Введение. 
Определение жизнеспособности миокарда у больных с ишемической болезнью сердца при помощи стресс-эхокардиографии с добутамином

Одной из задач лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является улучшение систолической функции левого желудочка (ЛЖ), которая может быть нарушена как вследствие перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), так и в результате хронической гипоперфузии миокарда при наличии значимого сужения венечных артерий. Таким образом, асинергичные участки миокарда — это не всегда необратимые повреждения или рубец. В таких случаях особый интерес представляет определение зон миокарда с нарушенной сократимостью, в которых возможно улучшение функции после восстановления кровоснабжения — реваскуляризации путем шунтирования или стентирования венечных артерий.

В 1989 г. S.H. Rahimtoola и соавторы [20] дали определение гибернированному миокарду как «миокарду с нарушенной сократимостью в состоянии покоя в связи с ограничением коронарного кровотока, способного к частичному или полному восстановлению сократительной функции при увеличении доставки кислорода». Еще ранее, в 1975 г., G.R. Heyndrickx и соавторы впервые предложили концепцию «оглушенного» миокарда, получившую дальнейшее развитие в работе E. Braunwald и R.A. Kloner (1982), в соответствии с которой после короткого эпизода ишемии может иметь место обратимое нарушение сократимости миокарда [8, 9, 12]. До сих пор не уточнены молекулярные механизмы гибернации и остается открытым вопрос, являются ли изменения миокарда атрофическими или дегенеративными [23]. Чаще всего причиной нарушения сократительной функции сердца является ИМ, реже — хроническая гипоперфузия, связанная с выраженным атеросклеротическим сужением просвета венечных артерий. Оглушенный и гибернированный миокард считают жизнеспособным, о чем свидетельствует улучшение или полное восстановление исходно сниженной сократимости при восстановлении коронарного кровотока у больных с хронической ИБС. В ряде исследований было показано, что у более чем 50% пациентов со сниженной глобальной систолической функцией ЛЖ возможно клинически значимое ее улучшение после хирургической реваскуляризации [17]. При разном исходном функциональном состоянии миокарда от 22 до 60% сегментов ЛЖ с нарушенной сократимостью являются жизнеспособными [6, 15, 18]. Выявление жизнеспособного миокарда позволяет прогнозировать улучшение сократимости после хирургической реваскуляризации у пациентов с ИБС и имеет особое значение для отбора пациентов, у которых проведение реваскуляризации будет максимально эффективным [16, 19].

Методы выявления жизнеспособного миокарда можно разделить на две группы. Первая из них представлена методами, основанными на определении перфузии миокарда и уровня его метаболизма, к которым относятся позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с F18-флуородезоксиглюкозой (ФДГ), сцинтиграфия миокарда с таллием-201, контрастная эхокардиография. Вторая группа — это методы определения инотропного резерва миокарда — стресс-эхокардиография с добутамином, магнитнорезонансная томография (МРТ) с добутамином или, реже, с дипиридамолом [4, 5, 8, 24, 25]. Эхокардиография в состоянии покоя, а именно определение толщины стенки ЛЖ в диастолу — еще один высокочувствительный, однако малоспецифичный метод диагностики жизнеспособного миокарда. Величины этого показателя менее 5 мм практически исключают жизнеспособность [10, 13]. В ряде исследований показана высокая диагностическая ценность стресс-эхокардиографии с добутамином в выявлении жизнеспособного миокарда, сопоставимая с таковой других методов. При этом чувствительность, специфичность и диагностическая точность стресс-эхокардиографии с добутамином составляют соответственно 74−91; 73−95 и 73−91%, а положительное (ППЗ) и отрицательное (ОПЗ) предсказующее значение составляют в среднем соответственно 83 и 81% [1, 10, 13, 20].

Выявление жизнеспособного миокарда при стресс-эхокардиографии с добутамином основано на определении улучшения региональной систолической функции ЛЖ в ответ на инотропную стимуляцию низкими дозами добутамина (5−10 мкгЧкг-1Чмин-1). Другим маркером жизнеспособности миокарда, имеющим значение для прогнозирования улучшения глобальной систолической функции ЛЖ после реваскуляризации, является увеличение глобальной фракции выброса (ФВ) ЛЖ на 5% и более после введения низких доз добутамина у пациентов с исходно сниженной ФВ (менее 30%) [4, 18]. Эффективность реваскуляризации зависит от ряда факторов: достижение адекватной анатомической реваскуляризации, состояние ЛЖ в целом, протяженность рубцового участка, наличие аневризмы ЛЖ. Кроме того, необходимо большое количество жизнеспособного миокарда (более 25% от площади всего ЛЖ), чтобы прогнозировать улучшение глобальной систолической функции ЛЖ и увеличение ФИ на 5% после реваскуляризации [5, 15, 16]. Данные литературы относительно прогноза для выживаемости пациентов после реваскуляризации при отсутствии жизнеспособного миокарда по данным стресс-эхокардиографии с добутамином противоречивы [7]. Результаты метаанализов показали, что наименьший уровень выживаемости был у пациентов с наличием жизнеспособного миокарда, которым не проводили реваскуляризацию, а после проведения реваскуляризации больным, у которых не был выявлен жизнеспособный миокард с помощью различных методов, выживаемость не увеличивалась [14] или даже ухудшалась [3].

Цель нашего исследования — определить значение стресс-эхокардиографии с добутамином для прогнозирования улучшения региональной систолической функции левого желудочка после стентирования венечных артерий у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда с зубцом Q, а также оценить ценность таких критериев жизнеспособного миокарда, как двухфазный ответ и стойкое улучшение сократительной функции при проведении стресс-эхокардиографии с добутамином.