Неадекватное лечение ХСН врачами клинической практики

Несмотря на активную пропаганду, разъяснение принципов и методологии лечения, терапия больных с ХСН все еще остается актуальной проблемой. Большинство пациентов с ХСН лечатся у врачей общей практики — участковых терапевтов. Контингент таких больных в западных странах характеризуется более пожилым возрастом (в среднем на 15 лет старше), это чаще женщины (58% по сравнению с 22%) с артериальной гипертензией в анамнезе. У кардиологов обычно лечатся мужчины (средний возраст около 60 лет), перенесшие инфаркт миокарда, в результате которого и развилась систолическая ХСН [33]. В то же время именно кардиологи более активно применяют передовые методы лечения и профилактики развития и декомпенсации ХСН.

ХСН является одним из заключительных этапов сердечно-сосудистого континуума, а также осложнением многих заболеваний сердца. Существуют категории пациентов, у которых воздействие на предполагаемый этиологический фактор ХСН может способствовать радикальному улучшению прогноза больного, вплоть до устранения ХСН как таковой [7]. Речь идет о протезировании клапанов при органических клапанных пороках, перикардэктомии при констриктивном поражении, реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца, восстановлении синусового ритма у больных с тахикардиомиопатией, постановке кардиостимулятора при развитии брадикардий и/или блокад сердца и т. д. Однако несвоевременное применение (чаще всего с опозданием) или вообще неприменение этиотропного лечения может негативно влиять на течение заболевания.

Усугублять течение ХСН или приводить к развитию декомпенсации также может неадекватная или несвоевременная терапия сопутствующих заболеваний или патологических состояний. Речь идет об артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, клапанных пороках, которые могут быть у больных с ХСН другой этиологии. Определенный вклад в развитие дестабилизации клинического состояния и прогрессирование ХСН могут вносить нарушения функции почек, некомпенсированный сахарный диабет, анемия, хронические обструктивные заболевания легких, гиперурикемия, депрессии, беременность.

Нередко к декомпенсации ХСН может приводить использование препаратов, применения которых следует избегать или опасаться у больных с систолической ХСН. К таким препаратам относятся [8, 12, 39]:

a) нестероидные противовоспалительные препараты и коксибы; б) антиаритмические препараты I класса; в) антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и производные дигидропиридинов короткого действия); г) трициклические антидепрессанты; д) кортикостероиды; е) препараты лития.

Кроме того, речь идет о неправильном или несвоевременном применении препаратов, рекомендованных для лечения ХСН. Так, использование активной диуретической терапии или калийсберегающих диуретиков совместно с ИАПФ и АРА может в конечном итоге приводить к развитию или усугублению декомпенсации. До сих пор встречаются случаи применения b-АБ в исходно высоких дозах или неправильное их титрование. Назначение высоких доз данных препаратов или быстрое их повышение может вызвать значительное ухудшение клинического состояния пациентов с ХСН. Кроме того, к декомпенсации могут приводить передозировка сердечных гликозидов, неправильное применение непрямых антикоагулянтов. Последнее либо не предотвращает развития тромбоэмболических осложнений, либо может вызвать кровотечение с развитием анемии.

Еще одной серьезной проблемой являются различия между лечением в передовых клиниках и учреждениях практической медицины, особенно в период амбулаторного наблюдения.

В реальных условиях существуют различия между тем, как лечатся пациенты с ХСН в передовых клиниках, и тем, какая терапия применяется в практической медицине [1−3]. Очень часто фармакотерапия больных с ХСН на поликлиническом этапе неадекватна выраженности патологического процесса и не соответствует современным рекомендациям по ведению больных с ХСН.

В 2008 г. Ю. Н. Беленков и В. Ю. Мареев привели результаты ретроспективного анализа лечения больных с ХСН в отделении сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий в период с 1976 по 2005 г. [2]. По данным этих авторов, в 70-х годах ХХ столетия ИАПФ принимали 11,3%, а начиная с 90-х годов — уже более 90% пациентов с ХСН. До начала 90-х годов b-АБ в этой передовой клинике практически не использовались (1,4% больных), в период с 1984 по 1994 гг. применялись у 21,6%, а в дальнейшем число таких пациентов выросло до 66,6% [2]. В то же время, согласно данным ретроспективного анализа поликлинических карт (изучено 1642 назначения больным с ХСН различных стадий в поликлиниках РФ с 1992 по 2002 г), в 2002 г. 49,5% больных с ХСН врачи рекомендовали дигоксин, 49% - мочегонные средства (фуросемид составлял 86%), 43,3% (!) — ИАПФ (в 92% случаев эналаприл), 19,4% - b-АБ [13]. Результаты данного анализа показали, что в амбулаторной практике доля больных с ХСН, которым врачи не назначали ни препаратов основных групп, ни вазодилататоров, в 2002 г. составила 6,1% (!), а пациентов, у которых проводилась монотерапия (одна группа из основных для лечения ХСН), — 17,5% [13].

Согласно результатам российских исследований ЭПОХА и ЭПОХА-О-ХСН, частота применения ИАПФ на амбулаторном этапе по сравнению с лечением в стационаре достоверно снижается с 81,2 до 45%, а b-АБ — с 51,1 до 13,7% [1, 2].

В исследовании IMPROVEMENT HF (1999; 2001 гг.) установлено, что в РФ комбинация ИАПФ и b-АБ амбулаторно использовалась лишь у 27,2% больных [3].

Значительные различия были выявлены при анализе назначений препаратов врачами, практикующими в городах и в сельской местности. По данным Ю. Н. Беленкова и В. Ю. Мареева, в РФ ИАПФ считают препаратами первой линии при лечении ХСН 81,7% городских терапевтов и лишь 55,1% сельских участковых врачей. Ситуация с b-АБ еще хуже. Даже по данным 2001 г., лишь 16,3% сельских и 18,4% городских терапевтов относят b-АБ к числу основных препаратов терапии ХСН [3].

К сожалению, аналогичная тенденция наблюдается во многих странах мира. Согласно данным М. Komajda и соавторов (2003), в странах ЕС ИАПФ назначаются 61,8%, а b-АБ — 36,9% больных с ХСН, при этом комбинация этих препаратов с диуретиком применяется лишь у 17,2% больных с ХСН [27]. В 2005 г.

М. Komajda и соавторы провели анализ данных исследования MAHLER survey (Medical Management of Chronic Heart Failure in Europe and Its Related Costs), проводившегося в 2001;2002 гг. в шести странах ЕС (Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Испания и Великобритания) [28]. Одной из задач данного исследования был анализ курса терапии в течение 6 мес 1410 больных с ХСН главным образом (98%) II-III ФК NYHA, который проводили 150 кардиологов из шести стран. Изучали приверженность данных врачей к использованию трех из пяти классов препаратов (ИАПФ, b-АБ, спиронолактон, диуретики, дигоксин), рекомендованных для лечения ХСН. Оказалось, что у 60% больных в терапии врачи использовали ИАПФ, b-АБ и спиронолактон, а у 63% - все пять групп препаратов. При этом ИАПФ применялись у 88%, диуретики — у 82%, дигоксин — у 52%, b-АБ — у 58%, а спиронолактон — у 36% больных [28].

Согласно итальянской базе данных, в которой наблюдали 13 000 пациентов с ХСН, ИАПФ получали 65−85%, b-АБ — 45−50%, а комбинацию этих препаратов — лишь 25−35% больных [34].

Несколько лучше обстоят дела при стационарном лечении таких пациентов. По данным исследования OPTIMIZE-HF с участием 20 118 пациентов с ХСН, госпитализированных в 259 госпиталей, терапию ИАПФ принимали 83,7%, а b-АБ — 90,6% больных с ХСН [23].

Серьезную проблему представляет применение препаратов, эффективность которых не доказана при лечении ХСН. Оказывается, что в практической медицине кроме того, что ИАПФ и b-АБ используются не у всех пациентов с ХСН, существует еще и другая проблема: если они и применяются, то достаточно часто предпочтение отдается препаратам, эффективность которых при ХСН не доказана и которые не являются рекомендованными для терапии ХСН. Так, по данным исследования IMPROVEMENT HF, среди b-АБ чаще всего использовались атенолол (57%) и пропранолол (36,9%) [3]. Согласно данным субанализа, после окончания исследования ЭПОХА в одном из регионов РФ в амбулаторных условиях b-АБ получали 23,2% больных с ХСН. Самыми популярными оказались атенолол (68,5%), пропранолол (24,1%) и метопролол короткого действия (5,5%), а на долю препаратов, эффективность которых доказана при ХСН, приходилось всего лишь 1,9% [17]. Аналогичное соотношение было выявлено в исследовании поликлинических карт 1642 больных с ХСН. В 2002 г. в поликлиниках РФ чаще всего назначали атенолол (54,5%), метопролол короткого действия (27,2%) и пропранолол (18,1%) [13].

Одной из основных причин недостаточной эффективности синдромальной терапии ХСН является тот факт, что дозы, которые используются в реальных условиях, значительно ниже тех, которые применялись в больших контролируемых исследованиях. Согласно результатам исследования IMPROVEMENT НF, в РФ больные с ХСН получают каптоприл в суточной дозе 54 мг, что составляет лишь 36% от максимальной и 72% от оптимальной дозы [3, 4]. Средняя суточная доза эналаприла в этом исследовании составила 12 мг — 30% от максимальной и 60% от оптимальной дозы [3, 4].

В 1999 г. были опубликованы данные анализа использования фармпрепаратов при лечении ХСН в 13 странах ЕС, которые участвовали в исследовании PRIME-II Trial (Prospective Randomized study of Ibopamine on Mortality and Efficacy) [41]. В этом исследовании участвовали 155 кардиологических центров. В него включали больных с ХСН III-IV ФК по NYHA, получавших оптимальное лечение — ИАПФ, диуретики и, по показаниям, дигоксин и вазодилататоры. Все больные были рандомизированы за период с сентября 1992 г. по август 1995 г. Были проанализированы особенности назначения и дозы применявшихся препаратов. Дозы ИАПФ были разделены на высокие, средние и низкие. Высокими суточными дозами ИАПФ считались: для каптоприла — 75−150 мг, для эналаприла и лизиноприла — 21−40 мг. Средние суточные дозы составляли 25−50 мг — для каптоприла, 10−20 мг — для эналаприла и лизиноприла. Суточные дозы менее 25 мг для каптоприла и менее 10 мг для эналаприла и лизиноприла считались низкими.

Результаты проведенного анализа показали, что ИАПФ в целом по исследуемой группе (n=1825) применялись у 92% больных, и достоверных различий между отдельными странами выявлено не было. Однако значительно отличались используемые дозы данных препаратов. Высокие дозы ИАПФ в целой группе применялись лишь у 25% больных, при этом данная цифра колебалась от 35% в Великобритании до 17% в Бельгии. Еще хуже обстояли дела с применением b-АБ. Эти препараты использовались лишь у 6% пациентов с ХСН (от 2% в Великобритании до 11% в Нидерландах). И в это же время дигоксин принимали 64%, а антагонисты кальция — 8% (!) больных с ХСН [41].

В 2007 г. мы проанализировали лечение 52 больных с систолической ХСН на амбулаторном этапе до поступления в отделение некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины. Оказалось, что ИАПФ и b-АБ принимали 86,5% больных. Большинство таких больных получали эналаприл (88,9%) и карведилол (77,8%). Остальные пациенты принимали периндоприл (8,9%), метопролол (11,1%) и бисопролол (6,7%). Однако анализ индивидуальных доз показал, что большинство пациентов принимали препараты в дозах, которые были значительно ниже рекомендованных. Так, средняя суточная доза карведилола составила (22,4±4,3) мг (медиана 21,9 мг), метопролола тартрата — (26,8±5,1) мг (медиана 25 мг), а бисопролола — (7,1±2,9) мг (медиана 10 мг). Относительно ИАПФ были получены следующие данные: среднесуточная доза эналаприла составляла (16,9±2,7) мг (медиана 20,0 мг), лизиноприла — (6,9±1,9) (медиана 7,5 мг), а периндоприла — (1,7±0,3) мг (медиана 2,0 мг). К сожалению, это никак не соответствует современным рекомендациям по лечению ХСН.

Почему же столь существенны различия между тем, что рекомендуется, и тем, как это выполняется в реальных условиях?

Есть несколько причин, объясняющих, почему основные препараты, и в первую очередь ИАПФ и b-АБ, неадекватно используются в клинической практике.

Во-первых, существует совершенно неоправданная боязнь врачей получить серьезные побочные эффекты при использовании высоких доз ИАПФ и b-АБ.

Во-вторых, интерес представляют результаты исследований IMPROVEMENT и England Screening Study [3, 24]. Оказалось, что согласно современным рекомендациям, большинство врачей выбирают ИАПФ в качестве препаратов первого ряда, и их дозы в большинстве случаев титруют до целевых. Бета-адреноблокатор, как препарат второго ряда, если и назначают пациенту, то в большинстве случаев используют лишь в стартовых или минимальных дозах.

В-третьих, среди врачей все еще бытует мнение, что попытки увеличения доз ИАПФ и b-АБ до максимальных (или хотя бы до оптимальных) приводят лишь к увеличению финансовых затрат и риска развития побочных реакций, но не к повышению эффективности терапии [4].

В настоящее время считается, что большинство благоприятных эффектов ИАПФ и b-АБ проявляются при длительном использовании максимальных, так называемых целевых, доз этих препаратов. Результаты исследования MAHLER Survey убедительно показали, что приверженность к использованию препаратов в рекомендованных дозах приводит к достоверному уменьшению (больше чем в два раза) количества госпитализаций из-за декомпенсации ХСН [28]. Преимущества применения высоких доз ИАПФ (лизиноприла) перед низкими были продемонстрированы в исследовании ATLAS [35]. Длительный курс лечения высокими дозами (35 мг/сут) лизиноприла приводил к достоверному снижению общего количества случаев смерти и госпитализаций (на 12%) и достоверному уменьшению (на 25%) числа госпитализаций из-за декомпенсации ХСН.