Этиология тяжелой пневмонии

Возбудителями внебольничной пневмонии является достаточно широкий круг типичных и атипичных микроорганизмов, однако в этиологической структуре тяжелой пневмонии преобладают лишь некоторые из них. Наиболее часто тяжелое течение внебольничной пневмонии вызывают Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, грамотрицательные бактерии. Приводятся данные, что в 30% случаев внебольничной пневмонии тяжелого течения выделяется S. pneumoniae и в 15% - Legionella [11].

Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, на долю которых в этиологической структуре пневмонии приходится до 30% случаев, редко приводят к тяжелому течению заболевания [12].

Haemophilus influenzae является вторым по частоте этиологическим агентом внебольничной пневмонии и некоторые авторы отмечают этот патоген в этиологической структуре тяжелой пневмонии [12,13]. Однако гемофильная палочка — микроорганизм, колонизующий верхние дыхательные пути здорового человека и особенно часто встречающийся у курильщиков, преобладает в этиологии хронического бронхита. На модели инфекций ЛОР-органов ранее показано, что этот микроорганизм не вызывает тяжелые инфекции и его инвазия нередко заканчивается самопроизвольной эрадикацией без антибиотикотерапии. Кроме того, особых проблем в лечении этих инфекций обычно не возникает, так как этот микроорганизм характеризуется хорошей чувствительностью к b-лактамам, в том числе незащищенным ингибиторами. Таким образом, H. influenzae по всей видимости, не приводит к тяжелому течению пневмонии. Летальность при пневмонии, вызванной H. influenzae, скорее всего, обусловлена декомпенсацией тяжелой бронхолегочной патологии.

M.J. Fine с соавт. проанализировали летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от выделенного возбудителя [14].

Таким образом, наиболее высокий уровень летальности отмечен при внебольничной пневмонии, вызванной стафилококком и грамотрицательными бактериями, несколько меньший — при пневмококковой и легионеллезной пневмонии. Невысокой оказалась летальность при пневмонии, вызванной H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Сходные данные приводит J.G. Bartlett [15]: летальность при внебольничной пневмонии, вызванной S. pneumoniae, составила 12%, грамотрицательными бактериями — 35−60%, легионеллезной пневмонии — 15−25%, и только 7% при пневмонии, вызванной H. influenzae; при микоплазменной пневмонии летальность была менее 1%.

Интересные данные по этиологической структуре тяжелой внебольничной пневмонии, потребовавшей госпитализации пациентов в ОРИТ, приведены в Канадских рекомендациях по внебольничной пневмонии [16]. По приведенным данным именно S. pneumoniae чаще других возбудителей приводит к тяжелому течению пневмонии, далее следовали Legionella и аэробные грамотрицательные бактерии.

Таким образом, наиболее часто к тяжелому течению внебольничной пневмонии приводят S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, Legionella pneumophila, в особых ситуациях (при осложненном фоне) — P. aeruginosa. Streptococcus pneumoniae. Пневмония, вызванная этим микроорганизмом, часто характеризуется лобарным поражением, иногда с вовлечением более одной доли. Характерны осложнения в виде плеврального выпота, реже наблюдаются менингит и перикардит. Современные проблемы лечения связаны с резистентностью пневмококков к различным антибиотикам. Частота устойчивых к пенициллину и макролидам пневмококков в нашей стране невысока (около 10%), в то же время реальна проблема резистентности к тетрациклинам и ко-тримоксазолу. Необходимо отметить низкую природную активность ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), на фоне применения которых возможен неуспех лечения. Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) проявляют высокую активность, и устойчивости к ним в настоящее время практически нет (<1%).

Staphylococcus aureus. Является редким возбудителем внебольничной пневмонии, однако его роль увеличивается у пожилых, лиц, злоупотребляющих алкоголем, в/в наркотиками. Стафилококковые пневмонии обычно протекают тяжело, часто с развитием деструкции легочной ткани и появлением экстрапульмональных очагов инфекции. По нашим данным, в 46% случаев стафилококковой пневмонии наблюдается тяжелое течения, 39% случаев сопровождаются развитием гипотензии, 16% - выраженной дыхательной недостаточностью, 25% - симптомами тяжелого сепсиса [17]. Штаммы S. aureus, вызывающие внебольничную пневмонию, обычно чувствительны к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, фторхинолонам, макролидам, линкозамидам. Однако не все антибиотики одинаково эффективны при лечении стафилококковой пневмонии. Наиболее надежный эффект прогнозируется при назначении оксациллина, цефазолина, карбапенемов, левофлоксацина и моксифлоксацина. Вследствие низкой природной антистафилококковой активности такие антибиотики, как цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), макролиды, не обеспечивают надежной эрадикации S. aureus и не являются адекватными средствами лечения таких инфекций. Внебольничные стафилококки, устойчивые к оксациллину (MRSA), пока не получили широкого распространения в нашей стране.

Legionella pneumophila. Является нечастым возбудителем внебольничной пневмонии, но обычно приводит к тяжелому течению заболевания с развитием системной воспалительной реакции и экстрапульмональной симптоматикой. Частота легионеллезной пневмонии в нашей стране не известна. В отношении L. pneumophila высокую природную активность проявляют рифампицин, макролиды и фторхинолоны (ранние и новые). Анализ опубликованных исследований показывает, что фторхинолоны проявляют более высокую эффективность при легионеллезной пневмонии по сравнению с макролидными антибиотиками [18].

Enterobacteriaceae. Среди энтеробактерий наиболее значимым возбудителем является Klebsiella pneumoniae, этиологическая роль которой повышается у алкоголиков, при тяжелом сахарном диабете. Пневмония часто осложняется формированием абсцесса. Летальность может достигать 50%. В настоящее время наиболее сложные механизмы резистентности K. pneumoniae связаны с продукцией b-лактамаз расширенного спектра, однако для внебольничных штаммов этого микроорганизма это не характерно. В отношении этого возбудителя мало активны аминопенициллины (ампициллин, амоксициклин), но достаточно надежны защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны.

Pseudomonas aeruginosa. Среди всех микроорганизмов приводит к наиболее высокой летальности при внебольничной пневмонии, хотя его значение в этиологии заболевания невелико. В редких случаях он может вызывать пневмонию у больных с бронхоэктазами и иммуносупрессией (например, терапия системными глюкокортикоидами). Псевдомонадная пневмония характерна для больных с муковисцидозом. В отношении синегнойной палочки проявляют активность некоторые b-лактамы (пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, имипенем, меропенем), аминогликозиды и некоторые фторхинолоны (ципрофлоксацин и левофлоксацин). Однако фенотип устойчивости P. aeruginosa непредсказуем, поэтому наиболее надежный выбор антибиотика возможен только с учетом данных о чувствительности in vitro.