Общая танатология. 
Судебная медицина: судебно-медицинская танатология

Учение о смерти

Философское определение смерти дано Ф. Энгельсом: «Уже и теперь не считают научной ту физиологию, которая не рассматривает смерть как существенный момент жизни, которая не понимает, что отрицание по существу содержится в самой жизни, так что жизнь всегда мыслится в соотношении со своим необходимым результатом, заключающимся в ней постоянно в зародыше, — смертью… Жить значит умирать» (Ф. Энгельс, 1948).

Смерть — это биологическое явление, неизбежный и необходимый исход жизни. В основе жизни лежит постоянный обмен веществ, поэтому смерть как противоположность жизни характеризуется прекращением обмена веществ. Смерть высокоорганизованных организмов наступает в результате прекращения деятельности нервной системы, которая обеспечивает целостность организма и связь его с внешней средой.

Смерть, закономерно наступающую в конце жизни, называют естественной, или физиологической. Естественная смерть может наступить у новорожденных (при глубокой недоношенности) или в пожилом и старческом возрасте. Известны редкие случаи продолжительности жизни у долгожителей до 150—160 лет. Однако люди умирают значительно раньше от заболеваний или каких-либо внешних воздействий. Такую смерть называют преждевременной, ибо она наступает раньше физиологического предела жизни человека.

Продолжительность жизни является одним из основных показателей благополучия общества. ООН ведет статистику так называемого коэффициента человеческого развития (КЧР), в котором учитывается и длительность жизни человека, составляющая в настоящее время в развитых странах 70—80 лет. В России в дореволюционное время она составляла 32 года, в 1926—1927 гг. — 44 года, в 1957—1958 гг. — 68 лет, а в настоящее время составляет 65,3 — у мужчин и 76,5 — у женщин (рис. 1.1).

Естественная убыль наблюдается в подавляющем большинстве субъектов Российской Федерации. Убыль населения России наблюдается в XX в. четвертый раз. Три первых были обусловлены: Первой мировой и Гражданской войнами, голодом и репрессиями 1930;х гг., Второй мировой войной.

Рис. 1.1. Показатели жизни обоих полов в РФ.

Поданным свободной энциклопедии Википедия (http://ru.wikipedia. org), в России один из самых высоких показателей смертности. В 2008 г. число умерших составило 2076 тыс. чел. (в 2002 г. — 2332 тыс. чел.). Смертность в 1,5 раза превышает рождаемость, население сокращается на несколько сотен тысяч человек ежегодно. Рождаемость упала до уровня развитых стран, в то время как смертность достигла уровня развивающихся. Основные причины смертности в России в 2017 г. представлены на рис. 1.2:

Рис. 1.2. Основные причины смертности населения в России.

Основные угрозы жизни следующие:

Слабое развитие медицины. Особенно в части диагностики сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний из-за того, что соответствующие учреждения не создавались государственными органами в советское и постсоветское время, а спрос на эти медицинские услуги сдерживается низкими доходами населения.

Спиртные напитки. За первую половину 1990;х гг. продажа спиртных напитков на душу населения возросла более, чем вдвое. Доля крепких напитков в структуре потребления — более, чем на треть, а процент некачественного алкоголя — до 38%. Смертность от отравлений спиртным возросла в 2—3 раза. Ежегодно в России от алкогольных отравлений умирает около 40 тыс. чел. С начала сентября 2006 г. более пяти тысяч жителей России отравились суррогатным алкоголем. 295 из них скончались.

Уровень насилия в обществе. Россия входит в пятерку «лидеров» по количеству убийств на 100 тыс. населения. Некоторые демографы считают, что чрезвычайно высокий уровень насилия (включая бытовое насилие) представляет собой одну из основных угроз для развития человеческого потенциала в России.

Дорожно-транспортные происшествия. На российских дорогах ежегодно погибают около 35 тыс. человек.

Плохая экологическая обстановка. Выбросы промышленных отходов и автомобильных выхлопов повышают риск онкологических и респираторных заболеваний.

Непопулярность здорового образа жизни.

Процесс перехода от жизни к смерти (умирание) совершается в течение некоторого времени. Даже при самой быстрой смерти не происходит мгновенного прекращения всех проявлений жизнедеятельности организма. Этапы умирания хорошо изучены патофизиологами.

Изучение смерти как проблемы в науке поставлено Клод Бернаром, Р. Вирховым и И. И. Мечниковым, который ввел термин «танатология». Танатология подразделяется на общую и частную. В изучении общей танатологии большая заслуга принадлежит Г.-В. Шору, который в курсе «Общая танатология» разбирает различные варианты смерти, ее генез, а также физиологическую и патологическую смерть. Схематическое изображение фаз умирания (по W. Durvald) показано на рис. 1.3.

Первым этапом умирания является предагоналъное состояние. Человек, находящийся в этом состоянии, резко угнетен, слабо реагирует на сильные внешние раздражители; сознание его затемнено, рефлексы ослаблены, дыхание поверхностное и частое, иногда периодическое. Пульс нередко не прощупывается, тоны сердца ослаблены, артериальное давление прогрессивно падает.

Вслед за этим наступает короткая терминальная пауза, при которой наблюдаются остановка дыхания, отсутствие пульса и снижение артериального давления почти до нуля. Сердце сокращается в очень замедленном ритме. Сознание и рефлексы отсутствуют. Иногда терминальная пауза является началом клинической смерти (при шоке, отравлениях сильнодействующими ядами, некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы). Отличительной особенностью терминальной паузы является глубокое торможение коры при сохранении функции бульбарных центров, вследствие чего деятельность организма носит дезорганизованный, «хаотический» характер. В терминальной паузе возникает и начало активного функционирования гликолитического пути окисления, обеспечивающего энергозатраты организма в период агонии.

Рис. 1.3. Фазы умирания: а) при медленном умирании;

• б) при быстром умирании
• — Суправитальные реакции

В понятие «терминальное состояние» входят наиболее тяжелые формы шока (III, IV стадии торпидного шока, коллапс), предагональное состояние, терминальная пауза, агония и клиническая смерть. Характерной особенностью, объединяющей эти процессы в терминальные состояния, является быстро нарастающая гипоксия с развитием ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена веществ, в частности органических кислот. Степень и длительность ацидоза обусловливает и прогноз оживления.

Вслед за терминальной паузой наступает агональный период (агония — борьба). Организм как бы из последних сил борется за свое существование. При этом на фоне полного торможения высших отделов головного мозга проявляется активность бульбарных центров. Реакция ю на внешние раздражители и рефлексы отсутствует. Сознание утрачивается и лишь иногда восстанавливается на короткий срок. Нередко в агональный период наступают различные по интенсивности судорожные сокращения скелетной мускулатуры, могут произойти регургитация, непроизвольные акты дефекации, мочеиспускания, семяизвержения. Дыхание, появляющееся после терминальной паузы, носит своеобразный характер, в дыхательных движениях участвуют почти все мышцы туловища, а вдох сопровождается открыванием рта. Постепенно дыхательные движения становятся менее глубокими и более редкими. В начале агонии сердцебиение несколько учащается, а кровяное давление увеличивается. Но затем вновь наступает урежение сердечных сокращений и кровяное давление падает до нуля. В конце агонии чаще первым прекращается дыхание, а сердцебиение еще некоторое время продолжается. Нередко происходит одновременная остановка дыхания и сердечной деятельности. Случаи первичной остановки сердца наблюдаются реже.

После остановки дыхания и сердцебиения наступает период клинической смерти. Торможение распространяется на все отделы центральной нервной системы, но необратимые изменения ее еще не развиваются. Продолжительность этого периода во многом зависит от энергетических запасов жизненно важных органов. В среднем для человека этот период клинической смерти равен 5—6 минутам, и в нем еще возможно восстановление жизненных функций организма.

Продолжительность каждого периода умирания может колебаться от нескольких секунд до часов и даже суток. При несовместимых с жизнью повреждениях жизненно-важных органов, электротравме, отравлениях сильнодействующими ядами, инфаркте миокарда и других состояниях процесс умирания человека может длиться несколько минут, при хронических же заболеваниях, переохлаждении, ранениях и другой патологии состояние между жизнью и смертью агонирующего человека может продолжаться в течение длительного времени и исчисляться сутками и даже месяцами.

С пониманием происходящих в умирающем организме процессов связаны меры, направленные на оживление (реанимацию) человека, интенсивность и целенаправленность которых определяет лечащий врач.

Последним этапом умирания является период развития необратимых изменений в организме, в первую очередь, в клетках центральной нервной системы, — биологическая смерть. Необратимые изменения развиваются в различных тканях и органах неодинаково быстро, в зависимости от их чувствительности к кислородному голоданию.

Первыми признаками наступившей смерти являются бледность кожных покровов (особенно на лице), неподвижность взгляда, отсутствие реакции зрачков на свет. Пульс и тоны сердца не определяются, дыхательные движения грудной клетки отсутствуют. На электрокардиограмме и энцефалограмме фиксируются глубокие необратимые изменения в виде отсутствия импульсов возбуждения. Достоверными признаками наступившей смерти, кроме данных ЭКГ и ЭФГ, являются охлаждение тела, высыхание кожного покрова, образование трупных пятен и формирование мышечного окоченения. Факт наступления смерти определяют иногда случайные люди, родственники, сослуживцы, работники правоохранительных органов. Если же около умирающего человека оказался медицинский работник, он обязан констатировать смерть и зафиксировать это в медицинских документах — истории болезни, амбулаторной карте, сопроводительном листе скорой помощи и т. д. Если медицинский работник не уверен в наступлении смерти, он обязан проводить реанимационные мероприятия всеми доступными средствами до того момента, пока не появится уверенность, что человек мертв, т. е. до обнаружения достоверных признаков смерти. Практически в распоряжении врача вне больничной обстановки имеется способ оживления, включающий искусственное дыхание вручную или с помощью специального аппарата, внутрисердечное введение адреналина, массаж сердца через грудную клетку, применение средств, стимулирующих дыхание (введение дыхательных аналептиков, растирание кожи, опрыскивание холодной водой, подергивание за язык, приближение к носовым ходам ватки с аммиаком и др.).

Если, несмотря на все принятые меры, не происходит восстановления дыхания и сердцебиения, при появлении первых трупных явлений врачу необходимо констатировать смерть.

Стоит заметить, что при определении у пострадавшего наличия дыхания, сердцебиения и рефлексов должны применяться только врачебные приемы: прощупывание пульса, выслушивание тонов сердца, наблюдение за экскурсией грудной клетки, ощущение пальцами дыхательных движений диафрагмы в области мечевидного отростка, проверка роговичных и других рефлексов.

По продолжительности умирания обычно различают быструю смерть, протекающую без агонального периода, и медленную, или агональную, смерть. При судебно-медицинском вскрытии трупа можно наблюдать некоторые признаки, позволяющие делать в той или иной степени вероятности вывод о быстроте наступления смерти.

При быстро наступившей смерти (например, при различных видах острого кислородного голодания, электротравме, скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний) в полостях сердца и крупных кровеносных сосудах обнаруживают жидкую кровь без свертков. Нахождение красных свертков крови также свидетельствует о коротком агональном периоде. При длительной агонии образуются желтовато-белые или белые свертки за счет повышения свертываемости крови. Некоторые дополнительные признаки быстрой смерти обнаруживаются микроскопически: резкое полнокровие капилляров и венозных сосудов, стазы, мелкие периваскулярные кровоизлияния, периваскулярный отек и др.

В судебно-медицинской литературе можно встретить понятие «мнимая смерть» и описание редчайших случаев, когда живого человека, находившегося в состоянии близком к смерти, принимали за мертвого. Нам кажется, что современное учение о состояниях клинической и биологической смерти лучше раскрывает сущность подобных явлений. Следовательно, термин «мнимая смерть» может быть оставлен.

На наш взгляд, правильнее говорить об ошибках, допущенных медицинскими работниками или должностными лицами при установлении факта наступления смерти (жив человек или мертв).

Так, при осмотре мужчины в вечернее время, обнаруженного в кювете около автомобильной дороги, сельский участковый милиционер констатировал у него смерть, составил протокол осмотра трупа, доставил его в судебно-медицинский морг. Утром в трупохранилище морга этого «трупа» не оказалось — мужчина пил пиво около ближайшего ларька. Было установлено, что накануне он в состоянии сильной степени алкогольного опьянения ехал со свадьбы в открытом кузове грузовой машины, выпал на повороте и уснул в кювете, где и был обнаружен. В данном случае имела место ошибка сотрудника милиции в установлении факта наступления смерти лица, находящегося в состоянии тяжелого алкогольного опьянения.