Особенности целенаправленного расспроса

1. Паспортная часть.

Содержит следующие сведения о больном:

фамилия имя отчество, возраст, место жительства, местоработы, должность.

Дата поступления, дата курации, дата выписки.

Диагнозы направившего учреждения, при поступлении, клинический, окончательный: основной, сопутствующий, осложнения.

Даты постановки диагноза.

Сведения о близких родственниках: Ф.И.О., домашний адрес и телефон.

Данные страхового полиса больного.

Данные о контактных лицах: Ф.И.О., адрес, место работы, для детейпосещение организованных коллективов.

2. Жалобы больного.

Первое — укажите дату, час, минуты, когда Вы приступили к опросу и осмотру больного.

Опрос жалоб необходимо начать с внимательного доброжелательного выслушивания, вольного изложения их больным. Сбор жалоб больного производится подробно. При выявлении жалоб важны не только их констатация, но и конкретизация и детализация. Например: характер, интенсивность и локализация болей, их продолжительность. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщениями больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс. Врач активно «с макушки до пят» (М.Я.Мудров) посистемно опрашивает больного, выявляя жалобы, упущенные больным,.

Не только наблюдаемые на день осмотра, а периодически в его жизни.

Научным методом дедукции от общего к частному, от частного к общему суждению.

Изучаем каждую жалобу, высказанную больным ил выявленную активно врачом. При.

Этом уже на этапе опроса жалоб проводится дифференциальная диагностика. Вопросы больному задаются конкретно, исходя из теоретических знаний механизма развития.

Данного субъективного симптома притом или ином заболевании.

Жалобы отражаются в истории болезни после их анализа, но не как излагал их вольно больной, а профессиональным языком, т. е. то, что логическим клиническим мышлением выявил врач и уточнил при активном опросе. При этом записываются в начале ведущие жалобы, посиндромно относящиеся к основному заболеванию, аз, а тем остальные, не укладывающиеся в его клинику.

3. Анамнез заболевания.

История развития настоящего заболевания, т. е. хронологическая последовательность появления и группирования симптомов. Следует иметь в виду, что развитие.

Острого заболевания происходит быстро, поэтому детали анамнеза необходимо выяснять с учетом дней болезни, а часто даже часов сначала заболевания. При этом выясняется дата.

Заболевания и начало (постепенно, остро, внезапно), при каких обстоятельствах (на фоне.

Полного здоровья или болезненного процесса, какого). Уточняются начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода. Отслеживается развитие каждого симптома в хронологическом порядке, от его возникновения до дня осмотра больного. Указывают динамику развития симптомов, частоту осложнений, рецидивов (если они имели место). Прием лекарственных препаратов (дозы и кратность приема) и других методов лечения, их влияние на дальнейшие течение болезни. Были ли периоды улучшения, ухудшения. Уточняется время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, проводимые методы исследования, их результаты, характер до госпитальной терапии, её влияние на динамику болезни. Указывается: откуда доставлен больной, каким видом транспорта, уточняется характер возможных реанимационных мероприятий во время транспортировки. При переводе из другого ЛПУ следует уточнить сведения о консультанте — инфекционисте, хирурге, гинекологе давшего санкцию на перевод. Особое внимание уделяется переводному эпикризу.

4. Анамнез жизни.

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, Каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. У мужчин необходимо выяснить, служил ли в армии, в каких войсках, участвовал ли в боевых действиях, нахождение в местах лишения свободы; есть ли интимные проблемы.

Семейно-половой анамнез: для женщин — время появления менструации, их периодичность, продолжительность менструаций, количество выделении. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения (менопауза), наличие гинекологических заболеваний. Климакс и его течение. Время окончания менструаций.

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая Трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режимит.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пылей, ионизирующей радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность т.д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя и его суррогатов, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Выясняются иммунологические данные: сделанные прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); в ведение сывороток; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху.

Уточняется парентеральный анамнез: наличие гемотрансфузии, переливание плазмы, элементов крови; парентеральные и оперативные вмешательства за последние 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Наследственность: родители, братья, сестры, дети. Состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте). Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечнососудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса, нарушений психики и фактов попыток к суициду.

Эпидемиологический анамнез. Эпиданамнез имеет наводящее значение при подозрении на инфекционное заболевание. Эпиданамнез преследует цель — выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус. При сборе эпиданамнеза выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе; контакт с лихорадящими больными). Следует уточнить, не было ли случаев инфекционных заболеваний в доме, во дворе, ближайшем окружении. Пребывание в дороге, в разъездах, контакт с приезжими лицами, проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время. Контакт с больными животными, уход за животными, участие в охоте, пребывание за границей; характер трудовой деятельности. При наличии контакта, выяснить: кто болел, когда, какой был контакт (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни).

Половой анамнез: наличие случайных половых связей, смена партнеров, Защищенность секса, выявление вирусного гепатита и хронического вирусного гепатита у половых партнеров.

Применялись ли традиционные методы лечения (средства тибетской медицины, иглоукалывание, траволечение, лечение шаманов и др.) и их эффективность.