Особенности регенерации периферических нервов

Нервная клетка в процессе своей дифференциации утратила способность к делению, однако, при сохранении телом клетки соответствующего уровня жизнеспособности не возникает непреодолимых препятствий для роста регенерирующего аксона. Регенерирующие аксоны обладают способностью избирательно прорастать туда, где они находились до повреждения. Степень гетеротопности при реиннервации зависит от сложности внутриствольного строения нерва (1), величины диастаза между концами нервов (2), точности сопоставления концов нерва при выполнении шва (3). При диастазе 2−3 мм степень гетеротопности более значительна, чем при точном сопоставлении концов нерва. При большом диастазе регенераторные изменения в центральном отрезке нерва и процесс регенерации в периферическом разобщены в пространстве. На конце центрального отрезка образуется неврома. Аксоны из центрального отрезка нерва не могут прорастать в периферический (Берснев В.П. с соавт., 1998).

Для регенерации нервных волокон периферических нервов верхних конечностей характерна также гетерогенность, т. е. на место двигательного волокна может прорасти отросток чувствительной клетки и наоборот. В настоящее время отсутствуют данные, которые позволяли бы считать, что тот или иной нерв регенерирует лучше, или хуже. В общем, все нервы обладают примерно одинаково высокой способностью к регенерации.

Полнота невротизации периферического отрезка нерва напрямую зависит от количества тяжей шванновских клеток, соединяющих концы нервов. Чем больше шванновских клеток в рубце и чем больше тяжей шванновских клеток соединяют концы нерва, тем больше путей для регенерирующих аксонов через зону рубца. После шва нерва шванновские клетки «растут» навстречу друг другу из обоих концов нерва со скоростью 3 мм/сутки.

Аксон регенерирует со скоростью 1 мм/д (2,5 см/мес). Для определения сроков оценки эффективности консервативного или оперативного лечения следует приблизительно определить время, необходимое нерву для того, чтобы преодолеть требуемое расстояние (исходя из анатомических представлений). Для этого следует разделить требуемое расстояние на скорость роста нерва. Однако, при больших расстояниях (>30 см) это правило не всегда может быть использовано и еще до реиннервации может наступить фиброз мышцы.

При благоприятных условиях роста конец регенерирующего аксона не утолщен и заканчивается «конусом роста» — скоплением аксоплазмы, которая не может продвигаться вперед. Основным препятствием на пути регенерирующих аксонов является зона рубца; именно здесь аксоны могут терять свое направление, закручиваться в спирали, клубки, либо расти в разные стороны (Григорович К.А., 1969). Чем меньше (по объему) рубец, тем лучше условия для невротизации периферического отрезка нерва.

Атрофические изменения в периферическом отрезке нерва приостанавливаются и подвергаются обратному развитию, если в него врастают регенерирующие нервные волокна (Берснев В.П. с соавт., 1998).

Регенерация своевременно восстановленного нерва происходит только в условиях достаточного кровоснабжения, что возможно (при сочетанных травмах) лишь при обязательном восстановлении артерий в условиях первичного вмешательства (Беляева А.А., 1993), а также при высокой степени васкуляризации окружающего нерв ложа (Каюмходжаев А.А., Саидкариев У. Б., 2000).

Зависимость скорости регенерации от видов повреждения нерва Существуют различные системы классификаций повреждений периферических нервов. Классификация Седдона (старая 3-хстепенная, которую многие считают неудовлетворительной):

• · нейропраксия: физиологическое пересечение, нет валлеровской дегенерации, базальная мембрана интактна. Транспорт по аксонам нарушен. Период восстановления от нескольких часов до мес.; в среднем 6−8 нед.
• · аксонотмезис: полное повреждение аксонов и миелиновых оболочек, но сохраняется целостность стромы нерва, имеется валлеровская дегенерация
• · нейротмезис: полное пересечение нерва или дезорганизация его рубцовой тканью, спонтанное восстановление невозможно

Классификация Сандерлэнда (5-тистепенная) возможно является более применимой, кроме того, для смешанных повреждений используется дополнительная 6-я степень.

Классификация повреждений нервов по Сандерлэнду.