Новые подходы к морфологической классификации хронического гастрита

В основу действующей модифицированной сиднейской системы классификации хронического гастрита (ХГ) (Хьюстонский пересмотр, 1994 г.) положен принцип сочетания в диагнозе этиологических, топографических и гистологических характеристик [1]. Тогда же была предложена визуально-аналоговая шкала (ВАШ) для полуколичественной оценки основных проявлений ХГ [2]. Это позволяло унифицировать описание патологических процессов, определяющих состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ) в ходе развития заболевания. Был дан мощный стимул для исследовательских работ по изучению этиологической роли Helicobacter pylori, так как более 90% ХГ ассоциированы с этой инфекцией. Полуколичественно учитывались такие параметры, как обсемененность H. pylori, что позволяло оценить мощность патогенного фактора; инфильтрация нейтрофилами — основной показатель активности процесса; лимфоплазмоцитарная инфильтрация — показатель хронизации воспаления; атрофия желез как показатель нарушения функции СОЖ и наличие кишечной метаплазии как показатель нарушения процессов клеточного обновления СОЖ. Важной особенностью в этой классификации было выделение роли топографии процесса. Почему в классификации ХГ необходимо учитывать, в какой именно части СОЖ развивается воспаление и как следствие его — атрофия? Оказывается, топография существенно влияет на клинические особенности ХГ, и главное — позволяет предвидеть его последствия.

Антральный гастрит сопровождается гиперсекрецией кислоты и многократно повышает риск развития дуоденальной язвы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и аденокарциномы пищевода. При фундальном гастрите с атрофией низкая секреция кислоты повышает риск возникновения язвы желудка и дистального рака желудка [3]. Топография ХГ тесно взаимосвязана и с этиологическим фактором. Как известно, классическим местом локализации H. pylori в желудке является антральный отдел. Именно здесь существуют оптимальные условия для его обитания. Хронический антральный гастрит клинически протекает с гиперсекрецией кислоты и соответствующим симптомокомплексом, для купирования которого обычно назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако, как показали исследования американских хеликобактериологов, игнорирование наличия H. pylori при назначении антисекреторной терапии приводит к распространению воспаления из антрального отдела желудка на слизистую оболочку тела желудка [4]. Хронический воспалительный процесс в этом отделе через 10−15 лет приводит к развитию атрофии главных желез, что существенно повышает риск развития рака желудка. Поэтому во всех случаях, когда есть показания для длительного назначения ИПП, следует предварительно проводить скрининговое исследование для обнаружения H. pylori и при положительном результате — курс эрадикационной терапии. ХГ — особое заболевание.

Основная особенность ХГ заключается в том, что это понятие морфологическое: воспаление ограничено слизистой оболочкой и при этом наблюдаются все классические морфологические признаки воспаления — альтерация, экссудация в виде стромального и клеточного отека и пролиферация. Классическим итогом любого воспаления является организация — развитие соединительной ткани. Для СОЖ это означает уменьшение массы функционально активной железистой ткани, т. е. развитие атрофии желез или атрофического гастрита. Следующей особенностью ХГ является то, что уменьшение массы функционально активной железистой ткани достигается не столько за счет замещения соединительной тканью (как при заживлении язвы), сколько за счет замещения желудочных желез другой, функционально неполноценной, железистой тканью. Наблюдается развитие кишечной или пилорической метаплазии, т. е. имеет место нарушение процессов нормального клеточного обновления СОЖ. Атрофический гастрит — состояние гиперрегенераторное. При атрофическом гастрите наблюдается увеличение уровня сывороточного гастрина — трофического фактора для СОЖ, усиление пролиферативной активности клеток в шеечном отделе желез, однако без формирования функционально полноценных железистых структур, способных выполнять специализированную функцию (т.е. секрецию кислоты, слизи, бикарбонатов, гормонов.

С учетом этих особенностей и высокой клинической значимости процессов атрофии в СОЖ международная группа экспертов-патологоанатомов в 2002 г. предложила новую морфологическую классификацию атрофического гастрита [5]. В классификации выделены три категории изменений СОЖ. Отсутствие атрофии (0). В антральном отделе расположены пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка — главные железы с большим количеством париетальных и главных клеток. Среди клеток ямочного эпителия могут встречаться мелкие очаги кишечной метаплазии в виде единичных бокаловидных клеток — «частичная кишечная метаплазия». Неопределенная (или неподтвержденная) атрофия (1). Воспалительный инфильтрат, лимфоидные фолликулы или тканевая жидкость раздвигают железы нормального вида, что создает ложное впечатление уменьшения количества желез. С одной стороны, изменение формы ямок, выстланных гиперхромным пролиферирующим эпителием с фигурами апоптоза, позволяет предположить, что атрофия истинная, с другой — отсутствие метаплазии и разрастания соединительной ткани заставляют в этом усомниться. Интерпретация таких изменений бывает затруднительна, и если патологоанатом не видит убедительных признаков атрофии, то он имеет право отнести такой случай к категории неопределенной атрофии. Атрофия желудочных желез (2), которая подразделяется на два главных типа Метапластический тип атрофии характеризуется утратой желудочных желез, свойственных данному отделу с замещением их кишечными, а применительно к слизистой оболочке тела желудка — пилорическими железами. При неметапластическом типе атрофии в слизистой оболочке сохраняются железы, характерные для соответствующего отдела желудка, но наблюдается уменьшение объема железистой ткани, железы становятся редкими, неглубокими, наблюдается фиброз и фибромускулярная пролиферация собственной пластинки слизистой оболочки.

В данной классификации сохранена полуколичественная оценка степени тяжести атрофии: слабая, умеренная и тяжелая. Практическое использование этой классификации показало очень высокий уровень согласованности в интерпретации гистологической картины (до 78%) между разными морфологами. По критериям данной классификации большинство патологоанатомов одинаково оценивали состояние СОЖ. При слабой неметапластической атрофии в антральном отделе уменьшается количество и глубина пилорических желез, разделенных фиброзным матриксом, а при тяжелой — пилорические железы практически полностью замещены соединительной тканью. Умеренная неметапластическая атрофия слизистой оболочки тела желудка сопровождается уменьшением количества главных желез, отмечается углубление желудочных ямок и разрастание соединительной ткани в собственной пластинке слизистой оболочки (рис. 6, а). При тяжелой неметапластической атрофии слизистой оболочки тела желудка главные железы полностью отсутствуют (рис. 6, б). При тяжелой метапластической атрофии в антральном отделе пилорические железы, а в слизистой оболочке тела желудка — главные железы полностью замещены железами кишечного типа. Раздельная оценка атрофических изменений в антральном и фундальном отделах желудка, имея высокую клиническую значимость, все-таки затрудняет интегративное восприятие общего состояния СОЖ. Кроме того, в категорию неопределенных атрофий попадает большое количество случаев с продолжающейся воспалительной реакцией. Не говоря уже о том, что изолированная атрофия СОЖ без воспаления встречается очень редко.

Для устранения этих недостатков был предложен новый интегративный подход к классификации ХГ. В качестве аналога использовали принцип оценки степени выраженности воспалительных изменений и стадии фиброза при хронических гепатитах [6]. Стадия и степень ХГ Под степенью ХГ понимают общую выраженность воспаления: полуколичественно суммарно оценивается лимфоплазмоцитарная и нейтрофильная инфильтрация в биоптатах слизистой оболочки из антрального отдела и тела желудка. Оценка производится в баллах по ВАШ: 0 — инфильтрация отсутствует, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — тяжелая. Итоговый балл (G0-G3) представляет собой сумму баллов нейтрофильной и моноцитарной инфильтрации (теоретически от 0 до 6) и, будучи проставленным в таблице отдельно для антрального отдела и тела желудка, указывает на степень ХГ. Степень 0 — означает отсутствие инфильтрации во всех биоптатах, степень IV — резко выраженную инфильтрацию во всех биоптатах. Под стадией ХГ понимают выраженность нарушения структуры слизистой оболочки с уменьшением объема функционально активной ткани желудочных желез. Полуколичественно суммарно в баллах по ВАШ оценивается замещение желудочных желез соединительной тканью, а также замещение пилорических желез антрального отдела на железы кишечного типа и замещение главных желез в фундальном отделе на железы пилорического или кишечного типа (атрофия и метаплазия). Итоговый балл (S0-S3), проставленный в таблице отдельно для антрального отдела и слизистой оболочки тела желудка, указывает на стадию ХГ. Стадия 0 означает отсутствие гистологической картины атрофии и метаплазии, стадия IV является отражением гистологической картины атрофии желудочных желез и кишечной метаплазии во всех биоптатах из антрального отдела и тела желудка. Прикладное значение предложенной системы велико, так как для врача является инструментом для оценки эффективности лечения.

Сравнение степени ХГ до и после курса лечения позволяет лечащему врачу легко определить, удалось или нет снизить выраженность воспалительной реакции в СОЖ. Кроме того, эта система позволяет сориентироваться в отношении прогноза течения заболевания. Чем больше степень воспалительных изменений, тем выше риск утраты функционально активных элементов СОЖ — т. е. развития атрофии. А если атрофия уже развилась? Она определяется параметрами стадии ХГ. Выделение стадий атрофии позволяет формировать группы риска развития рака желудка. Это напрямую влияет на объем и частоту диагностических мероприятий с целью более тщательного обследования больных из высокой группы риска. При обнаружении первых признаков атрофии подключение скрининговых возможностей «ГастроПанели» помогает уточнить распространенность атрофического процесса в СОЖ [7]. Клиническое значение ассоциированного с H. pylori ХГ согласно каскаду Корреа [8] заключается в том, что это заболевание является начальным звеном в цепи событий, с возрастающей степенью вероятности завершающихся формированием рака желудка (рис.8). Первые этапы этого каскада чаще всего встречаются в практике врачей общего профиля. На этих этапах еще можно приостановить или существенно замедлить процесс.

Согласно аналитическим данным Маастрихтского консенсуса III (2005 г.), наилучшие результаты канцеропревенции достигнуты в группе больных, у которых эрадикация H. pylori проводилась до появления первых признаков атрофии СОЖ. Есть также данные о том, что эрадикация H. pylori предотвращает распространение атрофического гастрита и способствует регрессии атрофии [9]. По словам Л. И. Аруина, создание классификации, которая удовлетворила бы всех, — задача практически невыполнимая. В подтверждение этого в своей книге он приводит высказывание M. Bohrod: «Классификации не бывают хорошими или плохими, главное, что можно сказать о классификации, — используется она теми, на кого рассчитана или нет!» [10]. Новые подходы к классификации ХГ существенно облегчают взаимопонимание как между морфологами, так и между морфологами и клиницистами. Реально отражая динамику патологического процесса в СОЖ, предлагаемая классификация ХГ способствует преодолению иллюзии банальности и «незначительности» этого заболевания. Это поможет многим практическим врачам переосмыслить отношение к ХГ и осознать его как серьезную мишень для активных диагностических и лечебных мероприятий. Знание принципов, заложенных в эту классификацию, позволит оценить реальный статус больного, прогнозировать возможные последствия выявляемых патологических состояний и правильно выбрать тактику лечения.