Новые возможности в диагностике сердечной недостаточности

Cердечная недостаточность, которая возникает на финальном этапе большинства сердечно-сосудистых заболеваний, все чаще встречается в практике кардиологов. Это связано и с демографической ситуацией (постарение населения), и с участившимся выживанием больных после сердечно-сосудистых катастроф, и с созданием новых методов медикаментозного и хирургического лечения. В то же время до сих пор нет точных сведений о распространенности хронической сердечной недостаточности. Эпидемиологические данные нередко противоречивы, что объясняется различием в методических подходах. Так, в обзоре J. G. F. Cleland приводятся показатели от 3 до 36 случаев на 1 000 человек [6]. В монографии Ю. Н. Беленкова с соавт. [1] сообщается, что в России не проводилось серьезных исследований распространенности сердечной недостаточности.

Авторы, изучавшие распространенность сердечной недостаточности и применившие для диагностики заболевания хорошо зарекомендовавший себя метод эхокардиографии, получили удивительные данные [9]. Так, если ориентироваться на показатели фракции выброса (Ј30%), то у 2,4% населения Копенгагена встречается сердечная недостаточность, а у 1,9% заболевание протекает бессимптомно, несмотря на достоверно сниженную функцию левого желудочка. У других авторов также встречаются указания на бессимптомное течение заболевания даже при выраженной дисфункции левого желудочка.

Нам представляется, что эта категория больных нуждается в тщательном изучении. В стационары Республики Беларусь все чаще поступают больные с дилатационной кардиомиопатией — заболеванием, которое трудно распознается, недостаточно эффективно лечится, а невыявленное начало болезни ускользает от внимания лечащих врачей. Может быть, при изучении этой группы «бессимптомных» больных удастся выявить механизм патогенеза дилатационной кардиомиопатии? Не случайно видный кардиолог H. J. Dargie писал: «Будущее диагностики сердечной недостаточности обусловлено необходимостью ранней идентификации бессимптомных пациентов, чтобы содействовать быстрому началу терапии» [7].

Какие же методы могут быть использованы для разработки скрининга сердечной недостаточности? В свое время Р. Poole-Wilson [11] указывал, что это должны быть простые, безопасные, доступные методы, не требующие дорогостоящей аппаратуры и оценивающие активность пациента. Так как в настоящее время принята классификация сердечной недостаточности NYHA, методы скрининга должны быть сопоставимы с этой классификацией.

Делались попытки использовать в качестве диагностических критериев сердечной недостаточности такие симптомы, как одышка и утомляемость. Однако в этом случае невозможно объективизировать и количественно оценить состояние пациента, а диагностика может проводиться только в бодрствующем состоянии.

Ясно, что при скринирующих обследованиях необходимо опираться на интегральную характеристику, которая учитывала бы и функции сердца, и состояние органов дыхания, и работоспособность человека. Кроме этого, мы считаем, что избранный методический подход должен давать количественную оценку состояния не только больных с сердечной недостаточностью, но и спортсменов и здоровых лиц. Тогда мы будем иметь как бы панорамное представление о различных состояниях физиологии и патологии кровообращения.

В связи с этим считаем целесообразным изучить тест шестиминутной ходьбы, предложенный еще в 1985 г. [8]. Коротко опишем особенности этой методики.

Авторы теста обычно рекомендуют использовать для ходьбы пациентов больничные коридоры, длина которых точно измерена. Перед первым тестированием больного знакомят с предстоящим исследованием, он прогуливается по коридору. Затем, после 15 минут отдыха, пациент ходит из конца в конец коридора, стараясь пройти как можно бУльшую дистанцию. Во время теста подбадривание запрещено. Если при этом у больного появятся симптомы дистресса (головокружение, приступ стенокардии, одышка или боль в скелетных мышцах), тест прекращается. Через 30 минут отдыха тест повторяется, после чего определяют среднюю длину двух пройденных дистанций.

На 23-м Европейском конгрессе кардиологов (Стокгольм, 2001 г.) шестиминутный тест фигурировал в 27 сообщениях. С его помощью оценивался эффект ИАПФ, диуретиков, бета-блокаторов, простациклинов, а также результаты бивентрикулярной стимуляции и других вмешательств.

Фактически тест определяет дистанцию, проходимую за указанное время.

V. Bittner et al. [4] при обследовании 833 пациентов с классом NYНА 1,8 и фракцией выброса 37±14% определили дистанцию ходьбы в 374±117 м. Они заключили, что тест сильно и независимо предсказывает отдаленную смертность у больных с сердечной недостаточностью.

L. Cahalin et al. [5] при тестировании 45 пациентов с классом NYHA 3,3 и фракцией выброса 20±6% определили пик потребления кислорода (12,2±4,10) и пройденную дистанцию — 310±100 м. Они выяснили тесную корреляционную связь дистанции с пиком потребления кислорода (r=0,64), при этом дистанция менее 300 м коррелировала с летальным исходом в течение 6 месяцев. Такое же прогностическое значение дистанции (менее 300 м) выявило исследование G. Roul еt а1. [13], которые изучили 121 пациента.

Правда, имеются и другие данные. Так, C. Opasich et al. [10] при обследовании 31 пациента подтвердили отсутствие корреляции с гемодинамическими показателями и с прогнозированием выживаемости. Другие исследователи также не нашли взаимосвязи дистанции с показателями фракции выброса и с другими кардиологическими данными.

Делались предположения, что дистанция 426−550 м соответствует первому классу NYНА, 300−425 м — второму, 150−300 м — третьему, а менее 150 м — четвертому классу. Однако в исследованиях некоторых авторов дистанция 374±117 м соответствовала 1,8 классу NYНА (в среднем), а по данным других авторов большая дистанция (433±108 м) наблюдалась при более тяжелом классе — 2,4. В то же время когда один и тот же исследователь определял дистанцию ходьбы до и после медикаментозного или хирургического лечения, полученные результаты отражали достоверную динамику.

Как же объяснить противоречивость результатов, получаемых при использовании теста шестиминутной ходьбы?

Мы обратили внимание на то, что дистанция, проходимая за определенное фиксированное время, характеризует только скорость ходьбы пациента. Этот показатель недостаточен, чтобы судить о работоспособности человека. В самом деле, если с одинаковой скоростью проходят дистанцию два пациента — один с весом 100 кг, а другой с весом 70 кг, они выполняют различную работу. По законам механики для оценки выполненной работы необходимо получить произведение расстояния (м) и веса пациента (кг).

Мы не будем приводить другие формулы расчетов биомеханики, подчеркнем только, что один критерий работоспособности незаслуженно остается в тени: это определение мощности, когда выполненная работа относится к единице времени. Это очень важно для клиницистов, так как у больного, хорошо справляющегося со средней нагрузкой и большой дистанцией ходьбы, при кратковременной нагрузке с предельной мощностью может возникнуть сердечно-сосудистая катастрофа.

Таким образом, мы пришли к выводу о необходимости при проведении теста шестиминутной ходьбы обязательно учитывать вес пациента. Это незначительно усложнит проведение теста, но даст корректные показатели работоспособности.

Нормативы модифицированного теста будут определены по мере накопления материала исследований. В настоящее время ориентировочно можно полагать, что при весе больного 75 кг I классу NYHA примерно соответствует мощность 100 кгм/с, второму классу — 85 кгм/с, третьему классу — 50 кгм/с, четвертому классу — менее 30 кгм/с. Эти данные будут уточняться с учетом пола и возраста пациента.

Уместно заметить, что этой проблемой мы в БелНИИ кардиологии занимались в течение последних двадцати лет. Еще в 1982;1992 гг. нами были разработаны различные портативные устройства в виде мини-эргометров, путемеров, мощномеров, шагомеров [2, 14]. Все эти приборы были защищены патентами США, Канады, ФРГ и др. [3], часть изобретений была освоена промышленностью Республики Беларусь. Сделанные нами мини-эргометры (в отличие от современных шагомеров (JW-012S, выпускаемых на Тайване), учитывали вес и проделанную работу.

Таким образом, наши портативные приборы (вес 45 г) могли автоматизировано осуществлять полноценное проведение шестиминутного теста с определением проделанной работы.

Важно подчеркнуть, что использование шестиминутного (возможны и другие временные рамки) теста, модифицированного нами, позволяет количественно оценить объем работы, выполненной пациентом. Метод чрезвычайно прост, не требует специальной аппаратуры, предоставляя врачу возможность решения важных задач, которые мы перечислим ниже.

I. Тест может использоваться при скринирующих обследованиях населения различных регионов и популяций (с учетом возраста, пола, профессии) с целью выявления сердечной недостаточности.

II. Тест позволяет выявить группу повышенного риска, которая даже при отсутствии клинических симптомов отличается резко сниженной работоспособностью. Эта группа требует диспансерного наблюдения и углубленного обследования.

III. Тест позволяет количественно оценить эффективность медикаментозного и хирургического лечения больных с сердечной недостаточностью.

IV. Тест дает возможность прогнозировать динамику заболевания у пациентов с сердечной недостаточностью.

V. Тест может применяться в практике экспертизы трудоспособности в качестве объективного критерия с возможностью количественной оценки.

Указанные выше направления исследований могут быть взяты на вооружение кардиологами и терапевтами, кардиохирургами и клиническими фармакологами.

Не исключено, что скрининг, опирающийся на простую, доступную методику, позволит своевременно выявить ранние стадии дилатационной кардиомиопатии. Подобные данные уже появились в литературе [15]. Это особенно важно для Республики Беларусь с ее экологическими особенностями.

Видный европейский кардиолог Р. Роо1е-Wilson заметил, что". природа большинства симптомов при сердечной недостаточности остается ускользающе загадочной" [12]. Возможно, использование доступных методов диагностики, ознакомление с ними врачей и студентов позволит внедрить их в практику здравоохранения республики и снять ореол загадочности с этой патологии.

сердечная недостаточность диагностика тест.