Лечение апикального периодонтита

Периодонтит постоянных зубов с несформированными корнями у детей регистрируется довольно часто. И является нередко причиной возникновения острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, раннее удаление постоянных зубов и, как следствие формирование аномалий прикуса. Поэтому своевременное и эффективно проведенное лечение периодонтита постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей способствует сохранению функции зуба и является профилактикой возникновения одонтогенных очагов инфекции, зубочелюстных аномалий, общесоматической патологии.

Лечение апикального периодонтита постоянных «незрелых» зубов связано с рядом трудностей, обусловленных, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями строения корней.

Так, широкое апикальное отверстие мешает определению рабочей длины, создает условия для легкого ранения периапикальных тканей и проталкиванию продуктов распада за верхушку, способствует врастанию в канал грануляционной ткани, затрудняет высушивание канала, делает невозможным формирование уступа у верхушки корня, наличие тонких стенок корней создает определенные трудности при пломбировании каналов методом латеральной конденсации.

При лечении периодонтита постоянных зубов у детей применяют консервативный (терапевтический), хирургический и редко комбинированный методы.

При определении показаний к выбору метода лечения необходимо учитывать:

• — функциональную ценность зуба (определяется на основании степени разрушения коронки и состояния прикуса);
• — состояние корней (степень их формирования на основании рентгенограммы);
• — характер патологического процесса в периапикальных тканях и его распространение на окружающие ткани;
• — доступность канала для механической обработки;
• — общесоматический, аллергологический анамнез и психоэмоциональное состояние ребенка.

Решающее значение при выборе метода лечения периодонтита отводится диагностической рентгенограмме зуба, которая проводится с целью выявления характера изменений в периапикальных тканях, стадии формирования корня и определение длины корня (рабочей длины).

Исходя из полученных данных, принимают решение о целесообразности и возможности консервативного лечения зуба.

Ведущим методом терапии периодонтита постоянных «незрелых» зубов так же как и сформированных является эндодонтическое лечение. В постоянных зубах с незаконченным формированием корней метод получил название апексификации.

Метод предусматривает проведение ряда лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию закрытия верхушечного отверстия в постоянных зубах с незаконченным формированием корней и некротизированной пульпой, и заключается в стимуляции образования минерализованной ткани в области верхушки.

Целью лечения периодонтита постоянных зубов с незаконченным формированием корней является прекращение воспаления в тканях, окружающих зуб, поступления микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в периапикальные ткани, стимуляция восстановления костной ткани в области очага поражения, закрытие верхушечного отверстия, формирование остецемента (кальцинированного) апикального барьера.

При выполнении первого этапа эндодонтического лечения — удаления пломбы и / или препарирование кариозной полости и раскрытия полости зуба — необходимо помнить о меньшей толщине и плотности стенок незрелого зуба, большем объеме его полости и необходимости создания удобного доступа к устьям корневых каналов, учитывая топографию полости зуба.

После удаления распада пульпы из полости зуба и медикаментозной обработки ее, переходят непосредственно к эндодонтическому лечению.

При лечении зубов с несформированными корнями необходимо использовать технику «от коронки к апексу». Распад пульпы из каналов может быть удален с помощью Н-файлов, пульпэкстракторов, расширителей, с одновременной медикаментозной обработкой.

Целью медикаментозной обработки является растворение и удаление остатков тканей и бактерий из канала, дезинфекция участков, которые не доступны для обработки внутриканальными инструментами. Для медикаментозной обработки корневых каналов используют перекись водорода, гипохлорид натрия 2,5% раствор, 0,5% раствор хлоргексидина и другие.

При проведении эндодонтических вмешательств в зубах с незаконченным развитием корней необходимо помнить, что рабочая длина инструмента должна быть на 2 мм короче рентгенологической длины корня. Промывание канала может быть затруднено из-за более узкого устья, чем апикальная часть корня, и поэтому должно проводиться осторожно, без большого давления, чтобы избежать попадания применяемых растворов в заапикальные ткани.

Для механической обработки стенок канала используют файлы больших размеров (№ 25−50) с затупленным концом, работают в канале под наклоном, учитывая дивергенцию канала в сторону верхушки. При несоблюдении этих правил возможно ослабление и без того тонких стенок корня и травмирование клеток, которые способствуют закрытию апекса.

Важным условием, обеспечивающим успех лечения периодонтита «незрелых» зубов является соблюдение асептики и антисептики на всех этапах лечения и правильная оценка состояния «зоны роста».

Если «зона роста» сохранена, о чем свидетельствует сохранение целостности кортикальной пластинки лунки зуба, то важно не повредить ее. В таких случаях недопустимы грубые эндодонтические манипуляции (выведение инструментов, лекарственных средств и пломбировочного материала за верхушку) и внутриканальное применение раздражающих и прижигающих средств.

Целью лечения в таких случаях является сохранение оставшихся тканей (или клеток) «зоны роста», которые могут обеспечить рост корня на одну стадию и / или закрытие верхушки.

Если «зона роста» погибла, о чем свидетельствует нарушение целостности кортикальной пластинки лунки и наличие очагов деструкции костной ткани в периапикальной области (на рентгенограмме), то в таких случаях особенно важно удалить инфицированный предентин со стенок корневого канала, который может являться источником интоксикации тканей периодонта и причиной дальнейшего увеличения очага поражения даже после проведенного лечения и при рентгенологически, казалось бы, хорошей абтурации канала.

После тщательной, аккуратной механической медикаментозной обработки и высушивания канала на устьях канала можно оставить на 2−3 дня камфорофенол, монохлорфенол, формакрезол и другие лекарственные препараты, обладающие выраженным антисептическим действием, если ребенок устал или из канала ощущается гнилостный запах.

Но чаще проводится временное пломбирование канала кальцийсодержащими пастами. Об эффективности их применения впервые сообщил Kaiser в 1964 году. Порошок Са (ОН)₂ можно смешивать с камфоро-монохлорфенолом (СМСР), метакрезил ацетатом, крезанолом (смесь СМСР с метакрезил ацетатом), физиологическим раствором, раствором Рингера, дистиллированной водой или раствором анестетика. Существуют официальные препараты на основе гидроокиси кальция («Metapex», «Metapaste», Calcipulp") для временного пломбирования каналов. Можно использовать пасту, приготовленную ex tempore, путем смешивания порошка гидроокиси кальция с дистиллированной водой и глицерином в соотношении 2:1 до консистенции густой сметаны (для внесения первой порции), затем пасту делают более густой.

Пломбирование каналов Са (ОН)₂-содержащей пастой осуществляется до рабочей длины корня зуба. Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амальгамтрегера, каналонаполнителя, лентулы или шприца, при этом ограничитель на инструменте устанавливают таким образом, чтобы его кончик находился на расстоянии 2−3мм от верхушки корня. После обтурации канала на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным или ватным шариком.

Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стеклоиномерным цементом. Имеются сообщения, что апексификации способствуют и пасты на основе оксида цинка, пасты с антибиотиками, паста Walkoff и Diaket.

После пломбирования, без предварительной рентгенографии, осуществляется многократная замена корневой пломбы: через 1−3 — недели — если в канале определяется рыхлая и влажная паста, через 3 месяца — если паста сухая, до образования апикального барьера. На формирование последнего указывает наличие сопротивления у апекса при введении в канал гуттаперчивого штифта и подтверждается рентгенологическими данными (восстановление костной ткани в области очага деструкции и образование «кальцификата» в области несформированной верхушки или остеоцемента).

Исход лечения периодонтита: если «зона роста» сохранена при адекватно проведенном лечении, возможно формирование корня на одну стадию и закрытие верхушки. Если сохранен только периодонтальный слой «зоны роста», то корень остается коротким, канал широким, но верхушка корня формируется за счет цемента. При неадекватно проведенном лечении возможно развитие острого воспалительного процесса челюстно-лицевой области; гибель «зоны роста», развитие периапикального абсцесса со свищем или без последнего, реже — радикулярной кисты челюсти.

Исход апексификации в зубах с погибшей «зоной роста» — может произойти закрытие апекса за счет сохранения клеток Гертвиговской оболочки, но чаще образуется кальцифицированный апикальный барьер в области несформированной верхушки корня и иногда плотное соединительное образование или остеоцемент.

После формирования корня и закрытия верхушечного отверстия необходимо провести пломбирование корневого канала гуттаперчивыми штифтами и постоянную реставрацию коронки зуба. Пломбирование таких каналов лучше проводить методом горячей вертикальной конденсации или латеральной конденсации, при этом апикальную опорную поверхность можно создать с помощью размягченного гуттаперчивого штифта введенного тупым концом со стороны верхушки. Однако, какая бы техника не применялась при пломбировании канала, следует оказывать легкое давление, чтобы избежать раскола корня или выдавливания образовавшегося барьера за верхушку.