Лечение. 
Нейрогенная детрузорная гиперактивность

Эффективность лечения больных нейрогенным ГМП безусловно зависит от неврологического состояния, вызвавшего имеющиеся нарушения мочеиспускания. Основные усилия при лечении направлены на сохранение функции почек, профилактику инфекционных осложнений, восстановление контроля над мочеиспусканием, улучшение качества жизни и социальную адаптацию больных. Крайне важно при ведении таких больных не использовать или избавить больных от уже имеющихся постоянных катетеров и надлобковых свищей. Лечение включает консервативные и оперативные методы. Среди консервативных методов лечения выделяют: медикаментозное, поведенческую терапию, биологическую обратную связь, нейростимуляцию и нейромодуляцию. К оперативным методам относят денервацию мочевого пузыря, кишечную пластику мочевого пузыря, миэктомию детрузора. Успех лечения ГМП во многом определяет качество жизни больных, и оно направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря. Важно отметить, что лечение ГМП во многом симптоматическое, а консервативные методы являются ведущими. Из консервативных методов лечения наиболее часто используют медикаментозное в качестве монотерапии или в сочетании с поведенческой терапией или биологической обратной связью. Основной группой лекарственных средств, применяемых для лечения ГМП, являются антихолинергические препараты, которые блокируют постсинаптические мускариновые холинорецепторы детрузора (оксибутинин, толтеродин тартрат, троспиум хлорид). Вследствие этого уменьшается или предупреждается действие ацетилхолина на детрузор, что приводит к уменьшению его гиперактивности. Полагают, что при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста в большой степени за развитие детрузорной гиперактивности ответственны М2-холинорецепторы. Назначение антихолинергических препаратов у неврологических больных имеет свои особенности. Так, у страдающих болезнью Альцеймера применение этих препаратов не рекомендуется, т.к. считают, что в этиологии этого заболевания лежит холинергическая недостаточность в коре головного мозга. Одним из основных лекарственных препаратов с антихолинергическим механизмом действия для лечения ГМП является оксибутинин гидрохлорид .

Оксибутинин был синтезирован в 1960 г. для лечения повышенной моторики желудочно-кишечного тракта. Однако его клиническое использование показало эффективность при ГМП. По химической структуре оксибутинин относится к группе третичных аминов. Являясь антагонистом М1- и М3-холинорецепторов, он обладает антихолинергическим, спазмолитическим и анестезирующим действием. Препарат назначают в дозе 2,5−5 мг 1−3 раза в сутки. Несмотря на то, что оксибутинин на протяжении более 3 десятилетий оставался «золотым стандартом» в лечении ГМП, он обладает рядом побочных эффектов (сухость во рту, сонливость, головокружение, нарушение зрения, запоры), связанных с его более выраженным избирательным действием на мускариновые рецепторы коры головного мозга и слюнных желез. Существуют данные о том, что побочные эффекты при применении оксибутинина гидрохлорида связаны с его метаболитом N-дезитил оксибутинином, концентрация которого в крови в 2−5 раз превышает концентрацию самого оксибутинина и который имеет большее сродство к слюнным железам. Это предположение явилось основанием для применения парентеральных формоксибутинина. В частности, используют внутрипузырное введение препарата, а также в свечах для ректального применения. Проникновение препарата непосредственно в кровь, минуя печень, при таких формах введения не сопровождается образованием метаболитов, что снижает количество побочных эффектов. С 1999 г. появилась медленно освобождающаяся форма оксибутинина на основе осмотической системы доставки OROS, которая обеспечивает медленное высвобождение препарата и постоянную его концентрацию в плазме крови на протяжении 24 ч. Клинические исследования показывают, что медленно освобождающаяся форма оксибутинина эффективна в отношении снижения симптомов ургентного мочеиспускания и сравнима по своему действию с быстро освобождающейся формой (однако с меньшим числом побочных эффектов). Так, сухость во рту отметили 25% больных, получавших медленно освобождающуюся форму оксибутинина, по сравнению с 46%, получавшими быстро освобождающуюся форму.

Считают, что поэтому 60% больных ГМП продолжают прием медленно освобождающейся формы оксибутинина на протяжении 12 мес. в дозе 15 мг [14]. При применении стандартной (быстро освобождающейся) формы оксибутинина одним из решений проблемы побочных эффектов является титрование дозы, т. е. ее снижение в случае появления нежелательных эффектов. Нередко такая тактика позволяет подобрать оптимальную дозу препарата с точки зрения эффективности и выраженности побочных эффектов. Другой способ снижения частоты и выраженности побочных эффектов заключается в использовании малых доз оксибутинина, способствующих лучшей переносимости препарата при сохранении терапевтического эффекта [15,16]. В нашей клинике мы также использовали оксибутинин гидрохлорид в дозе 2,5 мг 3 раза в день на протяжении 12 недель у 27 больных ГМП (22 с идиопатической и 5 с нейрогенной детрузорной гиперактивностью). Средний возраст больных (23 женщин и 4 мужчин) составил 42 года (от 21 до 71 года). Результаты оценивали через 12 недель сразу после окончания курса лечения. Из 27 больных ГМП у 11 результат лечения был расценен как хороший и у 7 как удовлетворительный. У большинства больных исчезновение или уменьшение симптомов ГМП отмечалось через несколько дней после начала лечения и сохранялось на протяжении всего курса лечения в течение 12 недель. В то же время у пациентов с длительным анамнезом (>5 лет) учащенного мочеиспускания уменьшение симптомов отмечено в более поздние сроки, а именно через 2−3 нед. приема оксибутинина. У 4 больных результаты лечения были расценены как неудовлетворительные, при этом у 2 из них отмечалась сухость в полости рта. Среди больных с положительным результатом лечения сухость в полости рта также отметили 6, и легкое головокружение 2 больных. Однако указанные эффекты носили незначительный характер и не требовали отмены препарата.

Толтеродин тартрат — препарат нового поколения в лечении ГМП. Толтеродин демонстрирует практически одинаковую селективность к разным подтипам мускариновых рецепторов, но в то же время обладает органной специфичностью действия в отношении мочевого пузыря. Именно эта особенность выгодно отличает толтеродин от других препаратов антихолинергического действия и обеспечивает его высокую эффективность с минимальным количеством побочных эффектов при приеме по 2 мг 2 раза в день. Хорошая переносимость препарата в большинстве случаев не требует титрования дозы. Доказана практически одинаковая эффективность толтеродина и оксибутинина в отношении улучшения симптомов ГМП. В то же время переносимость толтеродина оказалась лучше. Например, 9- и 12-месячные курсы лечения толтеродином закончили 91 и 85% больных соответственно и только 18% больных продолжали принимать быстроосвобождающуюся форму оксибутинина в течение 6 мес. Представленные данные свидетельствуют не только о хорошей переносимости толтеродина, но и об отсутствии привыкания к нему с сохранением терапевтической эффективности при длительном применении. Частота побочных эффектов при применении толтеродина практически не отличается от группы плацебо, за исключением сухости во рту, которая отмечается у 39% больных, принимавших толтеродин, и у 16% группы плацебо [14]. Медленно освобождающаяся форма толтеродина 4 мг отличается более значимым снижением эпизодов ургентного недержания мочи и лучшей переносимостью по сравнению с быстро освобождающейся формой. Больные, получавшие медленно освобождающуюся форму толтеродина, отмечали на 23% меньше случаев сухости во рту [17]. К другим медикаментозным препаратам для лечения ГМП относят миотропные спазмолитические релаксанты (флавоксат), антагонисты ионов кальция (нифедепин, верапамил), трициклические антидепресанты (имипрамин), а также агонисты? -аминомасляной кислоты (диазепам). Результаты лечения препаратами этих групп во многом уступают блокаторам мускариновых рецепторов, и поэтому обычно их используют в сочетании с последними. Поведенческие методики включают анализ и изменение взаимоотношений между симптомами больных и их отношением к своему режиму мочеиспускания [1]. Это может быть достигнуто путем изменения поведения и/или окружающей среды больного. Поведенческая терапия заключается в составлении дневника мочеиспусканий с последующей оценкой времени суток, когда наиболее часто отмечаются эпизоды ургентного недержания мочи. Основываясь на полученных данных, больному предлагают изменить время потребления жидкости и пытаться задерживать мочеиспускание. Обратная биологическая связь — это методика, при которой больному и/или врачу становится доступной при помощи визуальных, звуковых или тактильных сигналов информация о нормальных, ранее не осознанных физиологических процессах [1]. Биологическая обратная связь заключается в подавлении непроизвольных сокращений детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. При этом для адекватного контроля сокращений мышц тазового дна используют электромиографию.

В последние годы в лечении больных ГМП используют нейромодуляцию, под которой понимают процесс формирования утраченного механизма действия (мочеиспускания) при помощи прямой или опосредованной стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Иными словами, нервная стимуляция представляет собой прямое или опосредованное (через мышечные волокна, кожу) раздражение слабым электрическим током нервных волокон, тогда как нейромодуляция является следствием нервной электростимуляции. Стимуляция слабым электрическим током афферентных волокон соматического отдела периферической нервной системы, идущих в составе различных нервных стволов, но формирующихся преимущественно из третьего сакрального нерва, сопровождается торможением парасимпатической активности тазового нерва и увеличением симпатической активности подчревного нерва. Это приводит к ингибированию повышенной сократительной активности детрузора. С момента применения первых устройств для электростимуляции до настоящего времени предложено много разновидностей электростимуляции при ГМП. Среди них наиболее эффективными являются афферентная электростимуляция тибиального нерва и сакральная нервная электростимуляция.

Другим методом лечения ГМП является его денервация. Для этого используют методики, основной задачей которых является снижение детрузорной гиперактивности: гидробужирование мочевого пузыря, трансвезикальное введение фенола, капсаицина, резинифератоксина, инъекции ботулинового токсина в стенку детрузора.

Хирургические методы являются последним этапом лечения больных ГМП и применяются при отсутствии эффективности других методов лечения. Необходимо отметить, что до настоящего времени нет определенности относительно целесообразности оперативного лечения ГМП. Гидробужирование мочевого пузыря и инъекции ботулинового токсина в детрузор нередко не обеспечивают длительной ремиссии симптомов ГМП, что предполагает проведение повторных процедур. Учитывая, что зачастую больной и врач не удовлетворены результатами аугментации любого типа, в каждом конкретном случае перед выполнением этих операций необходимо тщательно оценивать выраженность симптомов ГМП и результаты консервативных методов лечения, а также представлять больному полную и подробную информацию о возможных результатах оперативного вмешательства. Таким образом, проблема диагностики и успешного лечения больных нейрогенным ГМП требует комплексного подхода с участием врачей различных специальностей, в первую очередь урологов, неврологов и нейрохирургов. Отсутствие высокоэффективных и универсальных методов лечения диктует необходимость дальнейших исследований в области патогенеза ГМП и разработки новых методов лечения таких больных.