Синуситы. 
Терапия острых бактериальных инфекций околоносовых пазух и глотки

Воспалительные процессы околоносовых пазух — синуситы — относятся к наиболее распространенным заболеваниям. Хорошо известно, что наряду с изолированным поражением той или иной пазухи (гайморитом, фронтитом, этмоидитом, сфеноидитом) нередко в воспалительный процесс вовлекаются несколько пазух одновременно (панили гемисинусит).

По характеру патологического процесса синуситы принято подразделять на гнойные, катаральные, аллергические, полипозные. В зависимости от длительности воспалительного процесса выделяют острый (менее 4-х недель), подострый (от 4-х недель до 3-х месяцев), хронический (свыше 3-х месяцев) синуситы. В подавляющем большинстве случаев острые синуситы возникают в связи с воспалением слизистой оболочки полости носа, особенно на фоне гриппа и ОРВИ, когда угнетается деятельность мерцательного эпителия и микрофлора, находящаяся в полости носа, проникая в просвет пазухи, находит в ней благоприятную для размножения среду в виде продуктов секреции. Таким образом, несмотря на то, что острый синусит зачастую проявляется у пациента как осложнение после гриппа и ОРВИ, непосредственным возбудителем его, тем не менее, является не вирус, а бактериальная инфекция.

Из-за отека слизистой оболочки может нарушиться проходимость выводного отверстия и дренирование пазухи, что приводит к застою, концентрации слизи и прогрессированию заболевания. В последние годы наиболее часто выделяемыми и идентифицируемыми возбудителями острых бактериальных синуситов (у взрослых) оказываются Streptococcus pneumoniae и Haemophillus influenzae, продуцирующие лактамазу. Реже выделяют Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Важным для клиники является выделение по этиологическому признаку риногенных и одонтогенных синуситов. Следует учитывать такие предрасполагающие факторы, как стоматологические процедуры, инородные тела (к примеру, пломбировочный материал).

Патологические изменения в стенках пазух зависят от длительности и характера воспалительного процесса. Острые бактериальные синуситы характеризуются отеком слизистой оболочки, застойными явлениями и выраженной гиперемией. Если в норме слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи по толщине сопоставима с папиросной бумагой, то при остром воспалении она утолщается в 20 раз.

Острые воспалительные заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух часто влияют на возникновение и течение многих заболеваний органов дыхания, пищеварения, сосудистой системы. Так, для синусобронхитов характерны прямая или непрямая причинная связь, обусловленная высокой чувствительностью слизистой оболочки околоносовых пазух и бронхов к бактериальной или вирусной инфекции. При затруднении носового дыхания вследствие отечности слизистой оболочки полости носа и скопления гнойного секрета в носовых ходах снижается щелочной резерв крови, что приводит к изменению газового обмена в легких, к нарушению бронхиального потока воздуха.

В клинической картине острых бактериальных синуситов имеется ряд сходных проявлений: боль в проекции пораженной пазухи, головная боль, затруднение носового дыхания и гнойные или слизистые выделения из носа на стороне поражения, гипертермия, нарушение обоняния. Пальпация лица в месте проекции пазухи болезненна. При эндоскопии — гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки полости носа, увеличение объема носовых раковин, патологическое содержимое в носовых ходах. Рентгенологические изменения сводятся чаще всего либо к затемнению, либо к наличию уровня жидкости в пазухе.

Важными являются дифференциально-диагностические признаки, характерные для синуситов различной локализации.

При остром гайморите (highmoritis acuta) больные могут жаловаться не только на боль в области щеки, но и на боль в области лба, с возможной иррадиацией в верхние зубы, усиливающуюся в послеобеденное и вечернее время суток. В среднем и нижнем носовом ходе при передней риноскопии определяется характерная «гнойная полоска». При стоматологическом инфицировании развивается одонтогенный гайморит (highmoritis odontogena), возбудителем которого служит преимущественно анаэробная микрофлора. Диагностика этой формы синусита достаточно сложна из-за невыраженности симптоматики, особенно при наличии свищевого хода, позволяющего патологическому содержимому из верхнечелюстной пазухи свободно вытекать в полость рта. Типичны для одонтогенного гайморита жалобы на нерезкую головную боль или ощущение тяжести в области лба; выделение гноя в полость рта из свищевого хода в альвеолярном отростке; попадание пищевых масс в пазуху во время еды; объективная какосмия; определение при осмотре полости рта «кариозного» зуба, перкуссия которого вызывает боль, грануляций, свищевого хода после удаления зуба; густые, с гнилостным запахом, гнойные выделения в полости носа. Полезной для диагностики одонтогенного гайморита следует считать ортопантомографию, позволяющую судить о состоянии корней зубов, связанных с пазухой, при необходимости — компьютерную томографию.

Фронтит (frontitis) характеризуется болезненными ощущениями в области лба, усиливающимися при наклоне головы вперед и книзу, при надавливании на нижнюю (орбитальную) стенку лобной пазухи, в ночное время суток. Возможны воспалительный отек верхнего века, слезотечение, возникновение эмпиемы лобной пазухи, периостита в области ее нижней стенки.

Острый бактериальный гайморит и фронтит нередко сочетаются с воспалением клеток решетчатого лабиринта. При этмоидите (ethmoiditis) отмечается боль давящего характера у корня носа, в лобной области, у внутреннего угла орбиты. Имеется высокая вероятность возникновения орбитальных осложнений (ретробульбарного неврита, абсцесса, флегмоны орбиты). При воспалении задних клеток решетчатого лабиринта возможно распространение патологического процесса на клиновидную пазуху — формирование сфеноидита.

Сфеноидит (sphenoiditis) проявляется интенсивной головной болью, которую сравнивают с ощущением от тесного обруча или каски, надетых на голову, расстройством обоняния, симптомами ретробульбарного неврита, тромбоза кавернозного синуса, офтальмоплегией, птозом, экзофтальмом, слезотечением. Отмечаются слабость, нарушение сна, ослабление памяти, подавленность, головокружение, стекание гноя по задней стенке носоглотки.