Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение

Алтайский государственный медицинский университет Кафедра педиатрии № 1 с курсом детских инфекционных болезней Заведующий кафедрой:

Профессор: Оберт А.С.

Преподаватель: доцент Зиновьева Л.И.

История болезни

Ребенок: ххххххххххххххххххххххххх.

Возраст: хххххххххххххххххххххххххх.

Клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение Срок курации: 14.05.08−16.05.08.

Куратор: Ширижик Е.Н.

Барнаул-2008г.

Паспортная часть

1. Ф.И.О: ххххххххххххх

2. Возраст: ххххххххххххх

3. Домашний адрес: ххххххххххххххххх

4. Детский сад хххххххххххххххххххххх

5. Дата заболевания: хххххххххххххххх

6. Дата поступления в стационар: хххххххххххх

7. Дата начала курации: ххххххххххххххххххх.

Жалобы на день курации:

Сыпь на коже, повышение температуры тела до 39⁰С, подкашливание, насморк, боли в животе, слабость, недомогание.

Анамнез заболевания:

Заболел остро в ночь с 8 на 9 мая, рвота до 10 раз, боли в животе, температура тела 38,7⁰С. Давали парацетамол. 9 мая обратились к детскому врачу. Диагноз: гастроэнтероколит. Вызвали скорую помощь. Диагноз: Аппендицит. Доставили в ДХО 7 детской больницы. Температура тела 39⁰С, рвоты не было, боли в животе. С 9 на 10 мая находился в ДХО 7 детской больницы. 10 мая появилась сыпь. Диагноз: Аппендицит снят. Переведены в инфекционное отделение с диагнозом: псевдотуберкулез.

Анамнез жизни:

Ребенок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в срок, самостоятельные. Родился с массой 4600 г. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 4400 г. Вскармливание естественное до года. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует. Привит по календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Травмы, операции нет.

Эпидемиологический анамнез:

Живут в частном доме, вода в доме, туалет на улице. Семья из 4 человек (двое детей). Ребенок посещает детский сад № 136, группа младший. Сестра Аня 12 лет учится в школе № 98, класс 5 — здорова. Папа работает директором ЧП «Ермолов» — продукты питания — здоров. Мама — продавец магазина продуктов — здорова.

Вода не кипяченная, молоко не кипятят. Накануне заболевания ел: печенье без упаковок, семечки из магазина, орехи, колбаса вареная, яблоки. За пределы города не выезжали.

Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели: 8.05.2008 г. Был в контакте с девочкой соседкой, больная ветряной оспой.

С 9−10 мая находился в ДХО, 2 палата в 7 детской больнице.

Объективный статус:

Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное, стигм и приобретенных дефектов не обнаружено.

Нервная система: Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные (верхние, средние и нижние) и сухожильные (ахиллов, коленный, лучезапястный) сохранены.

Патологические рефлексы на верхних конечностях: верхний Россолимо, Бехтерева-Менделя, рефлекс Бабинского, Шофара, Оппенгейма (на нижних конечностях) отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма отрицательны. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отсутствуют. Ригидность затылочных мышц отсутствуют, подбородок полностью касается к груди.

Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет.

Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены. Местный дермографизм — белый появляется через 5 секунд, а красный через 1,5 мин. Держится 1,55 мин.

Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная адекватная, не изменены.

При проведении пробы Ромберга устойчив. Пальсеносовую, коленно-пяточную пробы выполняет. Нарушений в системе координаций не выявлено. Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Речь на отдельные и близлежащие события сохранена. Речь осознанная, членораздельна. Эмоциональный фон без изменений.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система: Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная. Температура тела 37,4⁰С.

Эндотелиальные пробы: симптомы жгута и щипка отрицательные. На коже мелкопапулезные высыпания, со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах. Чувствительность (болевая, температурная, мышечно-суставная) сохранены. Дермографизм белый, появляющая через 5 секунд и исчезает через 1,5 мин. Трофических изменений ногтей и волосяного покрова нет. Видимые слизистые полости рта, глаз розового цвета, умеренной влажности. Конъюнктивы глаз гиперемированы. На углах рта заеды.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки и уплотнения не выявлены. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: Мускулатура развита нормально, нормотония.

Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка правильная (прямая). Форма головы округлая. Деформаций и размягчений затылочной части нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Гаррисонова борозда, рахитические реберные четки отсутствуют. На верхних и нижних конечностях видимых искривлений, укорочений, утолщений в области эпифизов не наблюдаются.

Суставы безболезненны, объем пассивных и активных движений не ограничен, высыпаний в области суставов нет; цвет кожных покровов не изменен над суставами, температура в области суставов не наблюдается.

Органы дыхания: Слизистая рта розовая, влажная. Слизистые миндалин, небных дужек, задней стенки глотки ярко гиперемированы. Небные миндалины увеличены II степени, в лакунах гнойные наложения. Носовое дыхание затруднено, выделение из носа слизистые. Частота дыхания 22 в мин., правильного ритма. Характер кашля сухой.

Грудная клетка нормостеническая, симметрична с обеих сторон, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Деформаций грудной клетки нет.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: нижние границы легких.

При аускультации на симметричных участках легочных полей выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре кожные покровы бледно-розового цвета, деформации грудной клетки в области сердца (сердечный горб) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V м/р кнаружи от левой среднеключичной линии 1 см. Срдечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпация: при пальпации верхушечный толчок умеренной силы, локализованный в V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, высокий, положительный. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс 118 уд. в мин, ритмичный, правильный, твердый, полный, высокий, равномерный, синхронный на обеих руках.

Границы сердечной тупости:

Поперечник области притупления- 8 см.

Ширина сосудистого пучка- 4 см.

Длинник- 12 см, поперечник- 10 см.

Конфигурация сердца не изменена.

При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. Соотношение тонов правильное. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Слизистая полости рта розовая, влажная. Язык малиновый, без налета, влажный, сосочки выражены. Запах изо рта отсутствует. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу кишечника. При пальпации печени, нижний ее край на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Патологические симптомы: поражение желчного пузырясимптомы Керра, Ортнера, Мюсси отрицательны; поражение поджелудочной железызона Шоффара, точка Мейо-Робсона безболезненны.

При перкуссии: границы печени по М. Г. Курлову:

Размеры селезенки: длинник-6,5 см, поперечник-5 см.

При аускультации: нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка, выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Шумы трения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в день. Акт дефекации безболезненный.

Мочевыделительная система: Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимых отеков нет. При осмотре наружных половых органов отклонений не обнаружено, сформированы по мужскому типу.

При пальпации почки не пальпируются, безболезненные, болезненность в области мочевого пузыря нет.

При перкуссии дно мочевого пузыря не перкутируется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание безболезненное 7−8 раз в сутки, цвет мочи светло-желтый.

Эндокринная система: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличение не выявлено, безболезненная, подвижная при глотании. Экзофтальм, тремор век отсутствует. Сухости и блеска глаз нет. Симптомы Медиуса и Греффе отрицательны.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро. Имеется интоксикационный синдром: повышение температуры до 39⁰С, слабость, недомогание, снижение аппетита, рвота. А также жалобы на боли в животе, и при пальпации выявлен болезненность по ходу кишечника. Из эпидемиологического анамнеза известно, что накануне заболеванием ел термически не обработанные продукты: печенье без упаковок, семечки из магазина, орехи, колбаса вареная, яблоки. Воду и молоко не кипятят. Имеются катаральные явления: насморк, подкашливание, яркая гиперемия слизистых миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, конъюнктивит, склерит.

При объективном исследовании: заеды на углах рта, на кожных покровах имеются мелкопапулезные высыпания, со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопахсимптомы «капюшона», «очков», «перчаток» и «носков». При пальпации и при перкуссии печени: увеличение размеров печени на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.

Предварительный диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести.

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Копрограмма.

4. Бак. посев (кала, мочи, крови, мокроты).

5. Биохимический анализ крови.

6. Мазок с миндалин.

7. Мазок BL

8. Серологическая диагностика (реакция агглютинации и непрямой агглютинации, иммуноферментный анализ, в качестве экспресс-диагностики метод иммунофлюоресценции).

План лечения:

1. Диета стол № 5.

2. Этиотропное лечение:

— левомицетин по 3,6 г 3 раза в день в течение 7 дней.

3. Дезинтоксикационная терапия:

— глюкоза 10%-320,0

— MgSO₄ 25%-3,6 мл

— лазикс 2%-0,5 мл

4. Десенсибилизирующие средства:

— супрастин ½ таблетки 3 р в день.

5. Иммуностимуляторы:

— нуклеинат натрия

— аскорбиновая кислота 1,8 г х 3 р в день.

Результаты лабораторного обследования:

1. Общий анализ крови 12.05.08г:

Гемоглобин- 119 г/л Лейкоциты- 15,0

Палочкоядерные- 6

Сегментоядерные- 61

Лимфоциты- 17

Моноциты- 8

СОЭ- 35 мм/ч.

Заключение

: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ.

2. Общий анализ мочи 12.05.08г:

Цветс/ж Прозрачная Уд. вес- 1016

Белокотр Сахаротр Лейкоциты- 3 ед Эпит. клед.

Заключение

: без изменений.

3. Анализ мочи по Нечипоренко 14.05.08г:

Лейкоциты в 1 мл 3000

Эритроциты- 250

Заключение

: без изменений.

4. Биохимический анализ крови 12.05.08г:

Глюкоза крови 3,8

АЛТ- 22 у/л АСТ- 31 у/л Амилаза крови- 8,8 мг Заключение: без изменений.

5. 11.05.08 г. мазок с миндалин, цель исследования: псевдотуберкулез.

Результат: «+»

6. 11.05.08 г. мазок BL

Результат: Коринебактерии дифтерии не выделены.

Клинический диагноз:

На основании проведенных лабораторных методов подтверждается и дополняется предварительный диагноз: в общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, что указывает на воспалительный процесс в организме. Мазок на псевдотуберкулез «+».

Таким образом можно поставить окончательный клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средне-тяжелой степени тяжести, гладкое течение.

Дневник:

14.05.08г:

Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, имеются мелкопапулезные высыпания со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах. При осмотре ротовой полости: яркая гиперемия слизистой миндалин, небных дужек, задней стенки глотки. Язык влажный, сосочковый. Заеды. Небные миндалины увеличены II степени, в лакунах гнойные наложения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 105 в мин. Живот мягкий безболезненный. При пальпации и перкуссии печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Мочеиспускание в норме, безболезненный. Стул в норме.

15.05.08г:

Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, сыпь сохраняется. При осмотре ротовой полости: гиперемия слизистой миндалин, небных дужек, задней стенки глотки. Язык влажный сосочковый. Заеды. Небные миндалины увеличены I степени, в лакунах гнойные наложения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 103 в мин. Живот мягкий безболезненный. При пальпации и перкуссии печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см. Мочеиспускание в норме, безболезненный. Стул в норме.

16.05.08г:

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпания менее выражены, отмечается шелушение кожных покровов. При осмотре полости рта: слизистая зева розового цвета. Язык влажный, сосочковый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Мочеиспускание регулярное, в норме. Стул в норме.

Дифференциальный диагноз:

Выписной эпикриз:

Ребенок хххххххххххххххххх, пребывал в стационаре с 10.05.08 — 18.05.08 г. с диагнозом: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средне-тяжелой степени тяжести, гладкое течение. За время пребывания в стационаре: температура нормализовалась на третий день, боли в животе на второй день, высыпания уменьшились при выписке. Проведено лечение:

1. Этиотропное лечение:

— левомицетин по 3,6 г 3 раза в день в течение 7 дней.

2. Дезинтоксикационная терапия:

— глюкоза 10%-320,0

— MgSO₄ 25%- 3,6 мл

— лазикс 2%-0,5 мл

3. Десенсибилизирующие средства:

— супрастин ½ табл 3 р в день.

4. Иммуностимуляторы:

— нуклеинат натрия

— аскорбиновая кислота 1,8 г х 3 р в день.

Выписан в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным и с клиническим выздоровлением.