Феноменология синдрома патологического влечения

Патологическое влечение является стержневым синдромом болезней зависимости и в определениях отечественных авторов [17,19] занимает место симптомов «первого ранга», патогномоничного признака. Многие другие признаки и клинические проявления являются производными от этого основного расстройства [17].

Существует множество теорий влечения к психоактивным веществам. Основные модели можно разделить на три категории: 1 — феноменологические модели, которые базируются на клинических наблюдениях и описаниях; 2 — условно-рефлекторные модели, которые базируются на одноименной теории, чаще всего они применяются в моделях лечения с использованием напоминающих стимулов; 3 — когнитивные модели, в основе которых лежит теория когнитивно-социального научения, эти модели чаще всего используются при разработке когнитивной терапии. Кроме вышеперечисленных, существуют также и такие теории, которые не считают обязательным в рецидиве присутствия влечения. Одна из них — теория реактивности на стимулы, напоминающие о выпивке [35]. Еще одна «модель когнитивного процессинга влечения» предполагает, что употребление вещества может идти независимо от влечения. С этой точки зрения влечение не является ни центральным, ни иррелевантным в употреблении алкоголя больными с зависимостью. Оно, скорее, служит когнитивным маркером процесса, который только в некоторых случаях может быть ассоциирован с поиском и употреблением алкоголя [55]. Данную точку зрения полезно учитывать, например, в тех клинических случаях, когда больные с героиновой зависимостью в состоянии ремиссии могут эпизодически употреблять спиртные напитки (как правило, чаще всего) без каких-либо последствий, ограничиваясь малыми дозами, контролируя процесс, без актуализации болезненного влечения к наркотику и без формирования зависимости от алкоголя. Учитывая феноменологию синдрома патологического влечения, не следует забывать о существовании биологического субстрата. Существует точка зрения, что ведущую роль в формировании патологического влечения к ПАВ играют m-опиоидные рецепторы [53].

В зарубежной литературе предпочтение отдается условно-рефлекторным и когнитивным моделям, в то время как в России предпочтительным является феноменологический подход. Не затрагивая детального рассмотрения всех имеющихся теорий, более детально остановимся на феноменологической модели.

Трактовка самого понятия влечения до настоящего времени продолжает вызывать интерес у исследователей. Как феномен патологический, влечение характеризуется периодичностью протекания и постоянством проявлений. Во время актуализации влечения связанные с ним потребности становятся доминирующими, а другие потребности тормозятся. Если рассматривать нейрофизиологический подход, то болезненное влечение к ПАВ (алкоголю) действует в соответствии с законом патологической доминанты. Это многокомпонентная система, среди свойств которой выделяют способность «ликвидировать другие напряжения», «стягивать к себе всю их энергию», тормозить всякую другую адекватную активность, устойчивость, тенденцию к хроническому функционированию в связи с ситуационными и биологическими факторами [30]. Эта доминанта является материальной основой внутреннего единства первичного и вторичного ПАВ или психической и физической зависимости [1,2]. Соответственно, удовлетворение влечений сопровождается разрядкой нервно-психического напряжения и создает предпосылки для актуализации других потребностей и возможностей для их удовлетворения. Одна из точек зрения психологов состоит в том, что влечение — это динамический процесс, затрагивающий мотивационную сферу. При формировании патологического влечения происходит формирование доминирующей мотивации на основе систематического применения какого-либо биологического агента (алкоголя, наркотиков и др.). Патологическое влечение к ПАВ относится к психопатологическим «новообразованиям» в мотивационной сфере, то есть это влечение, которое не имеет аналогов в норме.

В отечественной наркологии одним из первых сформировался взгляд на патологическое влечение, как на «неоднородный клинический знак», который можно разделить на влечение обсессивное и компульсивное [27].

Обсессивное влечение носит характер навязчивой идеи и выражается в появлении мыслей о желательности приема алкоголя, с которыми больные пытаются бороться. Другим типом является влечение компульсивное, имеющее насильственный характер, достигающее интенсивности физиологических потребностей — голода, жажды и др., с которым больные не борются. В дальнейшем эти представления были механистически перенесены на влечение при зависимости наркотической [28]. В отечественной наркологии этот подход (сравнение феномена патологического влечения с обсессивными и компульсивными расстройствами) доминировал очень много лет, поддерживался и развивался многими авторами [8,25]. Однако исходя из общепризнанных критериев навязчивых идей (переживаемая больным чуждость, осознавание нелепости и болезненности, отсутствие тенденций к реализации) весьма трудно согласиться с подобной трактовкой синдрома патологического влечения. Поэтому в настоящее время в отечественной наркологии эта теория считается устаревающей, во многом искусственно созданной, уступая место более правильной психиатрической трактовке [2].

Альтшулеру В.Б. принадлежит наиболее глубокий анализ данного феномена среди клиницистов современности в нашей стране. Автор, занимаясь проблемами патологического влечения к алкоголю, трактует его, как психическую патологию «продуктивного» характера. Автор ввел критерий степени охваченности влечением и выделил две основные его формы — генерализованную и парциальную. По психопатологическому содержанию генерализованная форма влечения близка к сверхценным или паранойяльным расстройствам. Психопатологическим выражением парциального влечения служит симптоматика, близкая к навязчивостям. То есть, не отрицая наличия обсессивноподобного варианта влечения, автор с классических позиций психиатрии рассматривает патологические влечение, как единый динамичный симптомокомплекс, имеющий одну патогенетическую основу, но различное клиническое проявление.

Таким образом, синдром патологического влечения является наиболее важным диагностическим признаком болезней зависимости. Однако его клиническая идентификация нередко вызывает затруднения, так как в практической работе клиницисту зачастую приходится сталкиваться со стертыми проявлениями ПВА, которые допускают другие объяснения их происхождения и нозологической принадлежности, и к тому же недостаточно осознаются или скрываются частью больных.