарин (1100 ЕД/ч внутривенно).

Через 6,5 ч после тромболизиса на ЭхоКГ сохранялись признаки повышенного давления в легочной артерии, а также перегрузки и острого растяжения правого желудочка. Кроме того, отмечался специфический признак, характерный для острой ТЭЛА, описанный M.V. McConnell и соавт. (1996): сохранение нормальной подвижности верхушечного сегмента правого желудочка во время сокращений при наличии гипокинезии других его сегментов.

На 2-й день пребывания в клинике пациентке выполнена компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием сосудов, по результатам которой не было обнаружено тромбов в глубоких венах нижних конечностей и таза. Однако экскреторная урография позволила выявить тромбы в просветах почечных вен с обеих сторон.

На 4-е сутки пребывания в клинике была проведена магниторезонансная венография с контрастированием, данные которой позволили создать трехмерную реконструкцию состояния сосудов таза и живота во фронтальной плоскости. На этом изображении видно, что тромб из правой почечной вены частично перекрыл просвет нижней полой вены. Левая почечная вена плохо визуализируется — по всей видимости, из-за находящегося в ней тромба. В других венах брюшной полости и таза тромбов не обнаружено.

Таким образом, источник эмболов был установлен.

На протяжении первых суток после тромболизиса у пациентки сохранялась тахикардия (120−150/мин), систолическое артериальное давление было 130−150 мм рт. ст., больной требовалось проведение оксигенотерапии, чтобы поддерживать сатурацию кислорода в крови между 97 и 100%.

На 5-е сутки после тромболизиса тахикардия исчезла, а сатурация кислорода в крови составляла 99% при вдыхании обычного атмосферного воздуха. В дополнение к гепарину больной был назначен варфарин. Вскоре прием гепарина отменили, и на 9-й день с момента госпитализации пациентка была выписана домой. На момент выписки она получала следующую терапию: варфарин 6 мг ежедневно, преднизолон 30 мг дважды в день, эналаприл 10 мг дважды в день, фуросемид 20 мг ежедневно, сульфат железа 325 мг ежедневно, ранитидин 150 мг ежедневно.

Клинический диагноз при выписке: «Легочная тромбоэмболия на фоне нефротического синдрома» .