Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 205 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в двух больницах г. Сумы (областном кардиологическом диспансере и городской клинической больнице № 5), и 119 историй болезни пациентов, участвовавших в научно-исследовательской работе, проводившейся на кафедре кардиологии и функциональной диагностики МАПО на базе городской клинической больницы № 8. Таким образом, всего проанализировано 324 истории болезни пациентов с неклапанной формой ФП: 205 (63,3%) мужчин и 119 (36,7%) женщин в возрасте от 36 до 83 лет. Среди обследованных у 52 (16,1%) была пароксизмальная форма ФП, у 90 (27,7%) — персистирующая, 182 (56,2%) имели постоянную форму заболевания.

Детальный анализ отдельных факторов риска свидетельствует, что наиболее часто встречается артериальная гипертензия — у 78,3% всех обследованных пациентов. Сердечную недостаточность отмечали у 21% больных, сахарный диабет — у 11,7%, перенесенный ранее инсульт — у 12%, возраст более 65 лет — у 30,6%.

При сопоставлении частоты отдельных факторов риска в зависимости от пола обнаружено, что у женщин частота встречаемости гипертонической болезни выше (84,8%) по сравнению с мужчинами (74,6%). Также среди женщин было больше больных старше 75 лет — 10,1% по сравнению с 5,4% у мужчин.

Больных с пароксизмальной формой ФП, если нет других показаний, например, искусственных протезов клапанов сердца, обычно не рассматривают как пациентов, нуждающихся в длительной профилактической антикоагулянтной терапии. Однако имеются сообщения о высоком риске развития ишемического инсульта у пациентов с этой формой ФП.

В 2010 г. L. Friberg и соавторы опубликовали результаты наблюдения за 855 больными с пароксизмальной ФП ((73±13) лет) и 1126 больными с постоянной ФП ((78±10) лет) в течение 3,6 года. В группе пациентов с пароксизмальной формой ФП ишемический инсульт встречался в 2 раза чаще, чем в популяции, и частота его развития не отличалась от таковой во второй группе (21 по сравнению с 25 на 1000 пациенто-лет). Следует отметить, что по исходному состоянию больные с пароксизмальной формой ФП были моложе на 5 лет, имели менее тяжелое клиническое течение и меньший риск развития инсульта (CHADS2 SCORE 1,7 балла по сравнению с группой с постоянной формой ФП — 2,4 балла). Частота инсульта в первой группе не зависела от возраста и пола пациентов. Авторы отмечают, что при пароксизмальной форме инсульт достоверно чаще наблюдали у пациентов, не принимавших варфарин. Риск развития геморрагического инсульта (2,3 на 1000 пациенто-лет) не отличался от популяционных показателей [7].

В заключение авторы отмечают, что в связи с высоким риском возникновения ишемического инсульта у больных с пароксизмальной формой ФП необходимо увеличение использования антитромботической терапии [7].

Сравнительный анализ факторов риска у пациентов с пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами ФП показал, что группы не отличались по среднему возрасту пациентов, частоте сопутствующего сахарного диабета, инсультов/ТИА/тромбоэмболий в анамнезе, а также ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе. В группе с постоянной формой ФП чаще регистрировали сердечную недостаточность со сниженной систолической функцией левого желудочка, а также больше пациентов старшей возрастной группы.

При подсчете среднего балла по CHADS2 было обнаружено, что больные с пароксизмальной и постоянной формой ФП были сопоставимы по риску развития тромбоэмболических событий, в группе с персистирующей формой риск был даже ниже, чем в двух предыдущих. Более детальный анализ показал, что процент пациентов с высоким риском (балл по шкале CHADS2 2) был примерно одинаковым в группах с пароксизмальной и персистирующей формами, и, что естественно, выше в группе с постоянной формой. В то же время в группе с пароксизмальной формой ФП варфарин принимали всего 5 (9,6%) пациентов, при необходимости приема у 20 (38,4%) пациентов, несколько лучше ситуация в группе с персистирующей формой: варфарин был назначен 20 (22,2%) пациентам (все они принимали препарат) при потребности в приеме у 27 (30,0%). В группе же с постоянной формой мы обнаружили, что варфарин был назначен в 67,5% случаев при необходимости у 47,2% пациентов.

В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (2010) шкала CHADS2 была пересмотрена и дополнена — CHA2DS2-VASc SCORE, с включением поражения сосудов, пола и дифференциацией риска в зависимости от возраста.

При анализе дополнительных факторов риска, согласно CHADS2-VASc SCORE установлено, что наиболее частым дополнительным фактором риска являются заболевания сосудов, прежде всего ИБС и поражение сосудов другой локализации. К дополнительным факторам риска был отнесен женский пол и возраст 65−74 года. В нашем наблюдении сопутствующая ИБС встречалась у 32 (9,9%) обследованных, поражение сосудов другой локализации — у 10 (3%), возраст 65−74 года отмечен у 101 (31,2%) больного. С учетом дополнительных факторов риска, среди анализируемых пациентов в длительной антикоагулянтной терапии нуждались 58 (17,9%) больных. тромбоэмболический инсульт мозговой ишемический.

Применение антикоагулянтов — это всегда попытка найти баланс между риском развития тромбоэмболии и риском возникновения кровотечения. В новой редакции рекомендаций приведена шкала стратификации риска геморрагических осложнений.

Среди обследованных пациентов наиболее частым фактором риска развития кровотечения был возраст более 65 лет — 37,5% случаев. Хроническую почечную недостаточность или заболевания печени наблюдали у 16% пациентов, перенесенный инсульт в анамнезе — у 12%, алкогольную зависимость — у 12%, артериальную гипертензию (САД выше 160 мм рт. ст.) — у 4%, прием антитромбоцитарных препаратов, преимущественно АСК — у 4,3%. Определить такой фактор риска, как лабильность МНО по историям болезни не представлялось возможным, так как не всем больным, принимающим варфарин, проводили лабораторный контроль, а если и проводили, то один раз.

Известно, что показанием к применению пероральных антикоагулянтов при ФП является 2 и более баллов по шкале CHADS2 SCORE. Согласно проведенному анализу, в длительной антикоагулянтной терапии нуждались 133 (41,0%) пациента. Варфарин принимали 148 больных, что составляет 45,6% от всех обследованных или 111,3% от нуждающихся. Настораживают два обнаруженных факта: во-первых, среди больных, которые принимали варфарин, у 15 пациентов CHADS2 SCORE был ниже 2 баллов, то есть строгих показаний к приему препарата не было. Во-вторых, только у 51 (38,3%) пациента, принимавшего варфарин по показаниям, и у 9 из 15 больных, которые принимали препарат при низком риске тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2 SCORE, проводили лабораторное определение МНО. Но даже в этом случае определение МНО носило одноразовый характер и не являлось основой для подбора оптимальной дозы варфарина.

Согласно рекомендациям и результатам многоцентровых исследований контроль МНО является обязательным, так как доказано положительное влияние варфарина в достаточно узком диапазоне лабораторного показателя — от 2 до 3. Если уровень МНО до 1,6 — достоверного влияния на риск ишемического инсульта не наблюдают, при МНО свыше 3,0 увеличивается риск геморрагического инсульта. Даже при использовании МНО в качестве критерия подбора oптимальной дозы далеко не всегда удается удержать этот показатель в рекомендуемых пределах. Так, в рутинной врачебной практике, по данным зарубежных авторов, прием варфарина обеспечивает уровень МНО в терапевтическом диапазоне в 37% измерений. А колебания показателя за рекомендуемые пределы свидетельствуют о недостаточной дозе препарата в 45%, об избыточной — в 19% случаев [8]. В клинических исследованиях эти показатели несколько лучше: показатели МНО в диапазоне от 2 до 3 достигаются в 60−66% измерений. Это достигается благодаря тщательному подбору дозы в начале терапии, ежемесячному контролю МНО и повторному титрованию дозы препарата в случае отклонений лабораторных показателей. Высокая вариабельность дозы варфарина у больных, колебаний МНО даже у одного пациента обусловлена наличием многочисленных факторов, влияющих на эффективность препарата как в сторону повышения, так и снижения эффекта.

Эффективность варфарина зависит от генетических факторов, наличия сопутствующей патологии, приема некоторых препаратов и особенностей питания. Факторы, ослабляющие эффект антагонистов витамина К, включают: повышенное поступление витамина К с пищей (вегетарианское питание), генетическая резистентность, связывание с сорбентами в кишечнике, хронический алкоголизм, прием антацидов, антигистаминных препаратов, барбитуратов, галоперидола, оральных контрацептивов [8].

Среди продуктов наиболее высокое содержание витамина К в зеленом чае — 712 мкг/100 г, шпинате — 415 мкг/100 г, соевом масле — 193 мкг/100 г, салате — 123/100 г, печени — 93 мкг/100 г. Достаточно много витамина К и в кофе, сливочном масле, сыре, яйцах. Все эти продукты могут снижать эффективность варфарина и влиять на МНО [8].

С другой стороны, имеются факторы, усиливающие эффект непрямых коагулянтов: недостаточное поступление витамина К с пищей, нарушение функции щитовидной железы, острая алкогольная интоксикация, прием некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, аллопуринола, амиодарона, АСК, клофибрата, омепразола, ранитидина, тиреоидных гормонов, симвастатина, тиклопидина, хинидина [8].

Такое большое количество факторов, которые могут влиять на эффективность варфарина, и обосновывает пристальное внимание к контролю МНО при применении этого препарата, чего, к сожалению, не наблюдали в анализируемых историях болезни. А при приеме варфарина без надлежащего лабораторного контроля всегда есть риск возникновения как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений, тем более что 8 больных среди пациентов с риском менее 2 баллов по CHADS2 SCORE и 3 пациента с высоким риском принимали комбинированную терапию — варфарин и АСК.

Таким образом, результаты проведенного анализа свидетельствуют, что около половины пациентов с ФП с высоким риском развития тромбоэмболического инсульта имеют абсолютные показания к применению антикоагулянтной терапии. А если при наличии абсолютных показаний к применению антикоагулянтов они не назначаются, то врач должен это обосновывать (например, невозможность лабораторного контроля или наличие противопоказаний), что отсутствовало в историях болезни. С другой стороны, 11,3% больных c низким риском по CHADS2 SCORE, не нуждающихся в длительной антикоагулянтной терапии, был назначен варфарин. При этом адекватного лабораторного контроля не осуществлялось.

Наличие высокого риска тромбоэмболического инсульта у больных с пароксизмальной формой ФП, по данным некоторых авторов, и высокая распространенность среди пациентов группы высокого риска (по шкале CHADS2 более 2 баллов) согласно проведенному анализу историй болезни (38,4%), на наш взгляд, обосновывают необходимость проведения длительной антикоагулянтной терапии и у этих больных.

Безусловно, ограниченные возможности определения МНО при приеме варфарина в нашей стране обусловливают сложности в подборе дозы препарата, и решить эту проблему можно только при условии доступности метода или появления на рынке новых антикоагулянтов, которые доказали свою эффективность при ФП и не требуют лабораторного контроля.