Этиология и патогенез ВМД

Патогенез ВМД остается до конца не изученным. Помимо главного фактора риска — возраста, существуют дополнительные факторы. К ним относятся генетическая предрасположенность, атеросклероз, артериальная гипертензия, а также курение, воздействие ультрафиолетового излучения, несбалансированное питание.

В настоящее время рассматривают роль наследственных факторов в возникновении этого заболевания. Имеются сведения о клинических проявлениях ВМД в больших семьях, которые отмечаются у нескольких поколений [48]. Ученые определили, что за развитие ВМД могут отвечать 50 генов. Например, мутации гена abca4 приводят к развитию болезни Штаргардта. Пациенты с этой патологией становятся более чувствительными к накоплению липофусцина, в семейном анамнезе у них чаще развивается ВМД.

Изучение генетических аспектов ВМД является новым направлением. Ряд авторов наблюдали строгое соответствие течения заболевания у монозиготных близнецов [35,4]. По мнению J.D. Gass [27], семейный анамнез является важным фактором риска у 20% больных ВМД. Установлено трехкратное возрастание риска развития ВМД, если заболевание встречается у родственников в первом поколении. R. Klein и соавт. [36] описали большую семью, состоящую из 21 человека, у 10 из них имела место «сухая» форма ВМД с такими фенотипическими проявлениями, как массивные друзы и «географическая» атрофия ретинального пигментного эпителия. Высказывают предположение, что появление ВМД связано с вовлечением множества генов и факторов окружающей среды [23,19,16]. В некоторых семьях выявляют доминантный тип наследования [28].

Доказано, что ряд изменений в макулярной области относится к процессам нормального старения: скопление продуктов обмена в клетках пигментного эпителия, изменения коллагеновых соединительнотканных волокон и утолщение мембраны Бруха, возрастные изменения сосудов хориоидеи [38]. Однако остается неясным вопрос о процессах физиологического старения, способствующего развитию ВМД, и о том, является ли заболевание самостоятельной патологией или сопутствующей процессам старения. Кроме того, уровень макулярной пигментации также имеет огромное значение в развитии ВМД. Имеются сведения о том, что макулярный пигмент является единственным антиоксидантом сетчатой оболочки, который работает как активно (нейтрализует действие свободных радикалов), так и пассивно (ограничивает голубой свет, вызывающий фотооксидантное повреждение, активируя фильтр для голубого света на дорецепторном уровне).

В настоящее время установлено, что развитие ВМД связано с атеросклеротическими изменениями сосудов хориокапиллярного слоя глазного яблока [31]. Изменения мембраны Бруха и сосудистой оболочки, сопровождающие развитие этого заболевания, выявлены у 75% больных атеросклерозом. По наблюдениям W.Y. Perry [46], атеросклероз выявляется у 70% больных ВМД. K. Hruby [32] приводит аналогичные данные — 78% пациентов с неэкссудативными формами ВМД страдают атеросклерозом. J.R. Vingerling и cоавт. [54] на основании обследования 104 пациентов с ВМД считают, что атеросклероз играет важную роль в патогенезе этого заболевания.

Доказано, что поражение фиброзно-эластических тканей глаза и мембраны Бруха идентичны характеру атеросклеротического поражения в стенках артерий мышечно-эластического типа. Происходит инфильтрация липидами сосудистой стенки, мембраны Бруха с дальнейшим образованием друз и кальцинозом, формированием субретинальной атеросклеротической бляшки [13]. E.F. Cherney [23] отмечает, что при атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии гипертонической болезни — в 7 раз. Наличие атеросклеротических бляшек в общей сонной артерии увеличивает риск развития ВМД в 2,5 раза, а в области бифуркации сонных артерий — в 4,7 раза.

Известно, что большое значение в развитии ВМД имеют общие и местные сосудистые заболевания, приводящие к ухудшению кровоснабжения и трофических процессов в оболочках глаза [51]. В. И. Морозов, А. А. Яковлев [9] связывают развитие ВМД с нарушением капиллярного кровообращения в области желтого пятна. Вследствие расстройства кровообращения в капиллярах происходит дегенерация колбочек сетчатки. Нарушение микроциркуляции имеет огромное значение в развитии дистрофического процесса макулярной зоны сетчатой оболочки.

Имеются сообщения об ухудшении кровотока в магистральных артериях головы при ВМД и взаимосвязь изменений регионарной и церебральной гемодинамики при этой патологии. Е. П. Гваришвили [2] был выявлен дефицит кровотока в средней мозговой артерии, Э. С. Абдуллаева [1] регистрировала изменения кровотока в сифоне внутренней сонной артерии и позвоночных артериях при неэкссудативных формах ВМД. В то же время описаны изменения калибра ретинальных сосудов (сужение артерий, расширение вен) при нарушениях мозгового кровообращения [33]. Н. В. Пономарева [12] обнаружила при гипертонической болезни выраженные патологические изменения в соединительнотканных элементах микрососудов хориоидеи, сопровождающиеся повышением их проницаемости.

Вопрос о роли гиперхолестеринемии в патогенезе ВМД остается неясным. С. Ф. Шилкина [17], Т. В. Шлопак [18] у большинства больных ВМД выявили биохимические нарушения, свойственные атеросклерозу: гиперхолестеринемию, повышенный уровень липопротеинов низкой плотности. Б. Н. Можайцев и соавт. [8] обнаружили, что у больных с ВМД содержание общего холестерина в крови почти такое же, как и у здоровых людей того же возраста, а значения коэффициента прочности связи белка с холестерином у них ниже нормы. Установлено, что повышенное употребление холестерина увеличивает риск развития ВМД в 2 раза [23]. А. И. Тартаковская и соавт. [15] отмечают изменение реологических и коагуляционных свойств крови: повышение содержания фибриногена, уменьшение фибринолитической активности.

Существует связь ВМД с определенными нейрогуморальными нарушениями, а также с изменениями вегетосимпатической активности, приводящими к нарушениям трофики сетчатки. Метаболические сдвиги в активности биогенных аминов реализуются в механизмы дистрофического поражения сетчатки посредством повреждения мембраны Бруха, пигментного эпителия и сосудистой системы глаза на уровне микроциркуляции, что сопровождается изменениями проницаемости гематоретинального барьера, ответственного за транскапиллярный обмен сетчатки.

Значительную роль в патогенезе ВМД отводят фотоповреждению сетчатки [14]. Фототоксичной для сетчатки является коротковолновая часть спектра видимого света, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи [11]. Фотохимическое повреждение зависит от длины волны излучения (например, порог поражения сетчатки наиболее низок для коротковолнового синего излучения) [22]. J.M. Tso, C.V. Shin [53] связывают развитие дистрофии сетчатки при воздействии видимого света с нарушением гематоретинального барьера.

В последние годы для описания универсального неспецифического механизма развития целого ряда заболеваний и дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты стал применяться термин «окислительный стресс», отражающий преобладание процессов свободнорадикального окисления в организме и развитие различных заболеваний [3]. Развитие окислительного стресса может наблюдаться на уровне клеток, тканей или организма в целом [49].

Чувствительность сетчатки к продуктам «окислительного стресса» и свободным радикалам определяется тремя основными факторами: во-первых, сетчатка постоянно подвергается сочетанному воздействию света и кислорода, что создает идеальные условия для синтеза свободных радикалов; во-вторых, она содержит в большом количестве полиненасыщенные жирные кислоты, которые наиболее чувствительны к окислению; в-третьих, сетчатка, как производное нервной ткани, особенно чувствительна к гипоксии [26].

Э.М. Миронова [7] доказала значение ретинального пигментного эпителия (РПЭ) в защите сетчатки от «окислительного стресса». РПЭ осуществляет барьерную и транспортную функции, абсорбцию световой энергии, фагоцитоз наружных сегментов фоторецепторов, метаболизм витамина А. От целостности пигментного эпителия во многом зависит сохранение зрительных функций. Исследование пациентов различных возрастных групп показало, что активность супероксиддисмутазы в РПЭ при старении организма практически не изменяется, а активность каталазы снижается весьма значительно и коррелирует с развитием дегенеративных изменений сетчатки при ВМД [40].

Показательным является первичное повреждение клеток РПЭ при развитии ВМД. Предполагают, что при воздействии свободных радикалов пигментные клетки подвергаются апоптозу, нарушается основной защитный механизм от «окислительного стресса» и развитие ВМД заметно ускоряется [7]. С возрастом изменяется состояние меланосом в пигментном эпителии. Это приводит к накоплению продуктов свободнорадикального окисления и уменьшению активности факторов антиоксидантной защиты в меланосомах, что проявляется в дисфункции клеток РПЭ сетчатки [40].